编者导语
肩负重任系列：
肩复合体功能解剖（一）：骨、关节学
肩复合体功能解剖（二）：关节运动学
肩复合体功能解剖（三）：神经-肌肉-关节运动学
肩复合体功能解剖（四）：临床应用举例
注：
1、由于文字由笔者从英文教材翻译而来，文中部分名词与配图不一致，请读者体谅。
2、文章较长，建议收藏。
3、在【公众号后台】回复【运动机能学】即可获得中英文版电子版
《Kinesiology of the musculoskeletal system : foundations for rehabilitation. 2nd ed》
《骨骼肌肉功能解剖学. 第二版》
3、阅读本文过程中，你可能会用到的一些基础知识请点击【阅读原文】：
肌肉的起止点及神经支配总结（康复中的战斗机） （已获原作者 授权）。
目录
一、肩关节复合体的神经支配
二、肩关节肌肉活动
1、 肩胛胸壁关节（ST）的肌肉运动
2、 举起上肢时的肌肉运动
（1） 举起上肢时盂肱关节（GH）的肌肉运动
（2） 举起上肢时的ST的上旋
（3） 举起上肢时肩袖肌群的功能
3、 内收、伸展时的肌肉运动
4、 内旋时的肌肉运动
5、 外旋时的肌肉运动
一、肩关节复合体的神经支配
1、 臂丛神经简介
（1）臂丛由C5-T1脊神经的腹侧分支构成，在不同位置分为神经根、神经干、神经分支、神经束和终末分支。
（2）神经干分为上干（C5和C6组成）、中干（C7组成）、下干（C8和T1组成）。
（3）神经分支分为3条前支，由外到内依次为：前支1（C5和C6组成）、前支2（C7组成）和前支3（C8和T1组成）；3条后支，由外到内依次为：后支1、后支2和后支3，它们纤维构成同前支。
（4）神经束分为外束（前支1 前支2，C5、C6和C7组成）、后束（后支1 后支2 后支3，C5-T1组成）和内束（前支3，C8和T1组成）。
（5）主要终末分支包括：肌皮神经（外束）、腋神经（后束）、桡神经（后束）、正中神经（外束 内束）和尺神经（内束）等。
（6）其他神经分支有（如图）：
1）膈神经和肩胛背神经（C5）；
2）胸长神经（C5、C6和C7）；
3）肩胛上神经和锁骨下肌神经（上干，C5和C6）；
4）胸外侧神经和胸内侧神经。
5）臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经（内束）
6）肩胛下神经上部、胸背神经和肩胛下神经下部（后束）
2、 肩关节复合体肌肉的神经支配
（1） 分为两部分：一是后束分支，如腋神经、肩胛下神经、胸背神经；二是来自较近端的臂丛，如肩胛背神经、胸长神经、肩胛上神经和胸内、外侧神经。
（2） 斜方肌是个例外，其由副神经支配（主要）和上颈段神经支配。
（3） 肩关节肌肉神经支配略。
3、 肩关节复合体的感觉神经支配
（1） ST感觉神经来自颈丛的C3、C4。
（2） AC和GH关节感觉神经来自C5、C6的肩胛上神经和腋神经。
二、肩关节复合体肌肉的运动
大多数肩复合体肌肉运动遵循下面原则：近部肌肉为稳定肌，远部肌肉为关节活动肌。
稳定肌多起自脊柱、肋骨和颅骨，止于肩胛骨和锁骨，如前锯肌、斜方肌等；关节活动肌多起自肩胛骨和锁骨，止于肱骨和前臂，如三角肌、肱二头肌等。
肩关节的正常运动有赖于稳定肌和活动肌的协调，如三角肌产生GH外展动作时，前锯肌将肩胛骨与胸壁固定，外展才能发生。
1、 肩胛胸壁关节（ST）的肌肉运动
（1） ST的上升
1） 上斜方肌和肩胛提肌（主要）、菱形肌（次要）负责肩胛骨的上升。
2） 上斜方肌稳定肩胛骨和锁骨。
3） 肩胛骨理想的姿势为轻微的上抬和上旋，关节盂微微朝上，上斜方肌对于维持这个姿势很重要。
（2） ST的下降
1） 下斜方肌、背阔肌、胸小肌和锁骨下肌负责肩胛骨的下降。
2） 如果下降时受到阻力，上述肌肉将使胸骨和骨盆上抬，以稳定肩胛骨和上肢。这个动作只发生在肩胛骨稳定性比胸骨大时。
应用：偏瘫病人，增加其肩胛骨的稳定性，然后可以通过伸肘支撑起身体，以减轻坐骨结节压力。
（3） ST的前伸
1） 前锯肌负责ST的前伸。
2） 前锯肌麻痹患者向前够物不能，没有其他肌肉可以代偿前锯肌。
