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．讲座．
儿童惊厥及惊厥性癫痫持续状态的急诊处理
姜玉武
惊厥（ｃｏｎｖｕｌｓｉｏｎ）与惊厥性癫痫（ｅｐｉｌｅｐｓｙ）持续状态是临床经常遇到的一种急诊情况。每个儿科医生都应形成一个清晰完整的概念和掌握正确的规范化处理流程，从而能够更好的处理这种急重症。为此，本文拟从惊厥及惊厥性癫痫持续状态的急诊处理诸方面结合文献和临床实践所见进行剖析，供儿科同ｆ＿：参考。
一、惊厥及惊厥性癫痴持续状态的相关概念
惊厥是指一种症状，表现为躯体和（或）肢体的强直及（或）抽搐（即发作含有运动成分），既可以是癫痫的一种表现．也可以是非癫痫的一些其他急性病的症状表现，如中枢神经系统感染、急性代谢紊乱等。癫痫是一种疾病，是由各种原冈造成的一种慢性脑功能障碍，使得脑神经元易于出现过度同步放电，引起非诱发的、不可预期的反复发作（ｓｅｉｚｕｒｅ），常伴有慢性脑功能障碍的其他表现，如各种精神行为问题、认知障碍等。癫痫发作（ｅｐｉｌｅｐｌｉｃｓｅｉｚｕｒｅ）是指由于脑内大量神经元异常的过度同步化放电所导致的临床发作，既可以是惊厥性的（ｃｏｎｖｕｌｓｉｖｅ），也可以是非惊厥性的（ｎｏｎ．ｃｏｎｖＩｌｌｓｉｖｅ）¨引。急性疾病可能通过导致急性脑功能障碍而引起癫痫发作（急性症状性的），但是并不一定都遗留慢性脑功能障碍，因而也就不一定导致癫痫这样一种慢性病。由于我们临床上习惯于将惊厥性癫痫发作称作惊厥，所以换句话说，并不是急性期出现频繁惊厥或者急性期伴有癫痢样放电的患儿将来一定都会出现继发性（症状性）癫痫。如果给一个急性期惊厥患儿过早诊断为继发性癫痫，不仅造成抗癫痫药不必要的长期使用，而且还会给患儿及其家长带来心理和社会行为的长期影响。因此，对于急性重症时期出现惊厥的患儿应该在小儿神经或癫痫专业医生处进行一定时间的随访评估，以确定是否发生继发性癫痫，即是否需要按照癫痢进行长期的抗癫痢药治疗。
癫痫持续状态（ｓｔａｔｕｓｅｐｉｌｅｐｌｉｃｕ８，ｓＥ）是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状态，传统的定义包括一次癫痢发作持续３０ｌＩｌｉｎ以上或连续发作、发作间歇期意识不能完全恢复者旧Ｊ。各种类型的癫痫只要频繁持续发作，均可形成癫痫持续状态。癫痢持续状态可分为惊厥性癫痫持续状态（ｃｏｎｖｕｌｓｉｖｅ
ｓｔａｔｕｓ
ｅｐｉｌｅｐＩｉｃｕｓ，ｃｓＥ）（全面性及部分
性），即发作伴有运动成分，表现为躯体和肢体的强直和（或）抽搐；非惊厥性癫痫持续状态（ｎｏｎ－ｃｏｎ、ｍｌｓｉｖｅ
ｓｔａｔｕｓ
ｅｐｉｌｅｐｔｉｃｕｓ，ＮＣＳＥ），即发作为非惊厥性的，如失神发作持续状态等；以及癫痫性电持续状态（清醒．睡眠期电持续状态及
ＤＯＩ：ｌＯ．３７６０／ｃ眦．ｊ．ｉ∞ｎ．０５７８—１３１０．２０１１．０８．００８
作者单位：１０００３４北京大学第一医院儿科
万方数据
睡眠期电持续状态）。全面性惊厥性癫痫持续状态（ｇｅｎｅｒａＪｉｚｅｄ
ｃｏｎｖＩｌｌｓｉｖｅ
ｓｔａｔｕｓ
ｅｐｉｌｅｐｌｉｃｕｓ，ＧＣＳＥ）是最严重的
一种癫痫持续状态，可以是部分性发作或全面性发作起源‘“。
研究表明如果惊厥发作持续超过５ｍｉｎ。没有适当的止惊治疗很难自行缓解，因此近年来已经将癫痫持续状态持续时间的定义（或者称作“操作性定义”）缩短至５ｍｉｎ，其目的就是要强调早期处理的重要性。欧美国家基本一致的观点是将ＳＥ分为３个阶段，第一阶段，称作即将或早期癫痫持续状态（ｉｍｐｅｎｄｉｎｇ
ｏｒ
ｅａｒｌｙｓｔａｇｅｏｆ
ｓｔａｔｕｓ
ｅｐｉｌｅｐｔｉｃｕｓ），定义为一
种急性癫痫状态，表现为全面性惊厥性发作持续超过５
ｍｉｎ，
或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过１５ｍｉｎ，或者５—
３０
Ｉｌｌｉｎ内２次发作间歇期意识未完全恢复者，此期绝大多数
发作不能自行缓解，需紧急治疗以阻止其演变成完全的癫痫持续状态；第二阶段，称作已建立（完全）的癫痫持续状态（ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ
ｏｒ
ｆｕｌｌｓｔａｔｕｓ
ｅｐｉｌｅｐｔｉｃｕｓ），定义为一种急性癫痫
状态，表现为发作持续３０ｍｉｎ以上或连续发作，发作间歇期意识不能完全恢复者；第三阶段，难治性癫痢持续状态（ｒｅｆｈｃｔｏｒｙ
ｓｔａｔｕｓ
ｅｐｉｌｅｐｌｉｃｕ８，ＲＳＥ），目前还没有很一致的定
义，一般指经过一种苯二氮革类及一种其他一线药物充分治疗，ｓＥ仍无明显改善，发作持续超过３０—６０ｍｉｎ者【４…。
二、惊厥的急诊处理第一步：苯二氮革类（地西泮等）还是苯巴比妥？
