放射诊疗机构基本调查表
一、基本情况
医疗机构名称： 单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 医院等级： 级 等 地址： 邮编; □□□□□□ 放射防护管理部门： 联系人: 固定电话（区号）: 手机: 电子邮件/QQ：
二、放射诊疗设备和配套设备的种类、数量（可多选）
□ X射线影像诊断设备
普通X 射线摄影机 台
荧光屏透视机 台 影像增强器透视机 台 计算机X 射线摄影机(CR) 台
乳腺屏片摄影机 台
乳腺DR 摄影机 台
CT机 台 数字X 射线摄影机(DR) 台 乳腺CR 摄影机 台 牙科机 台
其他设备 台（主要包括： ） CT 机诊断人次（每年）:
个人防护用品和辅助防护设施配置：
铅橡胶围裙 件，铅橡胶帽子 件，铅橡胶颈套 件 铅橡胶手套 付，铅防护眼镜 件，铅防护屏风 件 其他：
稳定性监测设备
□X 射线机多功能检测仪 □质量检测工具或模体
□X 射线乳腺摄影机多功能检测仪 □乳腺模体
□CT 剂量检测仪 □CT 性能检测模体 □头部（水）模体
□X 射线机剂量检测仪 □光密度计
□数字式高压检测仪 □亮度计
□ 放射治疗
□电子加速器 台，其中开展X 刀 台、调强适形加速器 台 □钴-60机 台 □头部伽玛刀 台 □体部伽玛刀 台 □ 后装机 台 □深部X 射线治疗机 台 □射波刀 台 □中子后装机 台 □质子加速器 台 □重粒子加速器 台 □电子回旋加速器 台
配套设备及防护用品配备情况
放疗剂量仪 □有 □无 放疗剂量扫描装置 □有 □无
治疗计划系统TPS □有 □无 调强适形（IMRT ）验证模体 □有 □无 模拟定位设备 □有 □CT 定位 □核磁（MRI ）定位 □模拟定位机
□无
校准水模 □有 □无 后装机专用井型电离室 □有 □无 防护配套设备 □有
□个人剂量报警仪 台，型号
□辐射巡测仪 台，型号
□ 无
医学物理人员 人，其中持物理师证 人
□ 核医学
□PET/CT（PET) 台
□SPECT 台
配套设备：□有
活度计 台 表面污染仪 台
□无
个人防护用品和辅助防护设施配置：
铅橡胶围裙 件，铅橡胶帽子 件，铅橡胶颈套 件
铅橡胶手套 付，铅防护眼镜 件，
其他： □ 介入放射学
□大C 型臂X 射线机/DSA 台
个人防护用品和辅助防护设施：
铅橡胶围裙 件，铅橡胶帽子 件，铅橡胶颈套 件
铅橡胶手套 付，铅防护眼镜 件，
铅悬挂防护屏 件，防护吊帘 件 床侧防护帘 件
床侧防护屏 件，移动防护屏 件
其他：
单位名称（章）： 单位负责人： 填 表 人： 填写日期： 年 月 日
□小C 型臂X 射线机 台 □回旋加速器 台 □伽玛照相机 台
放射诊疗机构基本调查表
一、基本情况
医疗机构名称： 单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 医院等级： 级 等 地址： 邮编; □□□□□□ 放射防护管理部门： 联系人: 固定电话（区号）: 手机: 电子邮件/QQ：
二、放射诊疗设备和配套设备的种类、数量（可多选）
□ X射线影像诊断设备
普通X 射线摄影机 台
荧光屏透视机 台 影像增强器透视机 台 计算机X 射线摄影机(CR) 台
乳腺屏片摄影机 台
乳腺DR 摄影机 台
CT机 台 数字X 射线摄影机(DR) 台 乳腺CR 摄影机 台 牙科机 台
其他设备 台（主要包括： ） CT 机诊断人次（每年）:
个人防护用品和辅助防护设施配置：
铅橡胶围裙 件，铅橡胶帽子 件，铅橡胶颈套 件 铅橡胶手套 付，铅防护眼镜 件，铅防护屏风 件 其他：
稳定性监测设备
□X 射线机多功能检测仪 □质量检测工具或模体
□X 射线乳腺摄影机多功能检测仪 □乳腺模体
□CT 剂量检测仪 □CT 性能检测模体 □头部（水）模体
□X 射线机剂量检测仪 □光密度计
□数字式高压检测仪 □亮度计
□ 放射治疗
□电子加速器 台，其中开展X 刀 台、调强适形加速器 台 □钴-60机 台 □头部伽玛刀 台 □体部伽玛刀 台 □ 后装机 台 □深部X 射线治疗机 台 □射波刀 台 □中子后装机 台 □质子加速器 台 □重粒子加速器 台 □电子回旋加速器 台
配套设备及防护用品配备情况
放疗剂量仪 □有 □无 放疗剂量扫描装置 □有 □无
治疗计划系统TPS □有 □无 调强适形（IMRT ）验证模体 □有 □无 模拟定位设备 □有 □CT 定位 □核磁（MRI ）定位 □模拟定位机
□无
校准水模 □有 □无 后装机专用井型电离室 □有 □无 防护配套设备 □有
□个人剂量报警仪 台，型号
□辐射巡测仪 台，型号
□ 无
医学物理人员 人，其中持物理师证 人
□ 核医学
□PET/CT（PET) 台
□SPECT 台
配套设备：□有
活度计 台 表面污染仪 台
□无
个人防护用品和辅助防护设施配置：
铅橡胶围裙 件，铅橡胶帽子 件，铅橡胶颈套 件
铅橡胶手套 付，铅防护眼镜 件，
其他： □ 介入放射学
□大C 型臂X 射线机/DSA 台
个人防护用品和辅助防护设施：
铅橡胶围裙 件，铅橡胶帽子 件，铅橡胶颈套 件
铅橡胶手套 付，铅防护眼镜 件，
铅悬挂防护屏 件，防护吊帘 件 床侧防护帘 件
床侧防护屏 件，移动防护屏 件
其他：
单位名称（章）： 单位负责人： 填 表 人： 填写日期： 年 月 日
□小C 型臂X 射线机 台 □回旋加速器 台 □伽玛照相机 台