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院士论坛
文章编号:1005-2208(2006) 08-0561-02
腹部损伤控制性手
术
中图分类号:R6 文献标识码:
C
近30年来, 我虽然经常为病人做腹部手术, 但是很少有机会进行首次选择性手术, 几乎均为再次、三次或更多次的再手术。先后为众多病人进行过
3000有之, 但从未上升到理论作为理念提出。1993年Rot ondo 等[1]回顾性总结了22例腹部严重穿透性创伤, 发现其中
13例先行控制出血, , 减轻污染,
避免加重进一步损害, , (∶11%) , 因此提出了, 其后, 这一理念在处理各部位。在阿富汗、伊拉克战争中, 这一理念。Ga wande 于2004年在《新英格兰医学杂志》上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。一伤员在汽车爆炸攻击中, 两下肢、腹部、右手、面部均严重损伤, 在战地医院进行了初步处理, 切除一损伤严重的下肢, 处理损破肠管外置造口, 对其余创伤进行包扎, 后送德国美军医院继续进行复苏救治, 再空运返回美国。伤后
36h, 伤员到达美国W alter Reed 总医院, 然后进行了分期手
术, , 。在操作过度, 超出了当时病人所能承受的程度, 术
黎介寿教授中国工程院院士
质量。
20世纪末, 国外文献中出现了“损伤控制性手术(da m 2age contr ol surgery ) ”一词, 主要是为救治严重创伤病人, 改
式设计或选择不符合生理要求。手术造成的后果, 常常损及病人术后的生活
术治疗, 最终伤员的左面部损毁, 右手丧失, 经腹部手术重建了肠管的连续性, 一下肢在膝上截肢, 另一下肢为髋关节解脱, 伤残甚重, 但他获得了生存。这是应用“损伤控制性手术”这一理念的成果。
这一理念在创伤处理中得到了广泛的应用并取得满意效果, 现在更多地应用于日常较严重创伤救治中[2]。对于这一理念是否也可应用在非创伤性的严重外科疾病, Finiay 在2004年提出了“损伤控制性剖腹术(damage contr ol lapa 2
r oty ) ”。Free man 等[3]于2005年报道在急性肠系膜缺血的
变以往在早期进行复杂、完整手术的策略, 而采用快捷、简单的操作, 但又能控制伤情的进一步恶化, 保留进一步处理的条件, 使病人获得复苏的时间, 有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。严重创伤, 尤其是多发性创伤, 病人常出现严重酸血症、低温、凝血障碍与高分解代谢, 这时再进行复杂创伤大的手术, 其结果是加重机体的生理紊乱, 增加复苏的难度。但内脏出血、肠道损破等, 又不得不立即处理, 否则, 这些损伤更加重污染、休克。损伤控制性处理是指暂时的或简单的方式, 不进一步增加过多损伤来控制创伤部位, 使之不再进一步发展, 有利于复苏, 也有利于后期的确定性处理。其实, 这一概念在以往的临床实践中都已
处理也应用“da mage contr ol surgery ”这一理念, 说明在非创伤性疾病中, 这一理念也应得到认识、应用。实际上, 以往所采用的分期手术、计划手术等都含有这一理念。肠外瘘的处理从20世纪60年代的早期手术转变到先行剖腹引流控制感染, 给予营养支持, 待瘘口不能自愈时再手术的策略, 病死率由50%～60%降到现在的12%左右。这一治疗策略的改变应是“损伤控制性手术”理念出现前的实例。
在腹部再手术实践中, 有些病例首次手术的处理与后果给我留下深刻的印象。1例粘连性肠梗阻病人, 在1次住院中2次手术施行了8个侧侧吻合口, 术后手术医师欣喜地告诉病人:“这次彻底解除了你的肠梗阻问题, 肠管是‘四通八达’了”。这一手术所导致的后果可想而知:病人
基金项目:全军医学科学技术研究“十一五”计划专项课题《严
(编号:06Z017) 重创伤控制性处理与各部位战伤救治规范的研究》
作者单位:南京军区南京总医院解放军普通外科研究所南京大学临床学院, 江苏南京210002
E 2mail:fengboxiao@hot m ail . com