临床上经常可以看到儿科医生给予出现惊厥的患儿立即肌肉注射苯巴比妥治疗，实际上这种处理是欠妥当的。当前国际上关于惊厥和惊厥持续状态的初始急诊止惊治疗（院前或者急诊室），推荐的首选药物都是苯二氮革类，包括地西泮、劳拉西泮或者咪达唑仑（咪唑安定）。地西泮直肠制剂及咪达唑仑、劳拉西泮滴鼻剂或咪达唑仑颊黏膜制剂，由于使用方便，疗效肯定，更多用于院前（尤其是家庭）急诊处理。但是非常遗憾，国内没有这些剂型。由于脂溶性特点，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不稳定，不适合用于止惊治疗，所以止惊时地西泮注射液的首选方法仍为静脉注射，首剂０．２一Ｏ．５ｍｇ／ｋｇ，最大不超过１０ｒｎｇ，速度ｌ～５ｍｇ／ｍｉｎ。国内也有用其他方法，如导管直肠给药的方法，使用地西泮注射液止惊（０．３～Ｏ．５ｍｇ／ｋｇ），但是由于使用的不是专用直肠用药装置和剂型，存在给药方法难以标准化和难以掌握、药物剂量不准（药物在导管壁吸附、残留，漏出等）、起效时间难以准确估计的问题，因此仅能用于没有其他更合适的快速止惊方法时的替代，如在一些偏远的基层单位。对于医
院内惊厥急诊处理。在不能或者难以马上建立静脉通道的情况下，咪达唑仑肌肉注射具有很好的止惊效果，由于操作简
生堡』Ｌ叠苤查垫！！生！旦筮！！鲞筮！塑￡蝤！』旦鲤ｉ墅！：叁！理壁垫！！：！丛塑：盟垒§・５９３・
便、快速，有报道比静脉注射地西泮止惊效果更快，因此咪达唑仑注射液特别适合在医院儿科门急诊以及院前急救时作为常备首选止惊药之一，推荐剂量是首剂０．２一Ｏ．３ｍｇ／ｋｇ，最大不超过ｌＯｍｇ【４。１…。基于国内药物的现状，１０％水合氯醛灌肠也是目前一种较实用的初始止惊方法，剂量为
Ｏ．５
ｍ∥ｋｇ（５０ｍｇ／ｋｇ），稀释至３％灌肠。
在目前国际上通行的治疗方案中，苯巴比妥只是作为儿
童惊厥急诊处理的二线甚至三、四线用药（但是在院内发生的新生儿惊厥持续状态可以作为首选）Ｈ…，其原因主要有，第一，静脉或者直肠应用苯二氮革类能够迅速发挥其抗痫作用（脂溶性，可以迅速通过血脑屏障，＜５ｌｌｌｉｎ起效），而且具有广谱抗痫活性；而苯巴比妥起效较苯二氮革类慢，尤其是肌肉注射（国产注射剂未标注可用于静脉注射），而且即使静脉注射，苯巴比妥在脑组织中的蓄积也需要较长时间，大约需要２０～６０ｍｉｎ脑组织药物才可达峰浓度；第二，由于苯巴比妥半衰期很长，婴幼儿平均５０ｈ，因此先用苯巴比妥再用苯二氮革类容易合并长时间呼吸抑制；反过来，由于半衰期短，先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制发生相对较少，因为地西泮的呼吸抑制作用持续相对短；第三。苯巴比妥的镇静作用较强，持续时间长，容易影响意识判断，在疑似中枢神经系统感染或者怀疑脑病的时候判断意识对于判断病情很重要；第四，大剂量使用苯巴比妥容易出现长时间低血压及明显呼吸抑制。
三、惊厥的急诊处理第二步：一线止惊治疗失败后如何处理？
一线治疗未能控制惊厥意味着患儿出现惊厥性ＳＥ的可能性大大增加，此时的惊厥处理最重要的就是早期识别惊厥性ＳＥ并及时启动强有力的程序化治疗方案。
大量研究表明如果惊厥发作持续超过５ｍｉｎ，没有适当的止惊治疗很难自行缓解。一项较大规模的研究显示，在１５７例惊厥超过５ｍｉｎ的１６岁以下患儿中，最后惊厥在５—
２９
ＩＩｌｉｎ终止者占３９％，≥６０ＩＩｌｉｎ停止者占６１％，如果止惊治
疗开始晚于３０ｍｉｎ，则最终惊厥控制时间会明显延长…Ｊ。有关ＳＥ的基础研究也证实，惊厥发作时间＞３０ｍｉｎ，脑会丧失系统性自动调节能力，并向过度兴奋转移，发作时间越长，越难于控制。产生永久性脑损伤的可能性也就越来越大。基于此，１２年前国际上就提出了新的ＳＥ的定义，也称为“可操作性定义”，即惊厥性发作单次持续超过５Ｉｌｌｉｎ或者多次发作间歇期意识未完全恢复者…。这种定义的修改强调的是在惊厥超过５ＩＩｌｉｎ后即应该按照ＣＳＥ开始处理，大于３０
ｒＩｌｉｎ
而且两种止惊药未能控制者就应该按照ＲＳＥ的治疗方案进行。目前此定义已得到了广泛认可，其原冈就是强调了对于ＣｓＥ早期处理的重要性。总结起来看，惊厥持续状态的治疗原则上应该遵循早期、强效、连续、足疗程以及综合的个体化治疗‘４制。
四、惊厥的急诊处理：止惊治疗的同时做什么？
由于不同年龄导致惊厥的病因构成存在明显差异，如果不能及时、准确地了解惊厥的病因，惊厥治疗的效果常常不
万方数据
