护士进修杂志２０１３年７月第２８卷第１３期
初始护理评估记录单电子模板的开发与研究
朱新青
梁雁芳
梁业梅
（广西省玉林市第一人民医院护理部，广西玉林５３７０００）
摘要
目的探讨初始护理评估记录单电子模板在临床应用的可行性，为提高护理文书质量提供保证。方法
根据等级医院评审标准，按照广西壮族自治区“病历书写基本规范（试行）”的要求，在计算机上开发初始护理记录模板，套入“先联系统”护理记录续版进行初始护理记录书写。结果初始护理评估记录质量评分显著提高，记录时间显著缩短（Ｐ＜ｏ．０１）。结论初始护理记录单电子模板不仅为护士提供一个系统完整收集资料的指南，还提高了护理记录的质量及护士的工作效率。
关键词
护理记录
电子模板信息化护理管理
Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ
Ｎｕｒｓｉｎｇｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
ＫｅｙｗｏｒｄｓＮｕｒｓｉｎｇｒｅｃｏｒｄｓＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃｔｅｍｐｌａｔｅｓ
中图分类号：Ｒ４７１文献标识码：Ｃ文章编号：１００２—６９７５（２０１３）１３—１２０１—０３
初始护理评估记录是指患者人院后由责任护士书写的第一次护理评估记录，责任护士须在当班内完成。２０１１年我院护理部对普通病区及ＩＣＵ护士手工处理的初始护理评估记录单的工作量及书写质
录单电子模板开发及运行平台：在医院已经建设成功的电子病历系统（ＥＭＲ）的基础上进行开发，系统架构为Ｂ／Ｓ体系结构，采用Ｗｉｎｄｏｗｓ
２００３
ｓｅｒｖｅｒ
操作系统，ＤＢ２数据库。系统全部采用Ｊ２ＥＥ技术开发，结合成熟的ＳＳＨ框架和大量的相关开发工具实现具体应用。初始护理评估记录单电子模板（以下称为电子单）集中了患者入院时护士接诊所需评估全部内容，即在手工版初始护理记录单（以上称为手工单）原有内容基础上增加了压疮风险评估、管道脱落风险评估、跌倒／坠床风险评估、疼痛评估及护理重点等内容，为减少文字篇幅和提高书写效率，用Ｗｏｒｄ的文字窗体域的功能设计，设置填写文字或下拉条目。在护士初诊患者后，根据病人情况，选择下拉框内的项目或简单填写入文字即可。２初始护理记录单电子模块的应用
量进行督查，发现护理记录时间长，护理文件规范性
欠缺，较多涂改等，影响护理文件质量，重复抄写浪费大量时间及资源。为提高初始护理评估记录质量和效率，２０１１年１２月我院护理部组织护理专家及业务骨干进行初始护理评估记录资料收集并进行分析，以确定初始护理评估记录单内容，与ＩＴ公司合作制成特定初始护理评估记录单电子模块，并选择内科、外科各一个病区进行为期两个月临床试用，试用成功后于２０１２年４月正式套入“先联电子病历系统”在全院推广使用并逐步完善系统功能，取得了较好的效果，现介绍如下。
１
初始护理评估记录单电子模板设计
２．１系统自动生成或自动导人项目
１．１设计理念遵循卫生部等级医院评审和“广西壮族自治区护理病历书写基本规范（试行）”的要求，将人院护理初诊评估多项内容（患者基本资料、生命体征、病情、饮食、活动、管道评估、压疮评估、跌倒评估、人院告知等）汇集成一页记录单。１．２系统设计平台及主要功能
初始护理评估记
２．１．１患者基本信息传统采用的手工填写的初
始护理记录单包括：患者的姓名、科别、病区、床号、住院号、诊断等基本信息需要护士手工书写，而电子单病人这些基本信息可自动从病案首页读取并生成，患者主诉也是与医生病程记录同步，不需要护士录入。
作者简介：朱新青（１９７２一），女，广西玉林，本科，副主任