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出现严重腹泻、重度营养不良, 不得不进行肠外营养支持, 3个月后再次手术拆除了所有侧侧肠吻合口, 重建肠管的连续性。另有2例病人, 均为车祸中汽车驾驶盘撞击腹部致胰体完全断裂(脊椎左侧部) , 1例急诊行胰管吻合、胰腺修补, 另1例行胰腺断裂近、远端分别与空肠端吻合。术式虽不同但结果相同, 均发生胰漏, 腹腔内大出血, 多次剖腹止血, 出现多处肠瘘, 腹腔严重感染, 经治疗半年, 数次手术始愈。这类例子甚多, 均是首次手术处理时考虑不周, 处理过度所致, 也可说没有“损伤控制性手术”的理念。但是, 并不是所有外科医师都不具备对这一理念的基本认识。例如, 在一市级医院处理的1例被重物砸伤, 右胸4～9肋骨骨折, 右肱骨骨折, 腹部多脏器钝性损伤, 伤后48h 重度休克病人时, 这一理念得到十分合理的应用。该例病人有胃破裂, 十二指肠球部断裂, 二、三段交界部破裂, 胰头挫裂伤, 肠系膜上静脉挫伤出血, 十二指肠与空肠交界处有血肿、狭窄, 横结肠肝曲部断裂等。剖腹处理时, 术者为之作部分远端胃切除, 胃断端封闭, 胃插管造口; 十二指肠球部残端关闭; 肠系膜上静脉修补止血; 胰头部挫伤出血填塞; 十二指肠、空肠交界处有血肿狭窄, 十二指肠二段破裂处放置T 管外引流胆汁; , 远端关闭; 人逐渐恢复, () 、腹壁切口裂开等并发症, 有条件转来我院。, 满意地恢复了肠内营养, 伤后3个月经一次性恢复胃肠道连续性的手术, 手术获得成功, 痊愈出院。本例病人如无初期的损伤控制性处理, 而采用胰十二指肠切除、结肠部分切除吻合, 将不会有后期顺利的康复。
外科医师施行手术时, “力求首次手术获得成功”是一追求的目标, 但是在病变、病人情况、技术条件、后续治疗等客观条件不具备时, 术者应实事求是地以病人利益为重, 谨慎地选择损伤控制性手术, 为后续治疗创造良好的条件。手术者也常愿为病人施行一次自认为完满、理想的术式, 但是这一术式在当时对病人来讲不一定是合理的术式; 主观认为完善的操作不一定能适合当时病人的需要。在医疗实践中, 要求我们的主观努力能与客观实际相符合, 要做到这一点先必须认识、了解客观情况, 术者在为病人选择术式时, 应考虑到术式是否符合生理、符合微创的要求, 手术操作不宜过繁, 也还得顾及到病人术后的生活质量, 要求达到的不是“手术成功”, 而是“治疗成功”。一些不成功的首次手术, 可能是由于术者自信, 自认为有成功的把握; 反之, 也可能是虽然感到处理上棘手, 但又无他策, 只能如此处理。更有不合理的是自创术式, 使病人的情况进一步陷入困境。例如1例因十二指肠溃疡行胃大部切除、胃十二指肠吻合术5年后的病人, 因发生吻合口炎, 有慢性出血, 术者为之急诊切除残胃, 以回盲部代胃。术后5d 发生吻合口瘘, 又拆除回肠、十二指肠及结肠结肠吻合口, 关闭各断端, 再添
参考文献
加胃空肠吻合与回肠结肠吻合口。结果, 在食管下端, 上移的回盲部, 十二指肠残端、空肠、回肠、结肠处发生10处瘘, 腹腔严重感染, 重度营养不良, 经过艰难的治疗才保住生命。胃十二指肠吻合口炎慢性出血, 在无准备的条件下, 行回盲部代胃手术, 实难想象术者当时为何作此决策。在某些情况下, 虽然病人的全身情况、手术者的技术水平都能进行更复杂、更“完美”的手术方式, 但病变局部的情况却不允许进行过多的操作, 增加损伤, 扩大感染。阑尾脓肿在剖腹引流时, 同时进回盲部切除、吻合, 致感染向腹膜后扩散, 回结肠吻合口破裂, 是常见的操作过度现象。
损伤控制性手术提出时的要求明确, 是控制出血、减轻污染、避免加重损害, 以有利于病人的复苏, 有利于病人在后期获得合理、有效的治疗。目的、要求虽简单, 但如何实施却须作深入、广泛的研究、实践, 有许多理论上的问题与必要的器械、设备有待解决。21世纪的文献中有关这方面的讨论逐渐增多, , 有哪些方法? ? ) ? 确定性修补的时”, 此话差矣。一除熟悉本专业的经典、常用术式, 。对于最佳的腹部损伤控制性手术, 术者应该在剖腹前即应加以考虑, 设有预案。