好，甚至无效。因此在儿科门急诊对于惊厥的处理，在进行止惊治疗的同时或者稍后尽快明确惊厥的病因就显得尤为重要【１“。对于６岁以下的患儿出现惊厥，如果伴有发热，热性惊厥虽然是首先要考虑的疾病之一，但是一定要注意中枢神经系统感染以及感染中毒性脑病的可能性，尤其是既往没有热性惊厥史以及ｌ岁以下的患儿。美国儿科学会建议对于没有接种Ｂ族流感嗜血杆菌和肺炎链球菌疫苗的６一１２个月婴儿，出现热性惊厥时应该积极考虑做腰椎穿刺枪查脑脊液以免遗漏细菌性脑膜炎，因为此阶段脑膜炎的表现很不典型，临床容易漏诊¨…。所以当我们遇见此年龄段的婴儿惊厥伴发热时同样应该高度警惕，如果有任何疑似细菌性脑膜炎的表现时，如出现精神状态差、频繁呕吐、前囟张力增高等症状或者体征时，应该积极进行脑脊液检查。再比如夏秋季节突然出现发热惊厥时，应该时刻注意中毒性细菌性痢疾的可能性，及时进行相关检查和严密观察。对于幼儿，应该更加注意中毒的可能性，比如毒鼠强（一种毒杀老鼠的药物）中毒可以引起严重惊厥，甚至ＲＳＥ。因此应该详细询问各种毒物接触史，必要时行血或者体液中相关毒物的检测。对于癫痢患儿突然出现惊厥加重，则应该注意是否为突然断药所引起，这种情况经常是由于家长的问题（擅自停药或者漏服药物），但是也需要注意年龄较大儿童自行减停药物而不告诉家长的情况；同时需要提醒的是抗癫痫药过量也可以引起惊厥加重，甚至ｓＥ。因此一定要仔细询问病史，并要求家长仔细检查家中的抗癫痫药数量，必要时可以急诊行药物血浓度检查，以鉴别是药物浓度过低还是药物中毒。其他常见引起儿童惊厥的原因还有代谢紊乱、外伤、窒息缺氧（包括溺水等）、脑血管病等。所以在急诊情况下，对于惊厥持续状态者，推荐首先做急诊血常规、血糖、血电解质（小婴儿必须包含钙、镁）检查，有条件者可以做急诊肝肾功能、血气分析、血氨，如果有病史线索提示时，可酌情行脑脊液检查、抗癫痫药血药浓度检测、血培养、血毒物检测等。
五、难治性全面性惊厥持续状态的处理要点
经过一种苯二氮革类及一种其他一线药物充分治疗，ｓＥ仍无明显改善者，即应考虑为ＲＳＥ。ＲＳＥ。主要是难治性全面性惊厥持续状态，预后很差，其死亡率与患者年龄和发作持续时间有关，有调查显示儿童ＲＳＥ死亡率１３．３％，远高于控制的ＳＥ（ａｂｏｒｔｅｄ
ｓｔａｔｕｓ
ｅｐｉｌｅｐｔｉｃｕ８）的２．１％【ｌ“。虽然
ＳＥ的死亡原因主要是与其潜在的基础疾病有关，但是惊厥本身治疗不当同样可以导致死亡，因此在寻找处理病因的同时控制惊厥发作也是非常重要的。既往主要的ＲＳＥ治疗方法是大剂量巴比妥类，但是由于这种方法出现严重副作用的几率较大，因此目前咪达唑仑持续静脉输注已经成为一线ＲｓＥ治疗药物，咪达唑仑的优点是起效快、可肌注、剂量调整方便、心血管系统及意识状态影响小；缺点是大剂量时仍然可以出现呼吸循环障碍，尤其是低血压，因此在较大剂量时［一般＞１０肛ｇ／（ｋｇ・ＩＩｌｉｎ）］仍应该在重症监护室进行，加强呼吸、循环监测。需要注意的是，虽然半衰期短需要持续静脉输注是一个缺点，但是当剂量过大出现呼吸、循环抑制，由于半衰期很短，立即减量或者停用后短时间内呼吸、循环就
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主堡』Ｌ型苤查！Ｑ！！生§旦筮兰！鲞筮§魍ｇ！也』￡鲤ｉ坐。叁！魁墅！Ｑ！！：！丛：垒！，盟！：！
患儿；如果惊厥开始后３ｈ再使用咪达唑仑，其疗效更是显著降低。因此，对于应用持续静脉滴注咪达唑仑治疗ＲｓＥ来说，越早开始越好，而且如果惊厥发作不能控制，应该尽快逐渐加至最大可耐受剂量（图１）¨“。其他町以用于ＲｓＥ的治疗药物包括持续静脉输注丙泊酚、大剂鼍巴比妥类等，但是相对咪达唑仑来说，其副作用出现几率较大，而且可以很严重，所以必须在重症监护病房严密监护下进行。丙戊酸钠注射液以及左乙拉西坦注射液近来在美国等应用日益广泛，取得了较好的疗效，是很有希望的治疗ＲＳＥ的候选方法，但是国内没有左乙掩两坦注射液，如需应用只能鼻饲；丙戊酸钠注射液不能用于肝功能异常的患儿１４也”Ｊ。大剂量托吡酯鼻饲，国内外均有一些小规模的临床病例观察报道，也取得了一定疗效‘１７。１引。
会恢复，因此相对来说会更安全。另外，咪达唑仑采用较大的起始剂量以及较快的加量速度时发作控制更快，而且可以长期维持，最长静脉输注可持续１２ｄ。因有少数患者停药后出现惊厥反跳，故强调减停此药时应该缓慢，一般一旦ＲＳＥ控制，咪达唑仑需维持此剂量至少到发作停止后２４ｈ，然后每２小时减１斗ｇ／（ｋｇ・ｍｉｎ），逐渐减停。在开始减苣前就应该给予或者调整口服抗癫痢药，以便咪达唑仑停药后的抗癫痫药口服序贯治疗。
目前的研究表明当两种抗癫痴药不能控制ＣＳＥ时，后续治疗有效的可能性明显下降，因此现在越来越主张尽早开始强有力的ＲｓＥ治疗方案。在一项３５８例使用咪达唑仑治疗儿童ｓＥ患者的临床研究中，发现咪达唑仑的疗效随治疗开始时间延长而逐渐下降，尤其是在非急性疾病导致的ｓＥ
惊厥发作
无静脉通道
已建立静脉通道
化验：血常规、血糖、血电解质（小婴儿必须蠢钙、镁），有条件者可以做急诊肝肾功能、血气分析，如果有病史线索提示时，可酌情行脑脊液检查、
抗癫瘸药血药浓度检测、血培
酋选咪达畦仑肌肉注射：Ｏ．２加．３