护师，护理部副主任，从事护理管理及临床护理工作
２．１．２生命体征记录
传统采用的手工单上的生
命体征记录需要护士手工记录，电子单的生命体征
万方数据
・
１２０２
・
可自动读取数据、从体温单中自动导入记录，无需护士再次录入。
２。１．３专科护理评估
手工单的患者专科护理记
录需要逐项填写，电子单则是根据专科设置，把专科评估内容设置为模板嵌入。２．２采用下拉框形式录入项目
２．２．１
入院方式及过敏史手工单原有项目：平
诊、急诊，电子单在急诊栏中增设了步行、扶行、轮椅、平车、手抱等方式，并采用设置下拉框选择方式记录。患者的过敏史由护士采用选择记录和文字记
录。
２．２．２
一般护理评估手工单上有患者意识、睡
眠、排便、语言表达、心理状况等内容。电子单则将以上内容进行细化，如意识清醒、嗜睡、昏迷等，并设置下拉框项目，护士根据患者的情况从下拉框中选择记录。
２。２．３护理风险评估
手工单未设置有风险评估
内容，患者人院后护士要另外填写“患者跌倒、坠床风险评估表”、Ｂｒａｄｅｎ压疮风险评估表、管道风险评估表三张表单。电子单将以上入院风险评估内容归纳后列入初始护理评估单，同样采用下拉框形式选择内容和分值，占用空间少（只占表格的１０行），简洁明了。
２．２．４疼痛评估
电子单增加了疼痛评分项目，采
用设置下拉框项目方式，疼痛评分为医生的治疗方案提供依据。
２．２．５入院告知及基础护理重点
电子单增加了
入院告知及基础、专科护理项目，如医务人员介绍、病房环境介绍、入院须知及安全教育、饮食指导及订餐等选项。每个护理单元建立专科护理初次评估模板，护士按专科模板填写内容，将专科评估内容导入初次护理评估单的专科护理栏目。２．３评估方法及记录
患者评估要求由具有资质
的护理人员对患者进行评估Ⅲ。通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，所有评估内容在初始护理评估记录单电子模板全部完成记录。２．４登入记录与痕迹保留
登入先联电子病历系
统需要录入“用户名”与“密码”，护士的用户名依法具备执业资格和经医院系统考核后由护理部授权；密码由各护士自已设置。责任护士录入先联电子病历系统后选择初始护理记录，记录患者的信息和护
万方数据
护士进修杂志２０１３年７月第２８卷第１３期
理评估、护理要点，完成记录后签名自动生成。同时，实习生、试用期护士书写的护理记录按要求实施冠签名。上级护士修改，系统保留所有的修改痕迹及详细信息。初始护理记录单随其他文字资料一起归档。
２．５评价方法
２．５．１护理记录质量评定标准随机抽取２０１２年１～６月的３００份入院初始护理评估记录作为评价样本，其中２０１２年１～３月采用传统手工记录的人院评估护理记录１５０份为对照组，以２０１２年４～６月的１５０份为本研究的效果观察组；根据“广西壮族
自治区护理病历书写质量检查标准”进行评分，病历终末评分≥９０分为合格。由护理文件书写质量控制组６个成员统一培训后评价。统计两组初始护理评估记录合格率和病历质量分，护理评估记录单合格率一护理评估记录单合格份数／护理评估记录单
抽查总份数×１００％。２．５．２护理记录时间测定
由２名责任护士分别
书写５０份手工版初始护理评估记录单和５０份电子版初始护理评估记录，记录每份填写时间。
２．６统计学方法采用ＳＰＳＳ１３．０软件进行数据处理，计数资料采用Ｙ２检验，计量资料采用ｔ检验，Ｐ＜０．０５为差异有显著意义。３结果（表１，２）
表１
两种初始护理评估记录单书写质量比较
表２两种初始护理评估记录单书写时间比较（王±ｓ）
４讨论
４．１初始护理评估电子模板的应用，提高了护理记录质量和效率。传统手工书写护理病历虽然有统一的书写格式和要求，但书写的随意性较大，不同的护