（4） ST的后缩
1） 中斜方肌（主要）、菱形肌和下斜方肌（次要）负责肩胛骨后缩。
2） 后缩时，具有使肩胛骨上升趋势的菱形肌产生的力被下斜方肌所抵消（肌肉协同的同时又相互拮抗）。
3） 当斜方肌麻痹时，肩胛骨受前锯肌牵拉，产生“漂移（drift）”
2、 举起上肢时的肌肉运动
分为三群：
（1） 举起上肢时盂肱关节（GH）的肌肉运动
1） 外展：前三角肌、中三角肌和冈上肌；屈曲：前三角肌、肱桡肌和肱二头肌长头。
2） 中三角肌和冈上肌力的方向相同，在外展90°时，激活最大。
3） 三角肌麻痹时，冈上肌代偿；冈上肌麻痹或撕裂时，完全外展很困难或无法完成；二者均麻痹时，无法外展。
（2） 举起上肢时的ST的上旋
1） 上、中、下斜方肌，前锯肌（最有效）共同收缩产生上旋并稳定上肢带骨，以确保上肢正常运动。
2） 上斜方肌在外展初期即被激活，并且在整个外展过程中激活程度递增，而下斜方肌主要在在外展后期激活，前锯肌在全程被逐渐激活，如下图。
3） 上斜方肌在外展早期上抬锁骨，在后期主要平衡下斜方肌的拉力。
4） 中斜方肌力线通过肩胛骨上旋时的旋转轴，这种情况下其对于肩胛骨上旋的作用减小，但其和菱形肌一起使肩胛骨后缩，平衡前锯肌的力量。因此，中斜方肌和前锯肌力量的强弱，决定了肩胛骨上旋时的前伸-后缩位。
5） 肩胛骨上旋时的旋转轴在GH外展早期位于肩胛冈根部附近，后期位于肩峰附近。
6） 斜方肌麻痹的影响
完全性斜方肌麻痹，导致中重度手不能举过头；在纯粹的额状面举过头更为困难，因为此时中斜方肌不能提供肩胛骨后缩的力量。
7） 前锯肌麻痹的影响
a. 一般来说，前锯肌完全性麻痹患者，即时斜方肌和外展肌肉完好，肩外展也不能达到90°.
b. 在抗阻外展时，导致肩胛骨过度下旋，形成“翼状肩”，其机制是：前锯肌麻痹使肩胛骨无法上旋，三角肌和冈上肌作用于肩胛骨使其下旋。
c. 前锯肌轻微的肌力下降，将会导致肩关节运动学的异常，如果肩胛骨上旋异常，外展时肩峰则会影响到肱骨头的运动，研究显示，慢性肩峰撞击症患者，外展时其肩胛骨上旋减少，且其前锯肌EMG活动减弱。
（3） 举起上肢时肩袖肌群的功能
1） 肩袖肌群包括冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌，其功能主要是维持肩关节动态稳定和控制肩关节运动。
2） GH的动态稳定性调整
a. 解剖结构上，肱骨头与关节盂有很大的活动范围，因此需要GH周围组限制肱骨头运动，以起到保护作用，而起这种作用的除了关节囊及韧带，还有肩袖肌群。
b. 在附着于近端肱骨前，肩袖肌群首先附着在GH关节囊上，这是肩关节所特有的结构（肌肉与关节周围组织关系密切）。
c. 例如，GH后旋时，冈下肌收缩使肱骨头外旋，肩胛下肌和前关节囊韧带受牵拉而紧张，而后关节囊也因为冈下肌牵拉而紧张，从而使肩关节达到动态稳定。
3） GH的主动控制
a. 冈上肌收缩时，在肱骨头与关节盂之间产生压力，此压力在肩外展0-90°时递增，同时对关节盂表面的分散力在60-120°递减，以维持在关节面可承受的生物力学水平。
a. 当冈上肌腱断裂时，外展时在三角肌作用下，肱骨头上转将会撞击喙肩弓，导致肩峰撞击综合征，而不能完全外展。此外，冈下肌、肩胛下肌、小圆肌也对肱骨头有向下的拉力。
b. 如前述，在额状面外展时，冈下肌、小圆肌使肱骨头外旋，避免肱骨大结节与肩峰撞击。
3、 内收、伸展时的肌肉运动
（1） 背阔肌和胸大肌胸肋端是最大的内收和伸展肌。当肱骨头足够稳定时，背阔肌能够提起骨盆及躯干。
临床应用：利用此动作，截瘫（偏瘫）患者可以用拐杖辅助行走（即摆至步等），代替失能的屈髋肌群。
（2） 大圆肌、肱三头肌长头、后三角肌、冈下肌和小圆肌亦为内收和后伸肌。
（3） 内收和后伸时，菱形肌为重要的关节稳定肌，其稳定作用体现在内收时，菱形肌可以下旋和后缩肩胛骨。
（肩胛骨下旋也是诸多肌肉协同作用的结果，包括菱形肌、大圆肌、背阔肌、冈下肌、小圆肌、后三角肌，如图所示）
（4） 聚焦后三角肌
1） 后三角肌除了可以内收和伸展GH，亦可以水平后伸GH，水平后伸时下三角肌稳定肩胛骨，如图所示。