地西泮静脉缓慢推注：ｌｍｇ，ｍｉｎ，直至０．３加．５ｍｇ，ｋｇ（最大ｌＯ“ｇ）或者发作停止
最大不超过ｌＯ
ｍｓ，ｋｇ，
ｍｇ；或者ｌＯ％水合氯醛Ｏ．５
ｍＩ，ｋｇ（５０ｍｇ，ｋ曲，稀释至３％灌肠；无上
述条件者，地西泮注射液（ｏ．３加．５ｍｇ，ｋｇ）灌肠
养、血氨、血毒物检测等
１０
ｍｉｎ后仍惊厥
静脉通道建立
１０ⅡＩｉｎ后仍惊厥
地西泮静脉推注：Ｏ．２一Ｏ．３
ｍｇ／ｋ，最大不超过ｌＯｍｓ
咪达嚷仑肌肉注射：Ｏ．２加．３ｍｇ，ｋｇ，最大不超过ｌＯｍｇ；或者苯巴比妥肌肉注射１５—
２０
ｍｓ，ｋｇ，单荆最大量２∞“ｇ
ｌＯｍｉｌ＇Ｊ舌仍惊厥
静脉通道建立
苯妥英钠１５—２０“ｓ，ｋｇ，溶于生理盐水静脉滴注【ＪＬ童＜ｌｍｇ，（ｋｇ・ｍｉｎ）１
ｌＯ
ｍｉｎ后仍惊厥
转入重症监护病房（按难治性●瘸持续状态进行加强综合处理）
１．持续静脉输注眯达唑仑：先按体熏给予酋荆Ｏ．２加．３ｍｇ，ｋｇ静脉推注，然后ｌ嵋，（ｋ・血ｎ）持续静脉泵人。如发作未得到控钥，则每ｌＯ分钟递增ｌ嵋，（ｋｇ・ｍｊｎ），直至最大量【３０沌，（ｋｇ・ｍｉｎ）】或者出现严重不良反应。惊厥完全控制后至少维持有效荆嚣２４ｈ，再每纠、时递减ｌ№，（ｋｇ・ｍｉｎ），直至停药。２．持续静脉输注丙泊酚：首嗣ｌ一２ｍｇ，ｋｇ胄》脉推注．每３—５分钟重复ｌ一２
ｍｇ，ｋ毋脉推注，直到发作控制或者最大量
５“ｇ，ｋｇ，继而以ｌ一２ｍ５『（ｋ５“）维持，如无效可以每小时增加ｌｍｇ，（ｋｇ．ｈ），至最大维持量５嘴，（ｋ・”。３．丙戊酸钠静脉输注：不能用于肝功能障碍的患儿。首剂２０—３０ｍ６，ｋｇ，如果发作停止。捌每Ｈ∞ｍｓ／ｋｇ，分２次输注；如果发作持续，则持续输注５ｍｇ，（ｋｇ．ｈ）【最大量＜４０ｍｇ，（ｋｇ・ｄ）】。
４．大剂量托吡甬治疗：可酌情试用。鼻饲给药。首荆ｌｏｍ晷，ｋｇ，以后再用一目ｌＯｍｇ，（ｋ５・ｄ）。分２次服；随之以５ｍｇ，（ｋｇ・ｄ），分２次，长期维持治疗。
５．左乙拉西坦：可酌情试用。鼻饲，首荆２０＿∞ｍｏ，ｋ，全天４嘶Ｏｍ５，ｋｇ。分２次服。
图ｌ惊厥及惊厥持续状态的抗惊厥治疗流程图
万方数据
空垡』ｋ型盘查！Ｑ！！生！旦笙塑鲞笠！塑婴ｉ！』旦ｉｉ！塑：△！鲤塾垫！！：！尘：璺２：篓垡！
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当患者进入ＲｓＥ时。经常合并多脏器功能障碍的表现，而且由于需要使用大剂量、强有力的止惊治疗，也容易出现呼吸、循环衰竭等并发症，因此国际上的常规是一旦诊断为ＲＳＥ。均应进入重症监护病房治疗，加强护理和监护，及时处理各种脏器功能障碍，如果出现严重低氧血症需要及时气管插管、机械通气支持。结合我国困情，出现ＲｓＥ时如果没有ＩＣｕ病房，应该尽可能加强监护或者转到有条件的诊治中心，进行加强综合治疗，这个对于ＲｓＥ的治疗成功、挽救生命也是非常重要的。
六、惊厥的急诊处理．规范化流程（ｐｒｏ眦０１）的重要性
惊厥持续状态的治疗目标是最大可能减少脑损伤，而惊厥持续状态导致脑损伤的最主要因素是导致ｃＳＥ的病闪及惊厥持续的时间，冈此治疗原则是尽快止惊，同时积极寻找并去除、治疗潜在病因。制定流程的目的就是保证能够按照上述原则尽快终止惊厥，因为在面对惊厥发作甚至惊厥持续状态的非常紧张的情景下，有一个清晰、容易操作。适合于当地药物资源及所在医院能力的，并且为医护人员所熟悉的程序化诊治流程无疑会使得整个抢救更加高效，并且减少发生差错的可能１１“。国内目前尚未形成一个惊厥及惊厥持续状态诊疗流程的专家共识或者诊疗指南．使得ｃｓＥ治疗有时不够及时、有力、连贯，可能造成惊厥及惊厥持续状态的控制延迟。因此，结合国内的实际情况和国际学术界的主流观点，笔者提出一个控制惊厥及惊厥持续状态的初步的简明诊治流程，仪供广大儿科同仁参考、指正（图１），各医院也可以根据当地的药物以及医院的医疗设备情况自行修正，使之更加适合各家医院的实际情况。
特别需要提请注意的是这个流程主要是止惊简明流程，实际上完整的惊厥、惊厥持续状态的处理必须还包括生命支持、病因学治疗等综合处理，治疗过程中的血压、呼吸、心率等生命体征以及血气分析、血糖、血电解质等实验指标的密切监测，以及如果出现持续低氧血症给予急诊气管插管呼吸机辅助通气治疗等并发症的处理对于最终成功治疗惊厥持续状态也非常重要。
总之，惊厥及惊厥持续状态是一种儿科常见急重症，治疗上除了及时确定并去除潜在病因以外，早期给予强有力的、规范流程化的连续止惊治疗是治疗成功的关键。治疗剂量偏小、治疗过程衔接不紧密、没有形成强有力的连续治疗是导致惊厥持续状态治疗失败的常见原因，而过早撤除强的静脉用抗惊厥药、序贯口服药治疗选择不当以及未能确认并祛除病因则是惊厥复发的主要原因。
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（本文编辑：付晓霞）