1924年D icknis on 曾提出一警句:“外科医师操起手术
刀时必须十分谨慎! 细小的切割亦可招惹危及生命之祸。”
源于对严重创伤的处理, 但这一理念亦已用于日常疾病的处理, 如严重腹腔感染、重症急性胰腺炎、肠系膜血管病变缺血等。在十二指肠溃疡的发病与胃幽门螺旋杆菌有关且有效果明确的制酸剂的今日, 不再施行减少胃酸分泌创伤大的手术(如胃大部切除) 亦称之为da mage contr ol
surgery (损伤控制性手术)
[4]
。因之, damage contr ol 应理解
为控制手术本身的损伤而不是针对控制病变损伤而言, 应属于宏观的微创外科的范畴。
[1] Rot ondo HF, Schwab W , McGoniqel MD, et al . “Da mage con 2
tr ol ”:an app r oach f or i m p r oved survival in exsanguinating pene 2trating abdom inal injury[J ].J Trauma, 1993, 35(3) :375-383. [2] Schwab C W , Edit orial . I ntr oducti on da mage contr ol at the start of
21st century[J ].I njury, 2004, 35(3) :639-641.
[3] Freeman AJ, Graham JC . Da mage contr ol surgery and angi ography
in cases of acute mesentastic ischem ia [J ].Ann Surg, 2005, 75(3) :308-314.
[4] S m ith BR, Stabile BE . Emerging trends in pep tic ulcer disease
and da mage contr ol surgery in the H. pyl ori era [J ].Am Surg, 2005, 71(4) :797-801.
(2006-06-05收稿)
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文章编号:1005-2208(2006) 08-0561-02
腹部损伤控制性手
术
中图分类号:R6 文献标识码:
C
近30年来, 我虽然经常为病人做腹部手术, 但是很少有机会进行首次选择性手术, 几乎均为再次、三次或更多次的再手术。先后为众多病人进行过
3000有之, 但从未上升到理论作为理念提出。1993年Rot ondo 等[1]回顾性总结了22例腹部严重穿透性创伤, 发现其中
13例先行控制出血, , 减轻污染,
避免加重进一步损害, , (∶11%) , 因此提出了, 其后, 这一理念在处理各部位。在阿富汗、伊拉克战争中, 这一理念。Ga wande 于2004年在《新英格兰医学杂志》上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。一伤员在汽车爆炸攻击中, 两下肢、腹部、右手、面部均严重损伤, 在战地医院进行了初步处理, 切除一损伤严重的下肢, 处理损破肠管外置造口, 对其余创伤进行包扎, 后送德国美军医院继续进行复苏救治, 再空运返回美国。伤后
36h, 伤员到达美国W alter Reed 总医院, 然后进行了分期手
术, , 。在操作过度, 超出了当时病人所能承受的程度, 术
黎介寿教授中国工程院院士
质量。
20世纪末, 国外文献中出现了“损伤控制性手术(da m 2age contr ol surgery ) ”一词, 主要是为救治严重创伤病人, 改
式设计或选择不符合生理要求。手术造成的后果, 常常损及病人术后的生活
术治疗, 最终伤员的左面部损毁, 右手丧失, 经腹部手术重建了肠管的连续性, 一下肢在膝上截肢, 另一下肢为髋关节解脱, 伤残甚重, 但他获得了生存。这是应用“损伤控制性手术”这一理念的成果。
