广州市职工生育保险就医确认申请表
单位名称（盖章）：
参保人姓名 未就业配偶姓名 单位社保号 计生服务证编号 个人电脑号 配偶身份证号码 单位经办人 预 产 期 经办人联系电话 办理时孕周
填表日期：
参保人联系电话
申
产检选定医院 人流(引产)选定医院 异地计生选定医院
请
选
定
医
院
分娩选定医院 □门诊 □住院
人流（引产）就医 异地医院地址
以 下 由 选 定 异 地 医 院 填 写
异地医院等级 异地医院联系电话 填 写 时 间 □1 级（相当） □2 级（相当） □3 级（相当） 异地医院盖章
以 下 由 经 办 机 构 填 写
确认回执编号 办 理 人 办 理 时 间 经办部门盖章
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。 2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。 3．经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
广州市职工生育保险就医确认申请表
单位名称（盖章）：
参保人姓名 未就业配偶姓名 单位社保号 计生服务证编号 个人电脑号 配偶身份证号码 单位经办人 预 产 期 经办人联系电话 办理时孕周
填表日期：
参保人联系电话
申
产检选定医院 人流(引产)选定医院 异地计生选定医院
请
选
定
医
院
分娩选定医院 □门诊 □住院
人流（引产）就医 异地医院地址
以 下 由 选 定 异 地 医 院 填 写
异地医院等级 异地医院联系电话 填 写 时 间 □1 级（相当） □2 级（相当） □3 级（相当） 异地医院盖章
以 下 由 经 办 机 构 填 写
确认回执编号 办 理 人 办 理 时 间 经办部门盖章
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。 2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。 3．经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