甲型HIN1流感是一种新型流感病毒引起的急性呼吸道传染病，具有较强的传染性，人感染早期症状与普通流感相似。危重症甲型HIN1流感患者为出现呼吸衰竭、感染中毒性休克、多脏器功能不全以及其他需要进行监护治疗的严重临床情况之一者。我院急诊重症监护病房(ICU)从2009年12月1日至2010年2月1日止共收治危重症甲型H1N1流感患者9例，通过医护人员的精心治疗和护理，均病情稳定。现将护理体会报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料：本组病例共9例，男性6例，女性3例；年龄6- 71岁，平均47岁；其中学龄前儿童1例，6O岁以上病例3例；既往患有慢性支气管炎患者2例，糖尿病患者1例，急性黄疸性肝炎患者1例，高血压患者1例；住院El数3～15 d。9例患者人院时甲型H1N1流感核酸检测均为阳性。
1.2 临床表现：全部患者均因发热、咳嗽人院，入院时体温38.5～4O℃ ，6例患者咳血性泡沫痰。血白细胞2.4～5.4×10 /L，血气分析氧分压(POz)38～49 mm Hg，二氧化碳分压(PCO )31～44 mm Hg，胸部X线显示两肺部炎症。
全部患者病程中均出现胸闷、气促，8例患者发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，3例患者出现腹泻。4例患者3 d后复查胸部X线显示两侧胸腔少量积液。
1.3 治疗及转归：本组患者均予口服奥司他韦抗甲型HIN1流感病毒，静脉输注头孢类抗生素抗感染，甲泼尼龙抗炎，盐酸氨溴索祛痰，果糖二磷酸钠营养心肌细胞。4例患者静脉输注抗甲型H1N1流感血浆以获取甲型HIN1流感抗体，连续使用3 d。给予无创正压通气者3例，有创机械通气者5例，面罩给氧者1例。入院后第3天复查甲型H1N1流感核酸检测，阳性者每2 d复查1次，本组病例甲型HIN1流感核酸检测3～5 d转为阴性。最终8例患者康复出院，1例患者死亡。
2.护 理
2.1 严密观察病情变化，持续监测生命体征由于危重症甲型H1N1患者致死的主要原因是严重肺炎、急性呼吸窘迫、呼吸衰竭导致多器官损害所致。因此重点观察体温的变化，呼吸的频率、节律、形态，皮肤黏膜的颜色及血氧饱和度的变化，定时监测血气分析值，复查全胸片，注意肺部呼吸音、哕音以及实变体征，是否存在肺炎导致的胸腔积液。密切观察痰液的量、性状，此类患者痰液特点为咳血性泡沫痰，痰液的量在急性期较多，随着病情的好转而逐渐减少，颜色恢复正常。准确记录24 h出人量，观察水电解质酸碱平衡。根据病情监测患者的全血细胞值。
9例患者在整个病程中除使用镇静剂的患者外，余患者神志为清醒状态。
2.2 呼吸功能支持和护理由原发病毒或继发细菌感染引起的重症肺炎，或伴有的基础病加重，最终可导致患者出现ARDS，呼吸衰竭，需要进行氧疗和机械通气。根据患者的病情、合作程度选择面罩、无创正压通气和有创机械通气。
2.2.1 无创正压通气的护理：对于神志清醒、合作程度高、可自行咳嗽咳痰的患者可选择无创呼吸机进行正压通气，可减轻肺脏的水肿和渗出、减轻肺不张、减少肺损伤和感染机会。使用前做好解释工作，患者由于病情危急，加上初次使用无创呼吸机，易产生憋气、不知道怎样呼吸的感觉，出现自行摘除面罩、不愿使用无创呼吸机的现象，所以应告知其使用呼吸机的益处和正确配合方法。血流动力学稳定的患者床头抬高3O。～45。，根据患者的脸型选择密闭程度好的全面罩或鼻罩。鼻罩适用于神志清醒、能闭口呼吸的患者。对需要高压力支持或张El呼吸者，应使用全面罩。在通气治疗期间，严密观察患者的神志、生命体征、血氧饱和度的变化，保证患者得到足够的通气和氧合，注意观察血液动力学指标的改变。保持呼吸道通畅，观察咳嗽咳痰的情况，定时翻身拍背，协助饮水，促进痰液排除。密切观察可能发生的危及患者生命的合并症，如有无误吸、通气不足导致的意识改变等。减少无创通气给患者带来的身体不适，如胃肠胀气、刺激性角膜炎、鼻翼两侧皮肤黏膜有无发红、破损等。
