• 抗生素联合用药
1联合用药
•
• 联合用药后出现的作用称为相互作用
协同作用
• 相互作用分类
拮抗作用 定义：联合用药是指两种或两种以上药物同时或先后使用。
2合理用药的基本要素
定义：1997年WTO修订的合理用药的概念是安全、有效、经济地使用药品；
•
• 四个要素：安全性、有效性、经济性和适当性 具体要求：应用医学和药学等相关学科知识，按照安全、有效、适时和经济的用药原则实施药物治疗
3不合理用药的严峻性
WTO估计，有一半的患者没有正确使用药物
•
•
• 我国180万聋哑儿童中有60%以上是由于不合理用药所致。 世界各国住院病人药物不良反应发生率为10%-20%，其中5%出现致残、致畸、致死、住院时间延长等严重后果，有3.6%-25%是吃药吃死的。 全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药
4抗菌药物的联合用药
目的：
• 扩大抗菌谱、协同抗菌、延缓耐药性产生、减少不良反应 •
• 联合用药的原则：
• 必须有符合联合用药的目的，有明确联合用药指征，一般限于两种药物联用，极必要时才三药联用
• 我国：保守估计药源致死的病人至少在20%以上，既每年8万人以上。 • 联合用药的指征：
病因未明的严重感染
单一用药不能有效控制的严重感染
单一用药不能有效控制的严重混合感染
长期用药易产生耐药性的顽固感染
减少药物的毒性反应
药物不易渗入的特殊部位感染
• 中国的门诊感冒患者约有75%应用抗生素，外科手术则高达95%。
• 世界卫生组织调查显示，中国住院患者抗生素药物使用率高达80%，其中联合使用
两种以上抗生素的占58%，远高于30%的国际水平。
抗菌药按作用机制分类
•
•
•
• Ⅳ为慢效抑菌药：磺胺类 Ⅲ为快效抑菌药：大环内酯类、四环素类 Ⅱ类为静止期杀菌药：氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类 Ⅰ类为繁殖期杀菌药：β-内酰胺类（青霉素和头孢菌素）
5联合用药的效果
•
• 第1类 + 第2类：协同
• 第1类 + 第3类：拮抗
• 第3类 + 第4类：相加
• 第2类 + 第3类：相加
• 第1类 + 第4类：无关或相加
6根据适应症选择抗感染药
•
• 溶血性链球菌引起的扁桃体炎、咽炎，中耳炎、心内膜炎、蜂窝织炎、猩红热：青
霉素、头孢唑啉、氨苄西林、大环内酯类
•
•
•
•
•
• 菌痢：诺氟沙星、环丙沙星 伤寒、副伤寒：氯霉素、氨苄西林、氟喹诺酮 铜绿假单胞菌引起感染：妥布霉素、头孢他啶、环丙沙星 幽门螺杆菌引起胃溃疡、慢性胃炎：阿莫西林、甲硝唑 支原体肺炎：多西环素、红霉素、阿奇霉素 大叶性肺炎：青霉素、阿莫西林、氨苄西林、头孢唑啉
•
•
• 脑膜炎：SD、大剂量青霉素、头孢曲松、头孢噻肟 霍乱：多西环素、环丙沙星、氧氟沙星 百日咳：红霉素、氨苄西林、氯霉素
7老年人抗菌药物使用
• （1）老年人的生理特点：
肾脏萎缩﹑肾功能减退，用量应为常用治疗量的1/2至2/3
• （2）老年人应用抗菌药物的注意点：
选用杀菌剂：青霉素、头孢等β-内酰胺类
剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋
8妊娠期抗生素使用
B类 C类 D类 X类
青霉素类 克拉霉素 链霉素 利巴韦林
头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素
大环内酯类 庆大霉素 四环素类
林可霉素类 氟喹诺酮类
万古霉素
异烟肼
利福平
• B类：有明确指征时慎用
• C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用
• D类：避免应用，在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用
• X类：禁用
9哺乳期抗生素使用
• （1）哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物