护士进修杂志２０１３年７月第２８卷第１３期
士所写的护理病历很难统一规范，而通过计算机的统一管理，电子护理记录格式更易实现模式化、规范化。电子记录比传统手工的记录更简单、便捷、及时、实用，并且电子单将平时手工记录的４页纸张内容合成一张纸的页面，既能全面、客观、实时记录患者信息，又便于操作。操作时利用ＥＭＲ导人数据，或用下拉框项目选择．减少了护士文字录入时间，达到了简单、快捷，并且有效地提高效率和质量。４．２局域网上共享信息，有利于护理管理上的质量实时控制。计算机对每份初始护理记录实时监控，科室质量控制小组及护理部定期或随时从网上查阅病历，了解护理记录的及时性、准确性，发现问题，即时通过系统向相关科室护士发送信息反馈，督促其
及时修改纠正，通过上下共同努力，规范了护理人员的行为雎］。资源共享，有利于医疗护理记录同步。医生初始病程记录、体温单记录可以与初始护理评估记录单的信息实施共享，达到了分散输入、信息共享的效果，减少了医护记录的误差及护理记录缺陷
的发生。
参
［１］
考
文
献
陈海燕，陈晓荣．基于ＪＣＩ标准实施住院患者初始护理评估ＥＪ３．护士进修杂志．２０１ｌ，２６（７）：２０３３．
［２］陈君英．电子护理病历质詹控制系统的设计和应用［妇．护理与
康复，２００６，５（６）：１５８—４５９．
（收稿日期：２０１２－１２—２６）
心血管内科重症患者的护理风险管理
陈花棉
（河南省郏县人民医院护理部，河南郏县４６７１００）
关键词
心血管内科
Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ
护理风险
Ｎｕｒｓｉｎｇｒｉｓｋ
护理管理
Ｎｕｒｓｉｎｇｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ
中图分类号：Ｒ４７１文献标识码：Ｃ文章编号：１００２—６９７５（２０１３）１３—１２０３—０２
护理风险是指从事患者的护理过程中，有可能发生的所有各类不安全事件的总和。护理风险受多种因素影响，存在突发性和难预测性。护理风险管理是护理管理中的一项重要内容，也是一项长期、持续的工作，更是护理服务质量的根本保证。心血管内科重症患者是护理风险管理的高危人群。我院自２０１２年１月对心血管内科重症患者实施护理风险管理，取得了良好的效果，现报告如下。
１
围实施护理风险管理，实施后全院不良事件发生明显降低，心血管内科２０１２年１～１２月ＣＣＵ共收治重症患者１５６例，发生护理不良事件４例，其中：输
液注射３例，跌倒１例。
２方法
２．１评估患者安全风险因素２．１．１患者及疾病风险
心血管重症患者多伴有
一般资料
我院心血管内科现有床位６０张，护理人员２４
多脏器的慢性病及脏器功能减退，同时由于心血管
药物易引起血压下降、休克、心律失常、心动过缓甚
至导致心脏骤停等并发症，增加了护理安全管理的风险。
２．１．２治疗用药风险
心血管疾病用药种类繁多，
人，其中ＣＣＵ床位６张，护士１０人。年龄２１～４５岁。工作年限２～２５年。２０１１年１～１２月ＣＣＵ共收治重症患者１３０例，发生护理不良事件１０例，其
剂量、速度要求严格，有些药物因其特殊性，实际用
中：输液注射６例，跌倒２例，设备因素１例，护士专业素质因素１例。２０１２年１月以来我院在全院范
作者简介：陈花棉（１９６２一），女，河南，本科，副主任护师，护理部主任，从事护理管理工作
药个体差异大，副作用明显，在静脉留置针、注射泵、输液泵应用过程中也存在操作的安全隐患。如静脉
滴注异丙肾上腺素输液速度控制不准确，导致心动过速，静脉留置针脱针，注射泵注射速度改变等。
万方数据