2.2.2 有创机械通气的护理：当患者不合作，呼吸道分泌物增多且不易排出，病情加重，意识障碍时应及时进行气管· 3O5 ·插管，使用有创机械通气。对于不能耐受气管插管、出现人机对抗的情况，可以使用镇静剂，使用Ramsay镇静评分量表随时进行镇静深浅度的评价。保持气道畅通，及时吸痰。
吸痰压力根据痰液的黏稠度决定。吸痰时最好采用密闭式吸痰法，既可以防止吸痰时形成的飞沫和气溶胶从气管导管处飞出，造成医护人员的感染，又可以保证通气和呼吸末正压通气(PEEP)不中断，维持患者吸痰过程较好的氧合和相对稳定的血流动力学。尽量减少吸痰次数，缩短吸痰时间。吸痰时严密观察血氧饱和度的变化，一般患者血氧饱和度低于9O 应停止吸引。在护理过程中正确设置报警的上下限值，尽量避免引起呼吸机相关的肺损伤，对于ARDS实施保护性肺通气策略，小潮气量通气、高PEEP者，注意监测气道压的变化。预防呼吸机相关肺炎，每日口腔护理2次以上，及时倾倒冷凝水。根据病情尽早拔出气管导管，或者实施有创无创序贯治疗。
2.3 循环系统的监测和护理甲型HIN1流感危重症患者易出现循环系统衰竭、感染中毒性休克，导致弥漫性血管内凝血(DIC)。所以要加强监护，观察并评估患者的中心静脉压，必要时放置漂浮导管进行血流动力学的监测。观察外周循环和灌注，注意肢端温度、毛细血管充盈时间以及尿量的变化。保持静脉通路的开放，遵医嘱给予静脉输液和使用升压药，合并休克时给予相应抗休克治疗。维持出人量平衡，避免加重肺水肿。
2.4 药物的安全使用奥司他韦为抗甲型H1N1流感病毒的特效药，根据患者的年龄和病情选择给药的剂量和使用时间。一旦甲型H1N1流感核酸检测转为阴性，即停止使用。使用糖皮质激素，如甲泼尼龙时，密切观察水、电解质状态。对使用血管活性药物，使用输液泵或微量泵进行注射。
2.5 心理护理护理人员针对患者的不同年龄、文化水平、疾病不同阶段的心理状况，对患者实施个性化、有目的的心理护理。同时护理人员还应充当患者与家人、亲友之间沟通交流的桥梁的角色，将家人和亲友对患者的关心和鼓励告知患者，会对患者的心理状态产生积极的影响。
2.6 隔离防护护理人员执行标准预防和分级预防的原则，进入隔离区均穿防护服，佩戴防护口罩，防护VI罩型号为821O或1860，佩戴后保证VI罩的密闭性。进行近距离操作，如吸痰、采集咽拭子标本等存在被患者飞沫等污染眼部、面部危险时佩戴防护面罩或眼罩。护士进行采血、输液时应力争做到轻、稳、准，避免针刺伤，因为护士佩戴防护眼罩进行操作时，镜片有时会充满雾气，增加护理人员感染的机会。
3.讨 论
通过对9例危重症甲型H1N1流感患者的护理，我们认识到危重症甲型H1N1流感患者的护理和一般危重症患者的护理有一定的差别，其在常规护理的基础上，每一个环节都要加强对患者和医护人员的防护。由于我院急诊ICU为临时成立的甲型H1N1流感病房，所以加强对护理人员的培训，采用程序化的护理工作模式，能够确保护理工作顺利完成_2]。另外，由于甲型H1N1流感属于新发传染病，目前尚无成熟的护理经验可以借鉴，通过不断地总结，积极探索，为以后护理此类患者提供有益的参考。
