江苏省阜宁中学
学 生 暑 期 社 会 实 践 登 记 表
班 级 高三11班
姓 名 王智
学 号 [1**********]4
实 践 地 江苏省盐城市阜宁县邵湛村
实践主题 “永远跟党走，青春献祖国”
实践类型 □个人实践 □团队实践
团队编号
实践时间 2015年8月22日—8月28日
江苏省阜宁中学社会实践工作领导小组
2015年7月
一、表格填写说明
1、《社会实践登记表》是学生参加社会实践过程的记录，须本人如实填写，
字迹工整、清晰。
2、社会实践活动或调研、访谈记录应按一定顺序注明具体活动时间、地点、
过程、访谈对象与内容等，可另附页。
3、封面实践类型一栏请注明个人实践或团队实践（团队实践请注明团队编
号以便查询）。
4、请完成登记表后所附《2015年暑期社会实践品类调研统计问卷》。
二、社会实践总结或调研报告撰写要求
1、学生应围绕团中央、团省委和学校当年的学生暑期社会实践主题，结合
社会热点问题，对社会问题、社会现象等进行一定深度的实践、调研活动，经过
自己的思考、总结和分析，撰写一篇真实、客观、可信、反映个人看法与见解的
社会实践总结报告。
2、社会实践总结报告要求三千字以上,图文并茂,打印后附在本登记表后面，
并将电子版上交学院。
3、社会实践总结报告及《社会实践登记表》是学生暑期社会实践必需内容，
缺少任何一份材料将视为未按要求完成社会实践，社会实践课程成绩按零分记。
4、参加团队实践的学生需另附上团队实践总结报告，个人实践总结报告不
能和团队实践报告雷同。
诚信承诺书
本人已于今年 8 月 22至 8 月 28日参加社会实践活动，现郑重承
诺：
1.本人已按照学校相关规定和要求完成社会实践；
2.实践过程中秉承学校“求真、至善、融合”的校训，认真开展各项活动，
无弄虚作假行为发生；
3.每日如实填写《社会实践登记表》，所记录活动内容在本人实践过程中
真实开展；
4.实践结束后，认真总结实践成果，独立完成个人实践总结报告的构思撰
写工作，无网络下载、抄袭、雷同等行为发生。
承诺人签字： 王智
2011年 8 月 29 日
附3：
2011年暑期社会实践品类调研统计问卷
学院： 专业： 年级： 民族： 性别： 家庭所在地（请注明农村或城镇）：
答案统计表：
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1、你参与社会实践的时间：
A、2-3周（含2周） B、3-4周（含3周） C、4周以上 2、你的暑期社会实践的地点是：
A、家庭所在地
3、你的实践地点：
A、首都（京） B、东北（黑、辽、吉） C、西北（新、陕、宁、青、甘、内蒙古） D、中部（冀、晋、豫、皖、赣、川、湘、渝、鄂） E、沿海（津、沪、粤、鲁、江、浙、闽） F、其他（桂、滇、藏、琼、黔）
4、你所参加社会实践的领域：
A、发达城市 B、一般城市 C、城镇
D、富裕农村 E、贫困农村 F、其他5、你的暑期社会实践内容与你的专业：
A、紧密相关 B、相关
6、你的社会实践主题类别：
A、理论宣讲 B、社会调查
F、环保宣传 G、勤工俭学 C、学习参观 H、挂职锻炼 D、生产劳动 E、 社会服务 C、不相关 B、非家庭所在地 I、预就业实习
J、科技、文化、卫生“三下乡”活动 K、科技、文化、卫生、法律“四进社区”活动 7、你获取实践资源的途径是：
A、亲戚 B、朋友 C、老师 D、自己联系 E、其他8、你参与社会实践的方式：
A、学校组团 B、学院组团 C、班级组团
D、党/团支部组团 E、社团组团 F、其他组团（请注明）：G、个人实践
9、你家人是否了解你的社会实践情况，有无给你相应的指导帮助（包括安全提示）：
A、知道情况，也有指导帮助 B、知道情况，但无指导帮助 C、不知道情况
10、你认为社会实践过程中的安全隐患：
A、非常严重 B、严重 C、一般 D、没有
11、你认为今年我校的实践宣传动员工作怎样：
A、非常满意 B、较满意 C、一般 D、不满意
12、你认为学校进行暑期社会实践集体培训：
A、非常必要 B、必要 C、无所谓 D、不必要
13、你的社会实践取得的成果的类型（可多选）：
A、调研报告 B、学术成果 C、能力锻炼
D、社会经验的积累 E、薪水报酬
14、你认为参加社会实践的最大收获是：
F、其它：A、认知社会 B、实践所学知识 C、预就业 D、积累工作经验
E、其它：
15、你认为大学生进行社会实践：
A、非常必要 B、必要 C、无所谓 D、不必要
16、你认为学校应该加强学生社会实践的：
A、宣传动员 B、资金投入 C、组织方式
D、其它（请注明）：17、你认为学生进行社会实践的困难在于：
A、联系实践单位 B、确定实践主题 C、组建实践团队 D、资金不足
E、其它（请注明）：
18、今年你个人投入社会实践的经费为：
19、是否获得相关社会资源：是，否。获得的社会资源是：1是： ；2、其它 （请注明）： 20、你对我校学生社会实践工作有何意见或建议？（可另附页）
谢谢你的参与和支持！