磺胺药﹑异烟肼：在乳汁中浓度与母血中相等
氯霉素﹑四环素﹑红霉素：乳汁中浓度约为母血浓度1/2
• （2）哺乳期可应用的抗菌药物
青霉素﹑头孢菌素类：乳汁中浓度较低
氨基糖苷类：在乳汁中有一定浓度，但乳儿肠道基本不吸收
10小儿用药剂量的计算
• 体重法：
小儿剂量=
• 年龄法：
1岁以内用量=0.01×（月龄+3）×成人剂量
1岁以上用量=0.05×（年龄+2） ×成人剂量
11新生儿抗生素使用
•
•
•
•
•
•
•
• 慎用氨基糖苷类、万古霉素类 不用氯霉素、磺胺药、四环素类、喹诺酮类 肾功能发育不全 （2）新生儿应用抗菌药物的注意点： 首选β-内酰胺类抗生素 青霉素过敏者可选用大环内酯类 体内酶系统不足或缺乏 （1）新生儿的生理特点：
12小儿抗生素使用
•
•
•
•
• 喹诺酮类对软骨、骨骼发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下未成年人 四环素类可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿 万古霉素和去甲万古霉素有一定耳、肾毒性，仅在有明确指征时方可选用 氨基苷类有明显耳、肾毒性，应尽量避免应用
13β-内酰胺类抗生素的联合用药
• 协同作用：
青霉素G与氨基苷类合用有协同抗菌作用，但不能在同一容器中混合，否则降低抗菌活性
丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松可竞争性抑制β-内酰胺类抗生素从肾小管的分泌，使其排泄减慢，增强疗效，延长作用时间
• 拮抗作用
大环内酯类、四环素类、氯霉素等不宜与β-内酰胺类抗生素合用——降低疗效
氨基苷类、多粘菌素、万古霉素不宜与头孢菌素合用——肾损害
头孢孟多、头孢哌酮不宜与抗凝药、非甾体抗炎药合用——出血危险
14大环内酯类联合用药
• 协同作用：
头孢菌素+阿奇霉素用于社区获得性肺炎
1. 扩大抗菌谱
1. 大环内酯类抗生素可以抑制生物膜，以阿奇霉素抑制作用最强，细菌生物膜是导致
头孢菌素治疗失败的重要原因
• 拮抗作用：
• 不与繁殖期杀菌剂合用
• 不与林可霉素、克林霉素、氯霉素合用
• 不与四环素、氨基苷类抗生素合用——肝毒性、耳毒性
• 口服红霉素时不宜与酸性食物和饮料同服——不耐酸
15氨基苷类联合用药
•
•
• 不宜与万古霉素、第一代头孢菌素、多粘菌素、两性霉素B合用——肾毒性 不宜与呋塞米、依他尼酸、万古霉素合用——耳毒性 与β-内酰胺类合用可产生协同作用
16四环素类联合用药
•
•
•
• 与酸性药如VitC合用可促进四环素的吸收 与铁剂合用可形成络合物 与抗酸药（氢氧化铝、三硅酸镁等）合用会形成络合物妨碍四环素的吸收 与食物、牛奶、豆制品同服可减少吸收
17喹诺酮类联合用药
•
•
•
不宜与抗酸药（氢氧化铝、三硅酸镁等）碱性药物 抗胆碱药（阿托品、溴丙胺太林）、 H2受体阻断药（西咪替丁、雷尼替丁）等同时服用因降低胃液酸度或络合喹诺酮类而减少吸收
•
•
• 不宜与茶碱类、咖啡因、口服抗凝血药合用——喹诺酮可抑制药物在肝内代谢，导致中毒 不宜与非甾体类抗炎药（布洛芬）合用——易诱发惊厥、癫痫 氯霉素、利福平、抗真菌药物伊曲康唑可拮抗诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星的抗菌作用
• 抗生素联合用药
1联合用药
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• 联合用药后出现的作用称为相互作用
协同作用
• 相互作用分类
拮抗作用 定义：联合用药是指两种或两种以上药物同时或先后使用。
2合理用药的基本要素
定义：1997年WTO修订的合理用药的概念是安全、有效、经济地使用药品；
•
• 四个要素：安全性、有效性、经济性和适当性 具体要求：应用医学和药学等相关学科知识，按照安全、有效、适时和经济的用药原则实施药物治疗
3不合理用药的严峻性
WTO估计，有一半的患者没有正确使用药物