甲型HIN1流感是一种新型流感病毒引起的急性呼吸道传染病，具有较强的传染性，人感染早期症状与普通流感相似。危重症甲型HIN1流感患者为出现呼吸衰竭、感染中毒性休克、多脏器功能不全以及其他需要进行监护治疗的严重临床情况之一者。我院急诊重症监护病房(ICU)从2009年12月1日至2010年2月1日止共收治危重症甲型H1N1流感患者9例，通过医护人员的精心治疗和护理，均病情稳定。现将护理体会报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料：本组病例共9例，男性6例，女性3例；年龄6- 71岁，平均47岁；其中学龄前儿童1例，6O岁以上病例3例；既往患有慢性支气管炎患者2例，糖尿病患者1例，急性黄疸性肝炎患者1例，高血压患者1例；住院El数3～15 d。9例患者人院时甲型H1N1流感核酸检测均为阳性。
1.2 临床表现：全部患者均因发热、咳嗽人院，入院时体温38.5～4O℃ ，6例患者咳血性泡沫痰。血白细胞2.4～5.4×10 /L，血气分析氧分压(POz)38～49 mm Hg，二氧化碳分压(PCO )31～44 mm Hg，胸部X线显示两肺部炎症。
全部患者病程中均出现胸闷、气促，8例患者发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，3例患者出现腹泻。4例患者3 d后复查胸部X线显示两侧胸腔少量积液。
1.3 治疗及转归：本组患者均予口服奥司他韦抗甲型HIN1流感病毒，静脉输注头孢类抗生素抗感染，甲泼尼龙抗炎，盐酸氨溴索祛痰，果糖二磷酸钠营养心肌细胞。4例患者静脉输注抗甲型H1N1流感血浆以获取甲型HIN1流感抗体，连续使用3 d。给予无创正压通气者3例，有创机械通气者5例，面罩给氧者1例。入院后第3天复查甲型H1N1流感核酸检测，阳性者每2 d复查1次，本组病例甲型HIN1流感核酸检测3～5 d转为阴性。最终8例患者康复出院，1例患者死亡。
2.护 理
2.1 严密观察病情变化，持续监测生命体征由于危重症甲型H1N1患者致死的主要原因是严重肺炎、急性呼吸窘迫、呼吸衰竭导致多器官损害所致。因此重点观察体温的变化，呼吸的频率、节律、形态，皮肤黏膜的颜色及血氧饱和度的变化，定时监测血气分析值，复查全胸片，注意肺部呼吸音、哕音以及实变体征，是否存在肺炎导致的胸腔积液。密切观察痰液的量、性状，此类患者痰液特点为咳血性泡沫痰，痰液的量在急性期较多，随着病情的好转而逐渐减少，颜色恢复正常。准确记录24 h出人量，观察水电解质酸碱平衡。根据病情监测患者的全血细胞值。
9例患者在整个病程中除使用镇静剂的患者外，余患者神志为清醒状态。
2.2 呼吸功能支持和护理由原发病毒或继发细菌感染引起的重症肺炎，或伴有的基础病加重，最终可导致患者出现ARDS，呼吸衰竭，需要进行氧疗和机械通气。根据患者的病情、合作程度选择面罩、无创正压通气和有创机械通气。
2.2.1 无创正压通气的护理：对于神志清醒、合作程度高、可自行咳嗽咳痰的患者可选择无创呼吸机进行正压通气，可减轻肺脏的水肿和渗出、减轻肺不张、减少肺损伤和感染机会。使用前做好解释工作，患者由于病情危急，加上初次使用无创呼吸机，易产生憋气、不知道怎样呼吸的感觉，出现自行摘除面罩、不愿使用无创呼吸机的现象，所以应告知其使用呼吸机的益处和正确配合方法。血流动力学稳定的患者床头抬高3O。～45。，根据患者的脸型选择密闭程度好的全面罩或鼻罩。鼻罩适用于神志清醒、能闭口呼吸的患者。对需要高压力支持或张El呼吸者，应使用全面罩。在通气治疗期间，严密观察患者的神志、生命体征、血氧饱和度的变化，保证患者得到足够的通气和氧合，注意观察血液动力学指标的改变。保持呼吸道通畅，观察咳嗽咳痰的情况，定时翻身拍背，协助饮水，促进痰液排除。密切观察可能发生的危及患者生命的合并症，如有无误吸、通气不足导致的意识改变等。减少无创通气给患者带来的身体不适，如胃肠胀气、刺激性角膜炎、鼻翼两侧皮肤黏膜有无发红、破损等。