护士进修杂志２０１３年７月第２８卷第１３期
初始护理评估记录单电子模板的开发与研究
朱新青
梁雁芳
梁业梅
（广西省玉林市第一人民医院护理部，广西玉林５３７０００）
摘要
目的探讨初始护理评估记录单电子模板在临床应用的可行性，为提高护理文书质量提供保证。方法
根据等级医院评审标准，按照广西壮族自治区“病历书写基本规范（试行）”的要求，在计算机上开发初始护理记录模板，套入“先联系统”护理记录续版进行初始护理记录书写。结果初始护理评估记录质量评分显著提高，记录时间显著缩短（Ｐ＜ｏ．０１）。结论初始护理记录单电子模板不仅为护士提供一个系统完整收集资料的指南，还提高了护理记录的质量及护士的工作效率。
关键词
护理记录
电子模板信息化护理管理
Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ
Ｎｕｒｓｉｎｇｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
ＫｅｙｗｏｒｄｓＮｕｒｓｉｎｇｒｅｃｏｒｄｓＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃｔｅｍｐｌａｔｅｓ
中图分类号：Ｒ４７１文献标识码：Ｃ文章编号：１００２—６９７５（２０１３）１３—１２０１—０３
初始护理评估记录是指患者人院后由责任护士书写的第一次护理评估记录，责任护士须在当班内完成。２０１１年我院护理部对普通病区及ＩＣＵ护士手工处理的初始护理评估记录单的工作量及书写质
录单电子模板开发及运行平台：在医院已经建设成功的电子病历系统（ＥＭＲ）的基础上进行开发，系统架构为Ｂ／Ｓ体系结构，采用Ｗｉｎｄｏｗｓ
２００３
ｓｅｒｖｅｒ
操作系统，ＤＢ２数据库。系统全部采用Ｊ２ＥＥ技术开发，结合成熟的ＳＳＨ框架和大量的相关开发工具实现具体应用。初始护理评估记录单电子模板（以下称为电子单）集中了患者入院时护士接诊所需评估全部内容，即在手工版初始护理记录单（以上称为手工单）原有内容基础上增加了压疮风险评估、管道脱落风险评估、跌倒／坠床风险评估、疼痛评估及护理重点等内容，为减少文字篇幅和提高书写效率，用Ｗｏｒｄ的文字窗体域的功能设计，设置填写文字或下拉条目。在护士初诊患者后，根据病人情况，选择下拉框内的项目或简单填写入文字即可。２初始护理记录单电子模块的应用
量进行督查，发现护理记录时间长，护理文件规范性
欠缺，较多涂改等，影响护理文件质量，重复抄写浪费大量时间及资源。为提高初始护理评估记录质量和效率，２０１１年１２月我院护理部组织护理专家及业务骨干进行初始护理评估记录资料收集并进行分析，以确定初始护理评估记录单内容，与ＩＴ公司合作制成特定初始护理评估记录单电子模块，并选择内科、外科各一个病区进行为期两个月临床试用，试用成功后于２０１２年４月正式套入“先联电子病历系统”在全院推广使用并逐步完善系统功能，取得了较好的效果，现介绍如下。
１
初始护理评估记录单电子模板设计
２．１系统自动生成或自动导人项目
１．１设计理念遵循卫生部等级医院评审和“广西壮族自治区护理病历书写基本规范（试行）”的要求，将人院护理初诊评估多项内容（患者基本资料、生命体征、病情、饮食、活动、管道评估、压疮评估、跌倒评估、人院告知等）汇集成一页记录单。１．２系统设计平台及主要功能
初始护理评估记
２．１．１患者基本信息传统采用的手工填写的初
始护理记录单包括：患者的姓名、科别、病区、床号、住院号、诊断等基本信息需要护士手工书写，而电子单病人这些基本信息可自动从病案首页读取并生成，患者主诉也是与医生病程记录同步，不需要护士录入。
作者简介：朱新青（１９７２一），女，广西玉林，本科，副主任