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• 我国180万聋哑儿童中有60%以上是由于不合理用药所致。 世界各国住院病人药物不良反应发生率为10%-20%，其中5%出现致残、致畸、致死、住院时间延长等严重后果，有3.6%-25%是吃药吃死的。 全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药
4抗菌药物的联合用药
目的：
• 扩大抗菌谱、协同抗菌、延缓耐药性产生、减少不良反应 •
• 联合用药的原则：
• 必须有符合联合用药的目的，有明确联合用药指征，一般限于两种药物联用，极必要时才三药联用
• 我国：保守估计药源致死的病人至少在20%以上，既每年8万人以上。 • 联合用药的指征：
病因未明的严重感染
单一用药不能有效控制的严重感染
单一用药不能有效控制的严重混合感染
长期用药易产生耐药性的顽固感染
减少药物的毒性反应
药物不易渗入的特殊部位感染
• 中国的门诊感冒患者约有75%应用抗生素，外科手术则高达95%。
• 世界卫生组织调查显示，中国住院患者抗生素药物使用率高达80%，其中联合使用
两种以上抗生素的占58%，远高于30%的国际水平。
抗菌药按作用机制分类
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• Ⅳ为慢效抑菌药：磺胺类 Ⅲ为快效抑菌药：大环内酯类、四环素类 Ⅱ类为静止期杀菌药：氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类 Ⅰ类为繁殖期杀菌药：β-内酰胺类（青霉素和头孢菌素）
5联合用药的效果
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• 第1类 + 第2类：协同
• 第1类 + 第3类：拮抗
• 第3类 + 第4类：相加
• 第2类 + 第3类：相加
• 第1类 + 第4类：无关或相加
6根据适应症选择抗感染药
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• 溶血性链球菌引起的扁桃体炎、咽炎，中耳炎、心内膜炎、蜂窝织炎、猩红热：青
霉素、头孢唑啉、氨苄西林、大环内酯类
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• 菌痢：诺氟沙星、环丙沙星 伤寒、副伤寒：氯霉素、氨苄西林、氟喹诺酮 铜绿假单胞菌引起感染：妥布霉素、头孢他啶、环丙沙星 幽门螺杆菌引起胃溃疡、慢性胃炎：阿莫西林、甲硝唑 支原体肺炎：多西环素、红霉素、阿奇霉素 大叶性肺炎：青霉素、阿莫西林、氨苄西林、头孢唑啉
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• 脑膜炎：SD、大剂量青霉素、头孢曲松、头孢噻肟 霍乱：多西环素、环丙沙星、氧氟沙星 百日咳：红霉素、氨苄西林、氯霉素
7老年人抗菌药物使用
• （1）老年人的生理特点：
肾脏萎缩﹑肾功能减退，用量应为常用治疗量的1/2至2/3
• （2）老年人应用抗菌药物的注意点：
选用杀菌剂：青霉素、头孢等β-内酰胺类
剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋
8妊娠期抗生素使用
B类 C类 D类 X类
青霉素类 克拉霉素 链霉素 利巴韦林
头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素
大环内酯类 庆大霉素 四环素类
林可霉素类 氟喹诺酮类
万古霉素
异烟肼
利福平
• B类：有明确指征时慎用
• C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用
• D类：避免应用，在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用
• X类：禁用
9哺乳期抗生素使用
• （1）哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物
