国内专家对调脂药物使用观点
1. 国内专家对调脂药物选择的观点
1.1 他汀类药物是干预血脂异常的主要药物[1]
（1）他汀类药物具有最充分的临床研究证据，是被临床研究证实可以显著改善患者预后的调脂药物[1]； （2）随机临床研究虽证实贝特类与烟酸类药物可降低TG 并升高HDL-C ，却未能显著减少受试者主要心血管终点事件与全因死亡率。因此，不推荐首选这两类药物用于血脂异常药物干预，除非患者TG 严重升高或患者不能耐受他汀类药物治疗[1]；
（3）2014年中国成人血脂异常治疗专家建议[2]：应当积极而谨慎的应用他汀药物进行降脂治疗，即每位需要他汀治疗的患者均应使用，但不宜为追求大幅降脂而盲目使用大剂量他汀；
（4）因无临床终点获益根据，目前不建议应用非他汀类药物升高高密度脂蛋白胆固醇[2]。 1.2不能耐受常规剂量他汀类药物可采用替代措施 [1]
对于不能耐受常规剂量他汀类药物可采用替代措施，如： ① 换另一种药代动力学特征不同的他汀类药物； ② 减少他汀类药物剂量或改为隔日一次用药； ③ 换用其他种类药物（如依折麦布）替代； ④ 单独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂； ⑤ 进一步强化生活方式治疗；
⑥ 若患者需要使用但不能耐受大剂量他汀类药物治疗，可用中小剂量他汀类药物联合依折麦布。 1.3瑞舒伐他汀是用于隔日治疗的最佳药物 [3]
有研究报道辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的隔日治疗方案与每日治疗能同样降低血脂异常患者的 LDL-C 水平，瑞舒伐他汀以剂量依赖方式使 LDL-C 降低 46％～ 55％，安全性并不低于其他的他汀类药物，其终末半衰期约为 18 至 20 小时，比其他他汀类药物代谢时间更长，因此瑞舒伐他汀是用于隔日治疗的最佳药物 [3]。
10mg 瑞舒伐他汀治疗6周后血脂的变化
隔日服药组（n=19）
变量
TC(mg/dl) LDL-C(mg/dl) HDL-C(mg/dl) TG(mg/dl)
基线 247±15.3 158±9.7 42±2.8 137±25.5
6周
166±13.6 101±8.5 44±3.1 125±22.7
P 值
每日服药组（n=18） 基线 251±16.0 160±10.1 40±2.5 141±28.4
6周
161±12.7 100±9.1 43±3.2 127±24.0
P 值
注：TC= 总胆固醇，LDL-C= 低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C= 高密度脂蛋白胆固醇 ; TG= 甘油三酯
2. 国内专家对调脂药物剂量、疗效及安全性的观点
2.1 他汀类调脂药物剂量、疗效及安全性观点
2.1.1 据患者具体情况确定个体化的他汀类药物用药剂量[1]
与欧美人群相比，我国人群平均胆固醇水平较低。经过中等强度（LDL-C 平均降低 30%~50%）甚至低强度（可使 LDL-C 平均降低
流行病学研究与现有临床试验显示，由于遗传学背景的差异，我国人群对于大剂量、高强度他汀类药物治疗的耐受性和安全性较差，发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者，并且中等强度他汀类药物治疗可使大多数患者LDL-C 达标，因此不推荐我国患者常规选择大剂量高强度他汀类药物治疗。PROVE IT 研究与 HPS2-THRIVE 研究均证实我国多数患者不适用于大剂量强化他汀治疗。 2.1.3 有他汀类药物治疗适应证的人群，长期治疗大于获益[1]
对于具备他汀类药物治疗适应证的患者应及时启动治疗，并根据具体情况确定适宜的治疗强度。只要合理用药，他汀类药物具有良好的安全性和耐受性，其肌肉与肝脏不良反应以及对血糖的不良影响发生率很低，长期治疗的获益远大于不良反应风险。 2.2 非他汀类降脂药物剂量、疗效与安全性观点 2.2.1 多廿烷醇剂量、疗效与安全性
研究显示, 多廿烷醇给药剂量为 5 ～ 20 m g /d 时, 能显著降低 T C和L D L -C 水平, 疗效呈非线性依赖性, 剂量小于 5 mg /d 不能显著降低 L D L -C , 剂量超过 20 m g /d 不能起更大的作用。给予剂量 10 m g /d , L D L -C水平可降低 20% ～ 25%; 给予剂量 20 m g /d , 大约降低 L D L -C30%[4]。
我国由柯元南等牵头的多廿烷醇多中心临床研究显示, 中国人群应用多廿烷醇与普伐他汀降低 L D L和T C作用相似, 同样证实安全性和耐受性良好[5]。 3．联合用药
3.1 他汀类药物联合应用