这一理念在创伤处理中得到了广泛的应用并取得满意效果, 现在更多地应用于日常较严重创伤救治中[2]。对于这一理念是否也可应用在非创伤性的严重外科疾病, Finiay 在2004年提出了“损伤控制性剖腹术(damage contr ol lapa 2
r oty ) ”。Free man 等[3]于2005年报道在急性肠系膜缺血的
变以往在早期进行复杂、完整手术的策略, 而采用快捷、简单的操作, 但又能控制伤情的进一步恶化, 保留进一步处理的条件, 使病人获得复苏的时间, 有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。严重创伤, 尤其是多发性创伤, 病人常出现严重酸血症、低温、凝血障碍与高分解代谢, 这时再进行复杂创伤大的手术, 其结果是加重机体的生理紊乱, 增加复苏的难度。但内脏出血、肠道损破等, 又不得不立即处理, 否则, 这些损伤更加重污染、休克。损伤控制性处理是指暂时的或简单的方式, 不进一步增加过多损伤来控制创伤部位, 使之不再进一步发展, 有利于复苏, 也有利于后期的确定性处理。其实, 这一概念在以往的临床实践中都已
处理也应用“da mage contr ol surgery ”这一理念, 说明在非创伤性疾病中, 这一理念也应得到认识、应用。实际上, 以往所采用的分期手术、计划手术等都含有这一理念。肠外瘘的处理从20世纪60年代的早期手术转变到先行剖腹引流控制感染, 给予营养支持, 待瘘口不能自愈时再手术的策略, 病死率由50%～60%降到现在的12%左右。这一治疗策略的改变应是“损伤控制性手术”理念出现前的实例。
在腹部再手术实践中, 有些病例首次手术的处理与后果给我留下深刻的印象。1例粘连性肠梗阻病人, 在1次住院中2次手术施行了8个侧侧吻合口, 术后手术医师欣喜地告诉病人:“这次彻底解除了你的肠梗阻问题, 肠管是‘四通八达’了”。这一手术所导致的后果可想而知:病人
基金项目:全军医学科学技术研究“十一五”计划专项课题《严
(编号:06Z017) 重创伤控制性处理与各部位战伤救治规范的研究》
作者单位:南京军区南京总医院解放军普通外科研究所南京大学临床学院, 江苏南京210002
E 2mail:fengboxiao@hot m ail . com
・562・
出现严重腹泻、重度营养不良, 不得不进行肠外营养支持, 3个月后再次手术拆除了所有侧侧肠吻合口, 重建肠管的连续性。另有2例病人, 均为车祸中汽车驾驶盘撞击腹部致胰体完全断裂(脊椎左侧部) , 1例急诊行胰管吻合、胰腺修补, 另1例行胰腺断裂近、远端分别与空肠端吻合。术式虽不同但结果相同, 均发生胰漏, 腹腔内大出血, 多次剖腹止血, 出现多处肠瘘, 腹腔严重感染, 经治疗半年, 数次手术始愈。这类例子甚多, 均是首次手术处理时考虑不周, 处理过度所致, 也可说没有“损伤控制性手术”的理念。但是, 并不是所有外科医师都不具备对这一理念的基本认识。例如, 在一市级医院处理的1例被重物砸伤, 右胸4～9肋骨骨折, 右肱骨骨折, 腹部多脏器钝性损伤, 伤后48h 重度休克病人时, 这一理念得到十分合理的应用。该例病人有胃破裂, 十二指肠球部断裂, 二、三段交界部破裂, 胰头挫裂伤, 肠系膜上静脉挫伤出血, 十二指肠与空肠交界处有血肿、狭窄, 横结肠肝曲部断裂等。剖腹处理时, 术者为之作部分远端胃切除, 胃断端封闭, 胃插管造口; 十二指肠球部残端关闭; 肠系膜上静脉修补止血; 胰头部挫伤出血填塞; 十二指肠、空肠交界处有血肿狭窄, 十二指肠二段破裂处放置T 管外引流胆汁; , 远端关闭; 人逐渐恢复, () 、腹壁切口裂开等并发症, 有条件转来我院。, 满意地恢复了肠内营养, 伤后3个月经一次性恢复胃肠道连续性的手术, 手术获得成功, 痊愈出院。本例病人如无初期的损伤控制性处理, 而采用胰十二指肠切除、结肠部分切除吻合, 将不会有后期顺利的康复。