［１６］Ｇａｌｌｅｎｔｉｎｅ［１８］熊晖，华颖，刘晓燕，等．大剂量托吡酯治疗癫痫持续状态一
・５９２・
．讲座．
儿童惊厥及惊厥性癫痫持续状态的急诊处理
姜玉武
惊厥（ｃｏｎｖｕｌｓｉｏｎ）与惊厥性癫痫（ｅｐｉｌｅｐｓｙ）持续状态是临床经常遇到的一种急诊情况。每个儿科医生都应形成一个清晰完整的概念和掌握正确的规范化处理流程，从而能够更好的处理这种急重症。为此，本文拟从惊厥及惊厥性癫痫持续状态的急诊处理诸方面结合文献和临床实践所见进行剖析，供儿科同ｆ＿：参考。
一、惊厥及惊厥性癫痴持续状态的相关概念
惊厥是指一种症状，表现为躯体和（或）肢体的强直及（或）抽搐（即发作含有运动成分），既可以是癫痫的一种表现．也可以是非癫痫的一些其他急性病的症状表现，如中枢神经系统感染、急性代谢紊乱等。癫痫是一种疾病，是由各种原冈造成的一种慢性脑功能障碍，使得脑神经元易于出现过度同步放电，引起非诱发的、不可预期的反复发作（ｓｅｉｚｕｒｅ），常伴有慢性脑功能障碍的其他表现，如各种精神行为问题、认知障碍等。癫痫发作（ｅｐｉｌｅｐｌｉｃｓｅｉｚｕｒｅ）是指由于脑内大量神经元异常的过度同步化放电所导致的临床发作，既可以是惊厥性的（ｃｏｎｖｕｌｓｉｖｅ），也可以是非惊厥性的（ｎｏｎ．ｃｏｎｖＩｌｌｓｉｖｅ）¨引。急性疾病可能通过导致急性脑功能障碍而引起癫痫发作（急性症状性的），但是并不一定都遗留慢性脑功能障碍，因而也就不一定导致癫痫这样一种慢性病。由于我们临床上习惯于将惊厥性癫痫发作称作惊厥，所以换句话说，并不是急性期出现频繁惊厥或者急性期伴有癫痢样放电的患儿将来一定都会出现继发性（症状性）癫痫。如果给一个急性期惊厥患儿过早诊断为继发性癫痫，不仅造成抗癫痫药不必要的长期使用，而且还会给患儿及其家长带来心理和社会行为的长期影响。因此，对于急性重症时期出现惊厥的患儿应该在小儿神经或癫痫专业医生处进行一定时间的随访评估，以确定是否发生继发性癫痫，即是否需要按照癫痢进行长期的抗癫痢药治疗。
癫痫持续状态（ｓｔａｔｕｓｅｐｉｌｅｐｌｉｃｕ８，ｓＥ）是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状态，传统的定义包括一次癫痢发作持续３０ｌＩｌｉｎ以上或连续发作、发作间歇期意识不能完全恢复者旧Ｊ。各种类型的癫痫只要频繁持续发作，均可形成癫痫持续状态。癫痢持续状态可分为惊厥性癫痫持续状态（ｃｏｎｖｕｌｓｉｖｅ
ｓｔａｔｕｓ
ｅｐｉｌｅｐＩｉｃｕｓ，ｃｓＥ）（全面性及部分
性），即发作伴有运动成分，表现为躯体和肢体的强直和（或）抽搐；非惊厥性癫痫持续状态（ｎｏｎ－ｃｏｎ、ｍｌｓｉｖｅ
ｓｔａｔｕｓ
ｅｐｉｌｅｐｔｉｃｕｓ，ＮＣＳＥ），即发作为非惊厥性的，如失神发作持续状态等；以及癫痫性电持续状态（清醒．睡眠期电持续状态及
ＤＯＩ：ｌＯ．３７６０／ｃ眦．ｊ．ｉ∞ｎ．０５７８—１３１０．２０１１．０８．００８
作者单位：１０００３４北京大学第一医院儿科
万方数据
睡眠期电持续状态）。全面性惊厥性癫痫持续状态（ｇｅｎｅｒａＪｉｚｅｄ
ｃｏｎｖＩｌｌｓｉｖｅ
ｓｔａｔｕｓ
ｅｐｉｌｅｐｌｉｃｕｓ，ＧＣＳＥ）是最严重的
一种癫痫持续状态，可以是部分性发作或全面性发作起源‘“。
研究表明如果惊厥发作持续超过５ｍｉｎ。没有适当的止惊治疗很难自行缓解，因此近年来已经将癫痫持续状态持续时间的定义（或者称作“操作性定义”）缩短至５ｍｉｎ，其目的就是要强调早期处理的重要性。欧美国家基本一致的观点是将ＳＥ分为３个阶段，第一阶段，称作即将或早期癫痫持续状态（ｉｍｐｅｎｄｉｎｇ
ｏｒ
ｅａｒｌｙｓｔａｇｅｏｆ
ｓｔａｔｕｓ
ｅｐｉｌｅｐｔｉｃｕｓ），定义为一
种急性癫痫状态，表现为全面性惊厥性发作持续超过５
ｍｉｎ，
或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过１５ｍｉｎ，或者５—
３０
Ｉｌｌｉｎ内２次发作间歇期意识未完全恢复者，此期绝大多数
发作不能自行缓解，需紧急治疗以阻止其演变成完全的癫痫持续状态；第二阶段，称作已建立（完全）的癫痫持续状态（ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ
ｏｒ
ｆｕｌｌｓｔａｔｕｓ
ｅｐｉｌｅｐｔｉｃｕｓ），定义为一种急性癫痫
状态，表现为发作持续３０ｍｉｎ以上或连续发作，发作间歇期意识不能完全恢复者；第三阶段，难治性癫痢持续状态（ｒｅｆｈｃｔｏｒｙ
ｓｔａｔｕｓ
ｅｐｉｌｅｐｌｉｃｕ８，ＲＳＥ），目前还没有很一致的定
义，一般指经过一种苯二氮革类及一种其他一线药物充分治疗，ｓＥ仍无明显改善，发作持续超过３０—６０ｍｉｎ者【４…。
二、惊厥的急诊处理第一步：苯二氮革类（地西泮等）还是苯巴比妥？