3.1.1 苯磺酸氨氯地平/阿托伐他汀钙复合制剂[6]
霍勇、齐丽彤等研究苯磺酸氨氯地平/阿托伐他汀钙复合制剂治疗高血压病合并高脂血症的有效性的安全性，结果显示：
试验组（n=117）
变量 TC(mg/dl) LDL-C(mg/dl) HDL-C(mg/dl) TG(mg/dl)
基线 5.64± 0.62 3.71±0.33 1.19±0.28 1.75±0.74
8周
-（1.20±0.97） -（1.04±0.75） -（0.07±0.25） -（0.28±0.68）
下降% 20.72 27.77 7.16 10.84
对照组（n=111） 基线 5.67±0.50 3.68±0.35 1.26±0.33 1.79±0.80
8周
-（0.21±0.84） -（0.21±0.76） -（0.09±0.35） -（0.05±0.83）
下降% 3.70 5.26 11.09 1.90
P 值 基线 0.6850 0.4453 0.0850 0.6792
8周 0.05
注：1. 试验组和对照组用药分别为：苯磺酸氨氯地平+阿托伐他汀钙片和苯磺酸氨氯地平片；
2. 试验组和对照组患者年龄、身高无显著差异(P > 0.05) 3. 性别和体重指数(BMI)的差异有统计学意义(P
4. 两组患者高血压合并高脂血症病程(年) 、降压药、降脂药治疗史、既往病史/伴随疾病等临床情况，无显著差异(P>0.05)
3.1.2辛伐他汀和非诺贝特联合应用[7]
共入选 221例混合性高脂血症患者, 随机分入辛伐他汀组( 10 m g /d , n=72) 、非诺贝特组( 200
mg /d , n=68) 和联合治疗组( 辛伐他汀 10 m g /d+ 非诺贝特 200mg /d , n=81) ,疗程均为 6个月。观察 治疗前后主要血脂参数的变化率、达标率、总有效率以及不良反应。 (1) 联合治疗组血脂参数变化率最显著, 血清总胆固醇( T C ) 、低密度脂蛋白胆固醇 ( L D L -C ) 和甘油三酯
( T G) 分别下降 30%、37%和 56%, 而血清高密度脂蛋白胆固醇( H D L -C ) 升高 24%, 其降低 T G和升高 HD L -C的能力不仅明显优于辛伐他汀组 , 而且也明显优于非诺贝特组( P 值均小于 0. 01) 。
(2) 按我国“血脂异常防治建议”的目标, 联合治疗组 T C 、L D L -C和 T G的达标率分别为 51%、 55%和
61%, 三项全部达标者占45%, 明显高于单药治疗组( P 值均小于 0. 01) , 其治疗总有效率也明显优于单
药治疗。
(3) 联合治疗组不良反应的发生率和单药治疗组相比差异无统计学意义( P值均大于 0. 05) 。 结论：
本研究结果提示, 非诺贝特( 200mg /d ) 与小剂量辛伐他汀( 10mg /d ) 联合治疗可以更全面地改善混合性高脂血症患者的血脂异常, 较单药治疗更有效, 具有良好的安全性和耐受性。 3.1.3 依折麦布-辛伐他汀联合治疗[8] 1.2004 年，Goldberg 等开展了一项多中心随机双盲试验评估依折麦布-辛伐他汀联合治疗原发性高血脂患者的疗效和安全性，患者LDL-C 降幅最高可达60%。
2. 在IN-CROSS 研究中，以LDL-C 低于2.59mmol/L 为治疗目标，依折麦布加辛伐他汀治疗组达标率比瑞舒伐他汀（10 mg）更高（72%︰56%）。
3.PRACTICE 研究显示：依折麦布/辛伐他汀联合治疗可以使LDL-C 降低 26.2%，而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀仅为-11.1%和-3.0%。
4. 从临床实践可以观察到，他汀10mg 的基础上加用依折麦布10mg 就能达到他汀类药物从10mg 起3次剂量倍增后的降LDL-C 疗效。
5. 同时，在他汀基础上加用依折麦布不增加他汀相关的不良事件统计数据，显示依折麦布/他汀联合治疗具有良好的安全性。 参考文献：
1. 中国国家胆固醇教育计划专家组. 《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》十大要点[J].中国循环杂志,2014,29(6):410
2. 中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议专家组, 中华心血管病杂志编辑委员会血脂与动脉粥样硬化询证工作组, 中华医学会心血管病分会流行病学组.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议[J].中华心血管病杂志,2014,42:633-636.