护师，护理部副主任，从事护理管理及临床护理工作
２．１．２生命体征记录
传统采用的手工单上的生
命体征记录需要护士手工记录，电子单的生命体征
万方数据
・
１２０２
・
可自动读取数据、从体温单中自动导入记录，无需护士再次录入。
２。１．３专科护理评估
手工单的患者专科护理记
录需要逐项填写，电子单则是根据专科设置，把专科评估内容设置为模板嵌入。２．２采用下拉框形式录入项目
２．２．１
入院方式及过敏史手工单原有项目：平
诊、急诊，电子单在急诊栏中增设了步行、扶行、轮椅、平车、手抱等方式，并采用设置下拉框选择方式记录。患者的过敏史由护士采用选择记录和文字记
录。
２．２．２
一般护理评估手工单上有患者意识、睡
眠、排便、语言表达、心理状况等内容。电子单则将以上内容进行细化，如意识清醒、嗜睡、昏迷等，并设置下拉框项目，护士根据患者的情况从下拉框中选择记录。
２。２．３护理风险评估
手工单未设置有风险评估
内容，患者人院后护士要另外填写“患者跌倒、坠床风险评估表”、Ｂｒａｄｅｎ压疮风险评估表、管道风险评估表三张表单。电子单将以上入院风险评估内容归纳后列入初始护理评估单，同样采用下拉框形式选择内容和分值，占用空间少（只占表格的１０行），简洁明了。
２．２．４疼痛评估
电子单增加了疼痛评分项目，采
用设置下拉框项目方式，疼痛评分为医生的治疗方案提供依据。
２．２．５入院告知及基础护理重点
电子单增加了
入院告知及基础、专科护理项目，如医务人员介绍、病房环境介绍、入院须知及安全教育、饮食指导及订餐等选项。每个护理单元建立专科护理初次评估模板，护士按专科模板填写内容，将专科评估内容导入初次护理评估单的专科护理栏目。２．３评估方法及记录
患者评估要求由具有资质
的护理人员对患者进行评估Ⅲ。通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，所有评估内容在初始护理评估记录单电子模板全部完成记录。２．４登入记录与痕迹保留
登入先联电子病历系
统需要录入“用户名”与“密码”，护士的用户名依法具备执业资格和经医院系统考核后由护理部授权；密码由各护士自已设置。责任护士录入先联电子病历系统后选择初始护理记录，记录患者的信息和护
万方数据
护士进修杂志２０１３年７月第２８卷第１３期
理评估、护理要点，完成记录后签名自动生成。同时，实习生、试用期护士书写的护理记录按要求实施冠签名。上级护士修改，系统保留所有的修改痕迹及详细信息。初始护理记录单随其他文字资料一起归档。
２．５评价方法
２．５．１护理记录质量评定标准随机抽取２０１２年１～６月的３００份入院初始护理评估记录作为评价样本，其中２０１２年１～３月采用传统手工记录的人院评估护理记录１５０份为对照组，以２０１２年４～６月的１５０份为本研究的效果观察组；根据“广西壮族
自治区护理病历书写质量检查标准”进行评分，病历终末评分≥９０分为合格。由护理文件书写质量控制组６个成员统一培训后评价。统计两组初始护理评估记录合格率和病历质量分，护理评估记录单合格率一护理评估记录单合格份数／护理评估记录单
抽查总份数×１００％。２．５．２护理记录时间测定
由２名责任护士分别
书写５０份手工版初始护理评估记录单和５０份电子版初始护理评估记录，记录每份填写时间。
２．６统计学方法采用ＳＰＳＳ１３．０软件进行数据处理，计数资料采用Ｙ２检验，计量资料采用ｔ检验，Ｐ＜０．０５为差异有显著意义。３结果（表１，２）
表１
两种初始护理评估记录单书写质量比较
表２两种初始护理评估记录单书写时间比较（王±ｓ）
４讨论
４．１初始护理评估电子模板的应用，提高了护理记录质量和效率。传统手工书写护理病历虽然有统一的书写格式和要求，但书写的随意性较大，不同的护