临床上经常可以看到儿科医生给予出现惊厥的患儿立即肌肉注射苯巴比妥治疗，实际上这种处理是欠妥当的。当前国际上关于惊厥和惊厥持续状态的初始急诊止惊治疗（院前或者急诊室），推荐的首选药物都是苯二氮革类，包括地西泮、劳拉西泮或者咪达唑仑（咪唑安定）。地西泮直肠制剂及咪达唑仑、劳拉西泮滴鼻剂或咪达唑仑颊黏膜制剂，由于使用方便，疗效肯定，更多用于院前（尤其是家庭）急诊处理。但是非常遗憾，国内没有这些剂型。由于脂溶性特点，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不稳定，不适合用于止惊治疗，所以止惊时地西泮注射液的首选方法仍为静脉注射，首剂０．２一Ｏ．５ｍｇ／ｋｇ，最大不超过１０ｒｎｇ，速度ｌ～５ｍｇ／ｍｉｎ。国内也有用其他方法，如导管直肠给药的方法，使用地西泮注射液止惊（０．３～Ｏ．５ｍｇ／ｋｇ），但是由于使用的不是专用直肠用药装置和剂型，存在给药方法难以标准化和难以掌握、药物剂量不准（药物在导管壁吸附、残留，漏出等）、起效时间难以准确估计的问题，因此仅能用于没有其他更合适的快速止惊方法时的替代，如在一些偏远的基层单位。对于医
院内惊厥急诊处理。在不能或者难以马上建立静脉通道的情况下，咪达唑仑肌肉注射具有很好的止惊效果，由于操作简
生堡』Ｌ叠苤查垫！！生！旦筮！！鲞筮！塑￡蝤！』旦鲤ｉ墅！：叁！理壁垫！！：！丛塑：盟垒§・５９３・
便、快速，有报道比静脉注射地西泮止惊效果更快，因此咪达唑仑注射液特别适合在医院儿科门急诊以及院前急救时作为常备首选止惊药之一，推荐剂量是首剂０．２一Ｏ．３ｍｇ／ｋｇ，最大不超过ｌＯｍｇ【４。１…。基于国内药物的现状，１０％水合氯醛灌肠也是目前一种较实用的初始止惊方法，剂量为
Ｏ．５
ｍ∥ｋｇ（５０ｍｇ／ｋｇ），稀释至３％灌肠。
在目前国际上通行的治疗方案中，苯巴比妥只是作为儿
童惊厥急诊处理的二线甚至三、四线用药（但是在院内发生的新生儿惊厥持续状态可以作为首选）Ｈ…，其原因主要有，第一，静脉或者直肠应用苯二氮革类能够迅速发挥其抗痫作用（脂溶性，可以迅速通过血脑屏障，＜５ｌｌｌｉｎ起效），而且具有广谱抗痫活性；而苯巴比妥起效较苯二氮革类慢，尤其是肌肉注射（国产注射剂未标注可用于静脉注射），而且即使静脉注射，苯巴比妥在脑组织中的蓄积也需要较长时间，大约需要２０～６０ｍｉｎ脑组织药物才可达峰浓度；第二，由于苯巴比妥半衰期很长，婴幼儿平均５０ｈ，因此先用苯巴比妥再用苯二氮革类容易合并长时间呼吸抑制；反过来，由于半衰期短，先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制发生相对较少，因为地西泮的呼吸抑制作用持续相对短；第三。苯巴比妥的镇静作用较强，持续时间长，容易影响意识判断，在疑似中枢神经系统感染或者怀疑脑病的时候判断意识对于判断病情很重要；第四，大剂量使用苯巴比妥容易出现长时间低血压及明显呼吸抑制。
三、惊厥的急诊处理第二步：一线止惊治疗失败后如何处理？
一线治疗未能控制惊厥意味着患儿出现惊厥性ＳＥ的可能性大大增加，此时的惊厥处理最重要的就是早期识别惊厥性ＳＥ并及时启动强有力的程序化治疗方案。
大量研究表明如果惊厥发作持续超过５ｍｉｎ，没有适当的止惊治疗很难自行缓解。一项较大规模的研究显示，在１５７例惊厥超过５ｍｉｎ的１６岁以下患儿中，最后惊厥在５—
２９
ＩＩｌｉｎ终止者占３９％，≥６０ＩＩｌｉｎ停止者占６１％，如果止惊治
疗开始晚于３０ｍｉｎ，则最终惊厥控制时间会明显延长…Ｊ。有关ＳＥ的基础研究也证实，惊厥发作时间＞３０ｍｉｎ，脑会丧失系统性自动调节能力，并向过度兴奋转移，发作时间越长，越难于控制。产生永久性脑损伤的可能性也就越来越大。基于此，１２年前国际上就提出了新的ＳＥ的定义，也称为“可操作性定义”，即惊厥性发作单次持续超过５Ｉｌｌｉｎ或者多次发作间歇期意识未完全恢复者…。这种定义的修改强调的是在惊厥超过５ＩＩｌｉｎ后即应该按照ＣＳＥ开始处理，大于３０
ｒＩｌｉｎ
而且两种止惊药未能控制者就应该按照ＲＳＥ的治疗方案进行。目前此定义已得到了广泛认可，其原冈就是强调了对于ＣｓＥ早期处理的重要性。总结起来看，惊厥持续状态的治疗原则上应该遵循早期、强效、连续、足疗程以及综合的个体化治疗‘４制。
四、惊厥的急诊处理：止惊治疗的同时做什么？
由于不同年龄导致惊厥的病因构成存在明显差异，如果不能及时、准确地了解惊厥的病因，惊厥治疗的效果常常不
万方数据