3. 孙静, 徐瑞霞, 刘俊, 贾燕䚯, 郭远林, 吴娜琼, 李建军. 瑞舒伐他汀隔日与每日治疗对血脂异常患者血脂及炎症标志物的影响[J].中国分子心脏病学杂志,2013,6:539-542.
4. 胡大一, 丁荣晶. 新型调脂药——多廿烷醇临床应用评价[J].中国实用内科杂志,2009,29(1):17-19.
5. 王云, 柯元南, 王嘉莉, 等. 多廿烷醇与普伐他汀治疗高脂血症的疗效和安全性[J].中国新药与临床杂志, 2008, 27(2) :124-128.
6. 霍勇, 赵峰, 齐丽彤等. 苯磺酸氨氯地平/阿托伐他汀钙复合制剂治疗高血压病合并高脂血症的有效性和安全性[J].中国新药杂志,2013,22(18):2159-2163.
7. 陈红, 任景怡, 罗宇. 联合应用辛伐他汀和非诺贝特治疗混合性高脂血症的疗效及安全性观察[J].中华心血管病杂志,2005,33(2):122-126.
8. 李建军. 低密度脂蛋白胆固醇靶目标探索之我见[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2013,5(12):44-48.
国外专家对调脂药物使用观点
国内专家对调脂药物使用观点
1. 国内专家对调脂药物选择的观点
1.1 他汀类药物是干预血脂异常的主要药物[1]
（1）他汀类药物具有最充分的临床研究证据，是被临床研究证实可以显著改善患者预后的调脂药物[1]； （2）随机临床研究虽证实贝特类与烟酸类药物可降低TG 并升高HDL-C ，却未能显著减少受试者主要心血管终点事件与全因死亡率。因此，不推荐首选这两类药物用于血脂异常药物干预，除非患者TG 严重升高或患者不能耐受他汀类药物治疗[1]；
（3）2014年中国成人血脂异常治疗专家建议[2]：应当积极而谨慎的应用他汀药物进行降脂治疗，即每位需要他汀治疗的患者均应使用，但不宜为追求大幅降脂而盲目使用大剂量他汀；
（4）因无临床终点获益根据，目前不建议应用非他汀类药物升高高密度脂蛋白胆固醇[2]。 1.2不能耐受常规剂量他汀类药物可采用替代措施 [1]
对于不能耐受常规剂量他汀类药物可采用替代措施，如： ① 换另一种药代动力学特征不同的他汀类药物； ② 减少他汀类药物剂量或改为隔日一次用药； ③ 换用其他种类药物（如依折麦布）替代； ④ 单独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂； ⑤ 进一步强化生活方式治疗；
⑥ 若患者需要使用但不能耐受大剂量他汀类药物治疗，可用中小剂量他汀类药物联合依折麦布。 1.3瑞舒伐他汀是用于隔日治疗的最佳药物 [3]
有研究报道辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的隔日治疗方案与每日治疗能同样降低血脂异常患者的 LDL-C 水平，瑞舒伐他汀以剂量依赖方式使 LDL-C 降低 46％～ 55％，安全性并不低于其他的他汀类药物，其终末半衰期约为 18 至 20 小时，比其他他汀类药物代谢时间更长，因此瑞舒伐他汀是用于隔日治疗的最佳药物 [3]。
10mg 瑞舒伐他汀治疗6周后血脂的变化
隔日服药组（n=19）
变量
TC(mg/dl) LDL-C(mg/dl) HDL-C(mg/dl) TG(mg/dl)
基线 247±15.3 158±9.7 42±2.8 137±25.5
6周
166±13.6 101±8.5 44±3.1 125±22.7
P 值
每日服药组（n=18） 基线 251±16.0 160±10.1 40±2.5 141±28.4
6周
161±12.7 100±9.1 43±3.2 127±24.0
P 值
注：TC= 总胆固醇，LDL-C= 低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C= 高密度脂蛋白胆固醇 ; TG= 甘油三酯