磺胺药﹑异烟肼：在乳汁中浓度与母血中相等
氯霉素﹑四环素﹑红霉素：乳汁中浓度约为母血浓度1/2
• （2）哺乳期可应用的抗菌药物
青霉素﹑头孢菌素类：乳汁中浓度较低
氨基糖苷类：在乳汁中有一定浓度，但乳儿肠道基本不吸收
10小儿用药剂量的计算
• 体重法：
小儿剂量=
• 年龄法：
1岁以内用量=0.01×（月龄+3）×成人剂量
1岁以上用量=0.05×（年龄+2） ×成人剂量
11新生儿抗生素使用
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• 慎用氨基糖苷类、万古霉素类 不用氯霉素、磺胺药、四环素类、喹诺酮类 肾功能发育不全 （2）新生儿应用抗菌药物的注意点： 首选β-内酰胺类抗生素 青霉素过敏者可选用大环内酯类 体内酶系统不足或缺乏 （1）新生儿的生理特点：
12小儿抗生素使用
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• 喹诺酮类对软骨、骨骼发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下未成年人 四环素类可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿 万古霉素和去甲万古霉素有一定耳、肾毒性，仅在有明确指征时方可选用 氨基苷类有明显耳、肾毒性，应尽量避免应用
13β-内酰胺类抗生素的联合用药
• 协同作用：
青霉素G与氨基苷类合用有协同抗菌作用，但不能在同一容器中混合，否则降低抗菌活性
丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松可竞争性抑制β-内酰胺类抗生素从肾小管的分泌，使其排泄减慢，增强疗效，延长作用时间
• 拮抗作用
大环内酯类、四环素类、氯霉素等不宜与β-内酰胺类抗生素合用——降低疗效
氨基苷类、多粘菌素、万古霉素不宜与头孢菌素合用——肾损害
头孢孟多、头孢哌酮不宜与抗凝药、非甾体抗炎药合用——出血危险
14大环内酯类联合用药
• 协同作用：
头孢菌素+阿奇霉素用于社区获得性肺炎
1. 扩大抗菌谱
1. 大环内酯类抗生素可以抑制生物膜，以阿奇霉素抑制作用最强，细菌生物膜是导致
头孢菌素治疗失败的重要原因
• 拮抗作用：
• 不与繁殖期杀菌剂合用
• 不与林可霉素、克林霉素、氯霉素合用
• 不与四环素、氨基苷类抗生素合用——肝毒性、耳毒性
• 口服红霉素时不宜与酸性食物和饮料同服——不耐酸
15氨基苷类联合用药
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• 不宜与万古霉素、第一代头孢菌素、多粘菌素、两性霉素B合用——肾毒性 不宜与呋塞米、依他尼酸、万古霉素合用——耳毒性 与β-内酰胺类合用可产生协同作用
16四环素类联合用药
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• 与酸性药如VitC合用可促进四环素的吸收 与铁剂合用可形成络合物 与抗酸药（氢氧化铝、三硅酸镁等）合用会形成络合物妨碍四环素的吸收 与食物、牛奶、豆制品同服可减少吸收
17喹诺酮类联合用药
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不宜与抗酸药（氢氧化铝、三硅酸镁等）碱性药物 抗胆碱药（阿托品、溴丙胺太林）、 H2受体阻断药（西咪替丁、雷尼替丁）等同时服用因降低胃液酸度或络合喹诺酮类而减少吸收
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• 不宜与茶碱类、咖啡因、口服抗凝血药合用——喹诺酮可抑制药物在肝内代谢，导致中毒 不宜与非甾体类抗炎药（布洛芬）合用——易诱发惊厥、癫痫 氯霉素、利福平、抗真菌药物伊曲康唑可拮抗诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星的抗菌作用