2.2.2 有创机械通气的护理：当患者不合作，呼吸道分泌物增多且不易排出，病情加重，意识障碍时应及时进行气管· 3O5 ·插管，使用有创机械通气。对于不能耐受气管插管、出现人机对抗的情况，可以使用镇静剂，使用Ramsay镇静评分量表随时进行镇静深浅度的评价。保持气道畅通，及时吸痰。
吸痰压力根据痰液的黏稠度决定。吸痰时最好采用密闭式吸痰法，既可以防止吸痰时形成的飞沫和气溶胶从气管导管处飞出，造成医护人员的感染，又可以保证通气和呼吸末正压通气(PEEP)不中断，维持患者吸痰过程较好的氧合和相对稳定的血流动力学。尽量减少吸痰次数，缩短吸痰时间。吸痰时严密观察血氧饱和度的变化，一般患者血氧饱和度低于9O 应停止吸引。在护理过程中正确设置报警的上下限值，尽量避免引起呼吸机相关的肺损伤，对于ARDS实施保护性肺通气策略，小潮气量通气、高PEEP者，注意监测气道压的变化。预防呼吸机相关肺炎，每日口腔护理2次以上，及时倾倒冷凝水。根据病情尽早拔出气管导管，或者实施有创无创序贯治疗。
2.3 循环系统的监测和护理甲型HIN1流感危重症患者易出现循环系统衰竭、感染中毒性休克，导致弥漫性血管内凝血(DIC)。所以要加强监护，观察并评估患者的中心静脉压，必要时放置漂浮导管进行血流动力学的监测。观察外周循环和灌注，注意肢端温度、毛细血管充盈时间以及尿量的变化。保持静脉通路的开放，遵医嘱给予静脉输液和使用升压药，合并休克时给予相应抗休克治疗。维持出人量平衡，避免加重肺水肿。
2.4 药物的安全使用奥司他韦为抗甲型H1N1流感病毒的特效药，根据患者的年龄和病情选择给药的剂量和使用时间。一旦甲型H1N1流感核酸检测转为阴性，即停止使用。使用糖皮质激素，如甲泼尼龙时，密切观察水、电解质状态。对使用血管活性药物，使用输液泵或微量泵进行注射。
2.5 心理护理护理人员针对患者的不同年龄、文化水平、疾病不同阶段的心理状况，对患者实施个性化、有目的的心理护理。同时护理人员还应充当患者与家人、亲友之间沟通交流的桥梁的角色，将家人和亲友对患者的关心和鼓励告知患者，会对患者的心理状态产生积极的影响。
2.6 隔离防护护理人员执行标准预防和分级预防的原则，进入隔离区均穿防护服，佩戴防护口罩，防护VI罩型号为821O或1860，佩戴后保证VI罩的密闭性。进行近距离操作，如吸痰、采集咽拭子标本等存在被患者飞沫等污染眼部、面部危险时佩戴防护面罩或眼罩。护士进行采血、输液时应力争做到轻、稳、准，避免针刺伤，因为护士佩戴防护眼罩进行操作时，镜片有时会充满雾气，增加护理人员感染的机会。
3.讨 论
通过对9例危重症甲型H1N1流感患者的护理，我们认识到危重症甲型H1N1流感患者的护理和一般危重症患者的护理有一定的差别，其在常规护理的基础上，每一个环节都要加强对患者和医护人员的防护。由于我院急诊ICU为临时成立的甲型H1N1流感病房，所以加强对护理人员的培训，采用程序化的护理工作模式，能够确保护理工作顺利完成_2]。另外，由于甲型H1N1流感属于新发传染病，目前尚无成熟的护理经验可以借鉴，通过不断地总结，积极探索，为以后护理此类患者提供有益的参考。