江苏省阜宁中学
学 生 暑 期 社 会 实 践 登 记 表
班 级 高三11班
姓 名 王智
学 号 [1**********]4
实 践 地 江苏省盐城市阜宁县邵湛村
实践主题 “永远跟党走，青春献祖国”
实践类型 □个人实践 □团队实践
团队编号
实践时间 2015年8月22日—8月28日
江苏省阜宁中学社会实践工作领导小组
2015年7月
一、表格填写说明
1、《社会实践登记表》是学生参加社会实践过程的记录，须本人如实填写，
字迹工整、清晰。
2、社会实践活动或调研、访谈记录应按一定顺序注明具体活动时间、地点、
过程、访谈对象与内容等，可另附页。
3、封面实践类型一栏请注明个人实践或团队实践（团队实践请注明团队编
号以便查询）。
4、请完成登记表后所附《2015年暑期社会实践品类调研统计问卷》。
二、社会实践总结或调研报告撰写要求
1、学生应围绕团中央、团省委和学校当年的学生暑期社会实践主题，结合
社会热点问题，对社会问题、社会现象等进行一定深度的实践、调研活动，经过
自己的思考、总结和分析，撰写一篇真实、客观、可信、反映个人看法与见解的
社会实践总结报告。
2、社会实践总结报告要求三千字以上,图文并茂,打印后附在本登记表后面，
并将电子版上交学院。
3、社会实践总结报告及《社会实践登记表》是学生暑期社会实践必需内容，
缺少任何一份材料将视为未按要求完成社会实践，社会实践课程成绩按零分记。
4、参加团队实践的学生需另附上团队实践总结报告，个人实践总结报告不
能和团队实践报告雷同。
诚信承诺书
本人已于今年 8 月 22至 8 月 28日参加社会实践活动，现郑重承
诺：
1.本人已按照学校相关规定和要求完成社会实践；
2.实践过程中秉承学校“求真、至善、融合”的校训，认真开展各项活动，
无弄虚作假行为发生；
3.每日如实填写《社会实践登记表》，所记录活动内容在本人实践过程中
真实开展；
4.实践结束后，认真总结实践成果，独立完成个人实践总结报告的构思撰
写工作，无网络下载、抄袭、雷同等行为发生。
承诺人签字： 王智
2011年 8 月 29 日
附3：
2011年暑期社会实践品类调研统计问卷
学院： 专业： 年级： 民族： 性别： 家庭所在地（请注明农村或城镇）：
答案统计表：
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1、你参与社会实践的时间：
A、2-3周（含2周） B、3-4周（含3周） C、4周以上 2、你的暑期社会实践的地点是：
A、家庭所在地
3、你的实践地点：
A、首都（京） B、东北（黑、辽、吉） C、西北（新、陕、宁、青、甘、内蒙古） D、中部（冀、晋、豫、皖、赣、川、湘、渝、鄂） E、沿海（津、沪、粤、鲁、江、浙、闽） F、其他（桂、滇、藏、琼、黔）
4、你所参加社会实践的领域：
A、发达城市 B、一般城市 C、城镇
D、富裕农村 E、贫困农村 F、其他5、你的暑期社会实践内容与你的专业：
A、紧密相关 B、相关
6、你的社会实践主题类别：
A、理论宣讲 B、社会调查
F、环保宣传 G、勤工俭学 C、学习参观 H、挂职锻炼 D、生产劳动 E、 社会服务 C、不相关 B、非家庭所在地 I、预就业实习
J、科技、文化、卫生“三下乡”活动 K、科技、文化、卫生、法律“四进社区”活动 7、你获取实践资源的途径是：
A、亲戚 B、朋友 C、老师 D、自己联系 E、其他8、你参与社会实践的方式：
A、学校组团 B、学院组团 C、班级组团
D、党/团支部组团 E、社团组团 F、其他组团（请注明）：G、个人实践
9、你家人是否了解你的社会实践情况，有无给你相应的指导帮助（包括安全提示）：
A、知道情况，也有指导帮助 B、知道情况，但无指导帮助 C、不知道情况
10、你认为社会实践过程中的安全隐患：
A、非常严重 B、严重 C、一般 D、没有
11、你认为今年我校的实践宣传动员工作怎样：
A、非常满意 B、较满意 C、一般 D、不满意
12、你认为学校进行暑期社会实践集体培训：
A、非常必要 B、必要 C、无所谓 D、不必要
13、你的社会实践取得的成果的类型（可多选）：
A、调研报告 B、学术成果 C、能力锻炼
D、社会经验的积累 E、薪水报酬
14、你认为参加社会实践的最大收获是：
F、其它：A、认知社会 B、实践所学知识 C、预就业 D、积累工作经验
E、其它：
15、你认为大学生进行社会实践：
A、非常必要 B、必要 C、无所谓 D、不必要
16、你认为学校应该加强学生社会实践的：
A、宣传动员 B、资金投入 C、组织方式
D、其它（请注明）：17、你认为学生进行社会实践的困难在于：
A、联系实践单位 B、确定实践主题 C、组建实践团队 D、资金不足
E、其它（请注明）：
18、今年你个人投入社会实践的经费为：
19、是否获得相关社会资源：是，否。获得的社会资源是：1是： ；2、其它 （请注明）： 20、你对我校学生社会实践工作有何意见或建议？（可另附页）
谢谢你的参与和支持！