2. 国内专家对调脂药物剂量、疗效及安全性的观点
2.1 他汀类调脂药物剂量、疗效及安全性观点
2.1.1 据患者具体情况确定个体化的他汀类药物用药剂量[1]
与欧美人群相比，我国人群平均胆固醇水平较低。经过中等强度（LDL-C 平均降低 30%~50%）甚至低强度（可使 LDL-C 平均降低
流行病学研究与现有临床试验显示，由于遗传学背景的差异，我国人群对于大剂量、高强度他汀类药物治疗的耐受性和安全性较差，发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者，并且中等强度他汀类药物治疗可使大多数患者LDL-C 达标，因此不推荐我国患者常规选择大剂量高强度他汀类药物治疗。PROVE IT 研究与 HPS2-THRIVE 研究均证实我国多数患者不适用于大剂量强化他汀治疗。 2.1.3 有他汀类药物治疗适应证的人群，长期治疗大于获益[1]
对于具备他汀类药物治疗适应证的患者应及时启动治疗，并根据具体情况确定适宜的治疗强度。只要合理用药，他汀类药物具有良好的安全性和耐受性，其肌肉与肝脏不良反应以及对血糖的不良影响发生率很低，长期治疗的获益远大于不良反应风险。 2.2 非他汀类降脂药物剂量、疗效与安全性观点 2.2.1 多廿烷醇剂量、疗效与安全性
研究显示, 多廿烷醇给药剂量为 5 ～ 20 m g /d 时, 能显著降低 T C和L D L -C 水平, 疗效呈非线性依赖性, 剂量小于 5 mg /d 不能显著降低 L D L -C , 剂量超过 20 m g /d 不能起更大的作用。给予剂量 10 m g /d , L D L -C水平可降低 20% ～ 25%; 给予剂量 20 m g /d , 大约降低 L D L -C30%[4]。
我国由柯元南等牵头的多廿烷醇多中心临床研究显示, 中国人群应用多廿烷醇与普伐他汀降低 L D L和T C作用相似, 同样证实安全性和耐受性良好[5]。 3．联合用药
3.1 他汀类药物联合应用
3.1.1 苯磺酸氨氯地平/阿托伐他汀钙复合制剂[6]
霍勇、齐丽彤等研究苯磺酸氨氯地平/阿托伐他汀钙复合制剂治疗高血压病合并高脂血症的有效性的安全性，结果显示：
试验组（n=117）
变量 TC(mg/dl) LDL-C(mg/dl) HDL-C(mg/dl) TG(mg/dl)
基线 5.64± 0.62 3.71±0.33 1.19±0.28 1.75±0.74
8周
-（1.20±0.97） -（1.04±0.75） -（0.07±0.25） -（0.28±0.68）
下降% 20.72 27.77 7.16 10.84
对照组（n=111） 基线 5.67±0.50 3.68±0.35 1.26±0.33 1.79±0.80
8周
-（0.21±0.84） -（0.21±0.76） -（0.09±0.35） -（0.05±0.83）
下降% 3.70 5.26 11.09 1.90
P 值 基线 0.6850 0.4453 0.0850 0.6792
8周 0.05
注：1. 试验组和对照组用药分别为：苯磺酸氨氯地平+阿托伐他汀钙片和苯磺酸氨氯地平片；
2. 试验组和对照组患者年龄、身高无显著差异(P > 0.05) 3. 性别和体重指数(BMI)的差异有统计学意义(P
4. 两组患者高血压合并高脂血症病程(年) 、降压药、降脂药治疗史、既往病史/伴随疾病等临床情况，无显著差异(P>0.05)
3.1.2辛伐他汀和非诺贝特联合应用[7]
共入选 221例混合性高脂血症患者, 随机分入辛伐他汀组( 10 m g /d , n=72) 、非诺贝特组( 200
mg /d , n=68) 和联合治疗组( 辛伐他汀 10 m g /d+ 非诺贝特 200mg /d , n=81) ,疗程均为 6个月。观察 治疗前后主要血脂参数的变化率、达标率、总有效率以及不良反应。 (1) 联合治疗组血脂参数变化率最显著, 血清总胆固醇( T C ) 、低密度脂蛋白胆固醇 ( L D L -C ) 和甘油三酯