外科医师施行手术时, “力求首次手术获得成功”是一追求的目标, 但是在病变、病人情况、技术条件、后续治疗等客观条件不具备时, 术者应实事求是地以病人利益为重, 谨慎地选择损伤控制性手术, 为后续治疗创造良好的条件。手术者也常愿为病人施行一次自认为完满、理想的术式, 但是这一术式在当时对病人来讲不一定是合理的术式; 主观认为完善的操作不一定能适合当时病人的需要。在医疗实践中, 要求我们的主观努力能与客观实际相符合, 要做到这一点先必须认识、了解客观情况, 术者在为病人选择术式时, 应考虑到术式是否符合生理、符合微创的要求, 手术操作不宜过繁, 也还得顾及到病人术后的生活质量, 要求达到的不是“手术成功”, 而是“治疗成功”。一些不成功的首次手术, 可能是由于术者自信, 自认为有成功的把握; 反之, 也可能是虽然感到处理上棘手, 但又无他策, 只能如此处理。更有不合理的是自创术式, 使病人的情况进一步陷入困境。例如1例因十二指肠溃疡行胃大部切除、胃十二指肠吻合术5年后的病人, 因发生吻合口炎, 有慢性出血, 术者为之急诊切除残胃, 以回盲部代胃。术后5d 发生吻合口瘘, 又拆除回肠、十二指肠及结肠结肠吻合口, 关闭各断端, 再添
参考文献
加胃空肠吻合与回肠结肠吻合口。结果, 在食管下端, 上移的回盲部, 十二指肠残端、空肠、回肠、结肠处发生10处瘘, 腹腔严重感染, 重度营养不良, 经过艰难的治疗才保住生命。胃十二指肠吻合口炎慢性出血, 在无准备的条件下, 行回盲部代胃手术, 实难想象术者当时为何作此决策。在某些情况下, 虽然病人的全身情况、手术者的技术水平都能进行更复杂、更“完美”的手术方式, 但病变局部的情况却不允许进行过多的操作, 增加损伤, 扩大感染。阑尾脓肿在剖腹引流时, 同时进回盲部切除、吻合, 致感染向腹膜后扩散, 回结肠吻合口破裂, 是常见的操作过度现象。
损伤控制性手术提出时的要求明确, 是控制出血、减轻污染、避免加重损害, 以有利于病人的复苏, 有利于病人在后期获得合理、有效的治疗。目的、要求虽简单, 但如何实施却须作深入、广泛的研究、实践, 有许多理论上的问题与必要的器械、设备有待解决。21世纪的文献中有关这方面的讨论逐渐增多, , 有哪些方法? ? ) ? 确定性修补的时”, 此话差矣。一除熟悉本专业的经典、常用术式, 。对于最佳的腹部损伤控制性手术, 术者应该在剖腹前即应加以考虑, 设有预案。
1924年D icknis on 曾提出一警句:“外科医师操起手术
刀时必须十分谨慎! 细小的切割亦可招惹危及生命之祸。”
源于对严重创伤的处理, 但这一理念亦已用于日常疾病的处理, 如严重腹腔感染、重症急性胰腺炎、肠系膜血管病变缺血等。在十二指肠溃疡的发病与胃幽门螺旋杆菌有关且有效果明确的制酸剂的今日, 不再施行减少胃酸分泌创伤大的手术(如胃大部切除) 亦称之为da mage contr ol
surgery (损伤控制性手术)
[4]
。因之, damage contr ol 应理解
为控制手术本身的损伤而不是针对控制病变损伤而言, 应属于宏观的微创外科的范畴。
[1] Rot ondo HF, Schwab W , McGoniqel MD, et al . “Da mage con 2
tr ol ”:an app r oach f or i m p r oved survival in exsanguinating pene 2trating abdom inal injury[J ].J Trauma, 1993, 35(3) :375-383. [2] Schwab C W , Edit orial . I ntr oducti on da mage contr ol at the start of
21st century[J ].I njury, 2004, 35(3) :639-641.
[3] Freeman AJ, Graham JC . Da mage contr ol surgery and angi ography
in cases of acute mesentastic ischem ia [J ].Ann Surg, 2005, 75(3) :308-314.
[4] S m ith BR, Stabile BE . Emerging trends in pep tic ulcer disease
and da mage contr ol surgery in the H. pyl ori era [J ].Am Surg, 2005, 71(4) :797-801.
(2006-06-05收稿)