护士进修杂志２０１３年７月第２８卷第１３期
士所写的护理病历很难统一规范，而通过计算机的统一管理，电子护理记录格式更易实现模式化、规范化。电子记录比传统手工的记录更简单、便捷、及时、实用，并且电子单将平时手工记录的４页纸张内容合成一张纸的页面，既能全面、客观、实时记录患者信息，又便于操作。操作时利用ＥＭＲ导人数据，或用下拉框项目选择．减少了护士文字录入时间，达到了简单、快捷，并且有效地提高效率和质量。４．２局域网上共享信息，有利于护理管理上的质量实时控制。计算机对每份初始护理记录实时监控，科室质量控制小组及护理部定期或随时从网上查阅病历，了解护理记录的及时性、准确性，发现问题，即时通过系统向相关科室护士发送信息反馈，督促其
及时修改纠正，通过上下共同努力，规范了护理人员的行为雎］。资源共享，有利于医疗护理记录同步。医生初始病程记录、体温单记录可以与初始护理评估记录单的信息实施共享，达到了分散输入、信息共享的效果，减少了医护记录的误差及护理记录缺陷
的发生。
参
［１］
考
文
献
陈海燕，陈晓荣．基于ＪＣＩ标准实施住院患者初始护理评估ＥＪ３．护士进修杂志．２０１ｌ，２６（７）：２０３３．
［２］陈君英．电子护理病历质詹控制系统的设计和应用［妇．护理与
康复，２００６，５（６）：１５８—４５９．
（收稿日期：２０１２－１２—２６）
心血管内科重症患者的护理风险管理
陈花棉
（河南省郏县人民医院护理部，河南郏县４６７１００）
关键词
心血管内科
Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ
护理风险
Ｎｕｒｓｉｎｇｒｉｓｋ
护理管理
Ｎｕｒｓｉｎｇｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ
中图分类号：Ｒ４７１文献标识码：Ｃ文章编号：１００２—６９７５（２０１３）１３—１２０３—０２
护理风险是指从事患者的护理过程中，有可能发生的所有各类不安全事件的总和。护理风险受多种因素影响，存在突发性和难预测性。护理风险管理是护理管理中的一项重要内容，也是一项长期、持续的工作，更是护理服务质量的根本保证。心血管内科重症患者是护理风险管理的高危人群。我院自２０１２年１月对心血管内科重症患者实施护理风险管理，取得了良好的效果，现报告如下。
１
围实施护理风险管理，实施后全院不良事件发生明显降低，心血管内科２０１２年１～１２月ＣＣＵ共收治重症患者１５６例，发生护理不良事件４例，其中：输
液注射３例，跌倒１例。
２方法
２．１评估患者安全风险因素２．１．１患者及疾病风险
心血管重症患者多伴有
一般资料
我院心血管内科现有床位６０张，护理人员２４
多脏器的慢性病及脏器功能减退，同时由于心血管
药物易引起血压下降、休克、心律失常、心动过缓甚
至导致心脏骤停等并发症，增加了护理安全管理的风险。
２．１．２治疗用药风险
心血管疾病用药种类繁多，
人，其中ＣＣＵ床位６张，护士１０人。年龄２１～４５岁。工作年限２～２５年。２０１１年１～１２月ＣＣＵ共收治重症患者１３０例，发生护理不良事件１０例，其
剂量、速度要求严格，有些药物因其特殊性，实际用
中：输液注射６例，跌倒２例，设备因素１例，护士专业素质因素１例。２０１２年１月以来我院在全院范
作者简介：陈花棉（１９６２一），女，河南，本科，副主任护师，护理部主任，从事护理管理工作
药个体差异大，副作用明显，在静脉留置针、注射泵、输液泵应用过程中也存在操作的安全隐患。如静脉
滴注异丙肾上腺素输液速度控制不准确，导致心动过速，静脉留置针脱针，注射泵注射速度改变等。
万方数据