医疗纠纷协议书

医疗纠纷协议书

甲方(医疗机构):古丈县红十字会医院_

乙方(患方):吴耀娣 代理人:龙明贵(吴耀娣丈夫) 乙方基本情况:吴耀娣,女,51岁。双溪乡官坝村人。

事由:乙方于2015年 4月28日至2015年5月13日在甲方住院,入院诊断为:1.腹盆腔巨大囊肿2.盆腔多发性包块3.慢性胃炎,住院15天,4月29日经手术治疗,出院诊断为:1.左侧卵巢癌2.右侧卵巢癌广泛转移、浸润3.慢性胃炎。乙方对在甲方住院治疗期间的诊治经过不满并造成纠纷。

甲乙双方在平等、自愿的情况下,经协商达成如下协议:

一、乙方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利,无需通过医疗鉴定明确责任,通过第三方调解,甲方一次性补偿乙方一切费用共计人民币柒万元整(包括6月26日签订《医疗纠纷协议书》中已垫付的贰万元医疗费用)。

二、补偿款给付时间: 2015年8月4日

乙方凭身份证并交身份证复印件领取补偿费余款人民币伍万元整,并签写领条。

三、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔,在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。从签本协议之日起,乙方的病情及治疗等等一

切问题都与甲方无关,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求,否则甲方有权追责乙方在此纠纷中给甲方造成的一切经济损失和甲方付给乙方的所有赔偿(包括支付乙方的柒万元及其他费用),并且甲方有权追究乙方的相关法律责任。

四、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

五、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,卫生局留存一份。协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章: 乙方代理人签章:

日期: 日期:

医疗纠纷协议书

甲方(医疗机构):古丈县红十字会医院_

乙方(患方):吴耀娣 代理人:龙明贵(吴耀娣丈夫) 乙方基本情况:吴耀娣,女,51岁。双溪乡官坝村人。

事由:乙方于2015年 4月28日至2015年5月13日在甲方住院,入院诊断为:1.腹盆腔巨大囊肿2.盆腔多发性包块3.慢性胃炎,住院15天,4月29日经手术治疗,出院诊断为:1.左侧卵巢癌2.右侧卵巢癌广泛转移、浸润3.慢性胃炎。乙方对在甲方住院治疗期间的诊治经过不满并造成纠纷。

甲乙双方在平等、自愿的情况下,经协商达成如下协议:

一、乙方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利,无需通过医疗鉴定明确责任,通过第三方调解,甲方一次性补偿乙方一切费用共计人民币柒万元整(包括6月26日签订《医疗纠纷协议书》中已垫付的贰万元医疗费用)。

二、补偿款给付时间: 2015年8月4日

乙方凭身份证并交身份证复印件领取补偿费余款人民币伍万元整,并签写领条。

三、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔,在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。从签本协议之日起,乙方的病情及治疗等等一

切问题都与甲方无关,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求,否则甲方有权追责乙方在此纠纷中给甲方造成的一切经济损失和甲方付给乙方的所有赔偿(包括支付乙方的柒万元及其他费用),并且甲方有权追究乙方的相关法律责任。

四、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

五、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,卫生局留存一份。协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章: 乙方代理人签章:

日期: 日期:


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