好，甚至无效。因此在儿科门急诊对于惊厥的处理，在进行止惊治疗的同时或者稍后尽快明确惊厥的病因就显得尤为重要【１“。对于６岁以下的患儿出现惊厥，如果伴有发热，热性惊厥虽然是首先要考虑的疾病之一，但是一定要注意中枢神经系统感染以及感染中毒性脑病的可能性，尤其是既往没有热性惊厥史以及ｌ岁以下的患儿。美国儿科学会建议对于没有接种Ｂ族流感嗜血杆菌和肺炎链球菌疫苗的６一１２个月婴儿，出现热性惊厥时应该积极考虑做腰椎穿刺枪查脑脊液以免遗漏细菌性脑膜炎，因为此阶段脑膜炎的表现很不典型，临床容易漏诊¨…。所以当我们遇见此年龄段的婴儿惊厥伴发热时同样应该高度警惕，如果有任何疑似细菌性脑膜炎的表现时，如出现精神状态差、频繁呕吐、前囟张力增高等症状或者体征时，应该积极进行脑脊液检查。再比如夏秋季节突然出现发热惊厥时，应该时刻注意中毒性细菌性痢疾的可能性，及时进行相关检查和严密观察。对于幼儿，应该更加注意中毒的可能性，比如毒鼠强（一种毒杀老鼠的药物）中毒可以引起严重惊厥，甚至ＲＳＥ。因此应该详细询问各种毒物接触史，必要时行血或者体液中相关毒物的检测。对于癫痢患儿突然出现惊厥加重，则应该注意是否为突然断药所引起，这种情况经常是由于家长的问题（擅自停药或者漏服药物），但是也需要注意年龄较大儿童自行减停药物而不告诉家长的情况；同时需要提醒的是抗癫痫药过量也可以引起惊厥加重，甚至ｓＥ。因此一定要仔细询问病史，并要求家长仔细检查家中的抗癫痫药数量，必要时可以急诊行药物血浓度检查，以鉴别是药物浓度过低还是药物中毒。其他常见引起儿童惊厥的原因还有代谢紊乱、外伤、窒息缺氧（包括溺水等）、脑血管病等。所以在急诊情况下，对于惊厥持续状态者，推荐首先做急诊血常规、血糖、血电解质（小婴儿必须包含钙、镁）检查，有条件者可以做急诊肝肾功能、血气分析、血氨，如果有病史线索提示时，可酌情行脑脊液检查、抗癫痫药血药浓度检测、血培养、血毒物检测等。
五、难治性全面性惊厥持续状态的处理要点
经过一种苯二氮革类及一种其他一线药物充分治疗，ｓＥ仍无明显改善者，即应考虑为ＲＳＥ。ＲＳＥ。主要是难治性全面性惊厥持续状态，预后很差，其死亡率与患者年龄和发作持续时间有关，有调查显示儿童ＲＳＥ死亡率１３．３％，远高于控制的ＳＥ（ａｂｏｒｔｅｄ
ｓｔａｔｕｓ
ｅｐｉｌｅｐｔｉｃｕ８）的２．１％【ｌ“。虽然
ＳＥ的死亡原因主要是与其潜在的基础疾病有关，但是惊厥本身治疗不当同样可以导致死亡，因此在寻找处理病因的同时控制惊厥发作也是非常重要的。既往主要的ＲＳＥ治疗方法是大剂量巴比妥类，但是由于这种方法出现严重副作用的几率较大，因此目前咪达唑仑持续静脉输注已经成为一线ＲｓＥ治疗药物，咪达唑仑的优点是起效快、可肌注、剂量调整方便、心血管系统及意识状态影响小；缺点是大剂量时仍然可以出现呼吸循环障碍，尤其是低血压，因此在较大剂量时［一般＞１０肛ｇ／（ｋｇ・ＩＩｌｉｎ）］仍应该在重症监护室进行，加强呼吸、循环监测。需要注意的是，虽然半衰期短需要持续静脉输注是一个缺点，但是当剂量过大出现呼吸、循环抑制，由于半衰期很短，立即减量或者停用后短时间内呼吸、循环就
・５９４・
主堡』Ｌ型苤查！Ｑ！！生§旦筮兰！鲞筮§魍ｇ！也』￡鲤ｉ坐。叁！魁墅！Ｑ！！：！丛：垒！，盟！：！
患儿；如果惊厥开始后３ｈ再使用咪达唑仑，其疗效更是显著降低。因此，对于应用持续静脉滴注咪达唑仑治疗ＲｓＥ来说，越早开始越好，而且如果惊厥发作不能控制，应该尽快逐渐加至最大可耐受剂量（图１）¨“。其他町以用于ＲｓＥ的治疗药物包括持续静脉输注丙泊酚、大剂鼍巴比妥类等，但是相对咪达唑仑来说，其副作用出现几率较大，而且可以很严重，所以必须在重症监护病房严密监护下进行。丙戊酸钠注射液以及左乙拉西坦注射液近来在美国等应用日益广泛，取得了较好的疗效，是很有希望的治疗ＲＳＥ的候选方法，但是国内没有左乙掩两坦注射液，如需应用只能鼻饲；丙戊酸钠注射液不能用于肝功能异常的患儿１４也”Ｊ。大剂量托吡酯鼻饲，国内外均有一些小规模的临床病例观察报道，也取得了一定疗效‘１７。１引。
会恢复，因此相对来说会更安全。另外，咪达唑仑采用较大的起始剂量以及较快的加量速度时发作控制更快，而且可以长期维持，最长静脉输注可持续１２ｄ。因有少数患者停药后出现惊厥反跳，故强调减停此药时应该缓慢，一般一旦ＲＳＥ控制，咪达唑仑需维持此剂量至少到发作停止后２４ｈ，然后每２小时减１斗ｇ／（ｋｇ・ｍｉｎ），逐渐减停。在开始减苣前就应该给予或者调整口服抗癫痢药，以便咪达唑仑停药后的抗癫痫药口服序贯治疗。
目前的研究表明当两种抗癫痴药不能控制ＣＳＥ时，后续治疗有效的可能性明显下降，因此现在越来越主张尽早开始强有力的ＲｓＥ治疗方案。在一项３５８例使用咪达唑仑治疗儿童ｓＥ患者的临床研究中，发现咪达唑仑的疗效随治疗开始时间延长而逐渐下降，尤其是在非急性疾病导致的ｓＥ
惊厥发作
无静脉通道
已建立静脉通道
化验：血常规、血糖、血电解质（小婴儿必须蠢钙、镁），有条件者可以做急诊肝肾功能、血气分析，如果有病史线索提示时，可酌情行脑脊液检查、
抗癫瘸药血药浓度检测、血培
酋选咪达畦仑肌肉注射：Ｏ．２加．３
地西泮静脉缓慢推注：ｌｍｇ，ｍｉｎ，直至０．３加．５ｍｇ，ｋｇ（最大ｌＯ“ｇ）或者发作停止