( T G) 分别下降 30%、37%和 56%, 而血清高密度脂蛋白胆固醇( H D L -C ) 升高 24%, 其降低 T G和升高 HD L -C的能力不仅明显优于辛伐他汀组 , 而且也明显优于非诺贝特组( P 值均小于 0. 01) 。
(2) 按我国“血脂异常防治建议”的目标, 联合治疗组 T C 、L D L -C和 T G的达标率分别为 51%、 55%和
61%, 三项全部达标者占45%, 明显高于单药治疗组( P 值均小于 0. 01) , 其治疗总有效率也明显优于单
药治疗。
(3) 联合治疗组不良反应的发生率和单药治疗组相比差异无统计学意义( P值均大于 0. 05) 。 结论：
本研究结果提示, 非诺贝特( 200mg /d ) 与小剂量辛伐他汀( 10mg /d ) 联合治疗可以更全面地改善混合性高脂血症患者的血脂异常, 较单药治疗更有效, 具有良好的安全性和耐受性。 3.1.3 依折麦布-辛伐他汀联合治疗[8] 1.2004 年，Goldberg 等开展了一项多中心随机双盲试验评估依折麦布-辛伐他汀联合治疗原发性高血脂患者的疗效和安全性，患者LDL-C 降幅最高可达60%。
2. 在IN-CROSS 研究中，以LDL-C 低于2.59mmol/L 为治疗目标，依折麦布加辛伐他汀治疗组达标率比瑞舒伐他汀（10 mg）更高（72%︰56%）。
3.PRACTICE 研究显示：依折麦布/辛伐他汀联合治疗可以使LDL-C 降低 26.2%，而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀仅为-11.1%和-3.0%。
4. 从临床实践可以观察到，他汀10mg 的基础上加用依折麦布10mg 就能达到他汀类药物从10mg 起3次剂量倍增后的降LDL-C 疗效。
5. 同时，在他汀基础上加用依折麦布不增加他汀相关的不良事件统计数据，显示依折麦布/他汀联合治疗具有良好的安全性。 参考文献：
1. 中国国家胆固醇教育计划专家组. 《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》十大要点[J].中国循环杂志,2014,29(6):410
2. 中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议专家组, 中华心血管病杂志编辑委员会血脂与动脉粥样硬化询证工作组, 中华医学会心血管病分会流行病学组.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议[J].中华心血管病杂志,2014,42:633-636.
3. 孙静, 徐瑞霞, 刘俊, 贾燕䚯, 郭远林, 吴娜琼, 李建军. 瑞舒伐他汀隔日与每日治疗对血脂异常患者血脂及炎症标志物的影响[J].中国分子心脏病学杂志,2013,6:539-542.
4. 胡大一, 丁荣晶. 新型调脂药——多廿烷醇临床应用评价[J].中国实用内科杂志,2009,29(1):17-19.
5. 王云, 柯元南, 王嘉莉, 等. 多廿烷醇与普伐他汀治疗高脂血症的疗效和安全性[J].中国新药与临床杂志, 2008, 27(2) :124-128.
6. 霍勇, 赵峰, 齐丽彤等. 苯磺酸氨氯地平/阿托伐他汀钙复合制剂治疗高血压病合并高脂血症的有效性和安全性[J].中国新药杂志,2013,22(18):2159-2163.
7. 陈红, 任景怡, 罗宇. 联合应用辛伐他汀和非诺贝特治疗混合性高脂血症的疗效及安全性观察[J].中华心血管病杂志,2005,33(2):122-126.
8. 李建军. 低密度脂蛋白胆固醇靶目标探索之我见[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2013,5(12):44-48.
国外专家对调脂药物使用观点