最大不超过ｌＯ
ｍｓ，ｋｇ，
ｍｇ；或者ｌＯ％水合氯醛Ｏ．５
ｍＩ，ｋｇ（５０ｍｇ，ｋ曲，稀释至３％灌肠；无上
述条件者，地西泮注射液（ｏ．３加．５ｍｇ，ｋｇ）灌肠
养、血氨、血毒物检测等
１０
ｍｉｎ后仍惊厥
静脉通道建立
１０ⅡＩｉｎ后仍惊厥
地西泮静脉推注：Ｏ．２一Ｏ．３
ｍｇ／ｋ，最大不超过ｌＯｍｓ
咪达嚷仑肌肉注射：Ｏ．２加．３ｍｇ，ｋｇ，最大不超过ｌＯｍｇ；或者苯巴比妥肌肉注射１５—
２０
ｍｓ，ｋｇ，单荆最大量２∞“ｇ
ｌＯｍｉｌ＇Ｊ舌仍惊厥
静脉通道建立
苯妥英钠１５—２０“ｓ，ｋｇ，溶于生理盐水静脉滴注【ＪＬ童＜ｌｍｇ，（ｋｇ・ｍｉｎ）１
ｌＯ
ｍｉｎ后仍惊厥
转入重症监护病房（按难治性●瘸持续状态进行加强综合处理）
１．持续静脉输注眯达唑仑：先按体熏给予酋荆Ｏ．２加．３ｍｇ，ｋｇ静脉推注，然后ｌ嵋，（ｋ・血ｎ）持续静脉泵人。如发作未得到控钥，则每ｌＯ分钟递增ｌ嵋，（ｋｇ・ｍｊｎ），直至最大量【３０沌，（ｋｇ・ｍｉｎ）】或者出现严重不良反应。惊厥完全控制后至少维持有效荆嚣２４ｈ，再每纠、时递减ｌ№，（ｋｇ・ｍｉｎ），直至停药。２．持续静脉输注丙泊酚：首嗣ｌ一２ｍｇ，ｋｇ胄》脉推注．每３—５分钟重复ｌ一２
ｍｇ，ｋ毋脉推注，直到发作控制或者最大量
５“ｇ，ｋｇ，继而以ｌ一２ｍ５『（ｋ５“）维持，如无效可以每小时增加ｌｍｇ，（ｋｇ．ｈ），至最大维持量５嘴，（ｋ・”。３．丙戊酸钠静脉输注：不能用于肝功能障碍的患儿。首剂２０—３０ｍ６，ｋｇ，如果发作停止。捌每Ｈ∞ｍｓ／ｋｇ，分２次输注；如果发作持续，则持续输注５ｍｇ，（ｋｇ．ｈ）【最大量＜４０ｍｇ，（ｋｇ・ｄ）】。
４．大剂量托吡甬治疗：可酌情试用。鼻饲给药。首荆ｌｏｍ晷，ｋｇ，以后再用一目ｌＯｍｇ，（ｋ５・ｄ）。分２次服；随之以５ｍｇ，（ｋｇ・ｄ），分２次，长期维持治疗。
５．左乙拉西坦：可酌情试用。鼻饲，首荆２０＿∞ｍｏ，ｋ，全天４嘶Ｏｍ５，ｋｇ。分２次服。
图ｌ惊厥及惊厥持续状态的抗惊厥治疗流程图
万方数据
空垡』ｋ型盘查！Ｑ！！生！旦笙塑鲞笠！塑婴ｉ！』旦ｉｉ！塑：△！鲤塾垫！！：！尘：璺２：篓垡！
・５９５・
当患者进入ＲｓＥ时。经常合并多脏器功能障碍的表现，而且由于需要使用大剂量、强有力的止惊治疗，也容易出现呼吸、循环衰竭等并发症，因此国际上的常规是一旦诊断为ＲＳＥ。均应进入重症监护病房治疗，加强护理和监护，及时处理各种脏器功能障碍，如果出现严重低氧血症需要及时气管插管、机械通气支持。结合我国困情，出现ＲｓＥ时如果没有ＩＣｕ病房，应该尽可能加强监护或者转到有条件的诊治中心，进行加强综合治疗，这个对于ＲｓＥ的治疗成功、挽救生命也是非常重要的。
六、惊厥的急诊处理．规范化流程（ｐｒｏ眦０１）的重要性
惊厥持续状态的治疗目标是最大可能减少脑损伤，而惊厥持续状态导致脑损伤的最主要因素是导致ｃＳＥ的病闪及惊厥持续的时间，冈此治疗原则是尽快止惊，同时积极寻找并去除、治疗潜在病因。制定流程的目的就是保证能够按照上述原则尽快终止惊厥，因为在面对惊厥发作甚至惊厥持续状态的非常紧张的情景下，有一个清晰、容易操作。适合于当地药物资源及所在医院能力的，并且为医护人员所熟悉的程序化诊治流程无疑会使得整个抢救更加高效，并且减少发生差错的可能１１“。国内目前尚未形成一个惊厥及惊厥持续状态诊疗流程的专家共识或者诊疗指南．使得ｃｓＥ治疗有时不够及时、有力、连贯，可能造成惊厥及惊厥持续状态的控制延迟。因此，结合国内的实际情况和国际学术界的主流观点，笔者提出一个控制惊厥及惊厥持续状态的初步的简明诊治流程，仪供广大儿科同仁参考、指正（图１），各医院也可以根据当地的药物以及医院的医疗设备情况自行修正，使之更加适合各家医院的实际情况。
特别需要提请注意的是这个流程主要是止惊简明流程，实际上完整的惊厥、惊厥持续状态的处理必须还包括生命支持、病因学治疗等综合处理，治疗过程中的血压、呼吸、心率等生命体征以及血气分析、血糖、血电解质等实验指标的密切监测，以及如果出现持续低氧血症给予急诊气管插管呼吸机辅助通气治疗等并发症的处理对于最终成功治疗惊厥持续状态也非常重要。
总之，惊厥及惊厥持续状态是一种儿科常见急重症，治疗上除了及时确定并去除潜在病因以外，早期给予强有力的、规范流程化的连续止惊治疗是治疗成功的关键。治疗剂量偏小、治疗过程衔接不紧密、没有形成强有力的连续治疗是导致惊厥持续状态治疗失败的常见原因，而过早撤除强的静脉用抗惊厥药、序贯口服药治疗选择不当以及未能确认并祛除病因则是惊厥复发的主要原因。
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（收稿日期：２０ｌｌ彤硝）
（本文编辑：付晓霞）
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