2） 当腋神经收到过度牵拉麻痹时，后伸和水平后伸均受限，穿衣时不能将胳膊伸进袖筒中。
4、 内旋时的肌肉运动
（1） 内旋肌肉有肩胛下肌、前三角肌、胸大肌、背阔肌和大圆肌，许多肌肉同时具有后伸和内收作用，如游泳时。
（2） 内旋肌群产生的力矩要比外旋肌群大（约1.75倍）。
（3） 内旋时，既可以肩胛骨固定，肱骨头旋转（凸面在凹面上），亦可以肱骨头固定，肩胛骨旋转（凹面在凸面上）。如下图所示。
5、 外旋时的肌肉运动
（1） 外旋肌有冈下肌、小圆肌、后三角肌。完全外旋时，冈上肌也有外旋作用。
（2） 如前述，内旋肌群产生的力矩要比外旋肌群大，故当上肢向后伸用力抛出一颗球时（峰速可达7000度每秒），较弱的外旋肌群拮抗较强内旋肌群，则可能会使冈下肌和小圆肌拉伤，导致肩袖综合征（Rotator cuff syndrome）。
文中图片来源于Reference[2]。
Reference:
[1] Neumann, Donald A. Kinesiology of the musculoskeletal system : foundations for rehabilitation. 1st ed and 2nd ed.
[2]刘颖，师玉涛. 骨骼肌肉功能解剖学[M]. 第二版，北京：人民军医出版社，2014.
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一、肩关节复合体的神经支配
二、肩关节肌肉活动
1、 肩胛胸壁关节（ST）的肌肉运动
2、 举起上肢时的肌肉运动
（1） 举起上肢时盂肱关节（GH）的肌肉运动
（2） 举起上肢时的ST的上旋
（3） 举起上肢时肩袖肌群的功能
3、 内收、伸展时的肌肉运动
4、 内旋时的肌肉运动
5、 外旋时的肌肉运动
一、肩关节复合体的神经支配
1、 臂丛神经简介
（1）臂丛由C5-T1脊神经的腹侧分支构成，在不同位置分为神经根、神经干、神经分支、神经束和终末分支。
（2）神经干分为上干（C5和C6组成）、中干（C7组成）、下干（C8和T1组成）。
（3）神经分支分为3条前支，由外到内依次为：前支1（C5和C6组成）、前支2（C7组成）和前支3（C8和T1组成）；3条后支，由外到内依次为：后支1、后支2和后支3，它们纤维构成同前支。
（4）神经束分为外束（前支1 前支2，C5、C6和C7组成）、后束（后支1 后支2 后支3，C5-T1组成）和内束（前支3，C8和T1组成）。
（5）主要终末分支包括：肌皮神经（外束）、腋神经（后束）、桡神经（后束）、正中神经（外束 内束）和尺神经（内束）等。
（6）其他神经分支有（如图）：
1）膈神经和肩胛背神经（C5）；
2）胸长神经（C5、C6和C7）；
3）肩胛上神经和锁骨下肌神经（上干，C5和C6）；
4）胸外侧神经和胸内侧神经。
5）臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经（内束）
6）肩胛下神经上部、胸背神经和肩胛下神经下部（后束）
2、 肩关节复合体肌肉的神经支配
（1） 分为两部分：一是后束分支，如腋神经、肩胛下神经、胸背神经；二是来自较近端的臂丛，如肩胛背神经、胸长神经、肩胛上神经和胸内、外侧神经。
（2） 斜方肌是个例外，其由副神经支配（主要）和上颈段神经支配。
（3） 肩关节肌肉神经支配略。
3、 肩关节复合体的感觉神经支配
（1） ST感觉神经来自颈丛的C3、C4。
（2） AC和GH关节感觉神经来自C5、C6的肩胛上神经和腋神经。
二、肩关节复合体肌肉的运动
大多数肩复合体肌肉运动遵循下面原则：近部肌肉为稳定肌，远部肌肉为关节活动肌。
稳定肌多起自脊柱、肋骨和颅骨，止于肩胛骨和锁骨，如前锯肌、斜方肌等；关节活动肌多起自肩胛骨和锁骨，止于肱骨和前臂，如三角肌、肱二头肌等。
肩关节的正常运动有赖于稳定肌和活动肌的协调，如三角肌产生GH外展动作时，前锯肌将肩胛骨与胸壁固定，外展才能发生。
1、 肩胛胸壁关节（ST）的肌肉运动
（1） ST的上升
1） 上斜方肌和肩胛提肌（主要）、菱形肌（次要）负责肩胛骨的上升。
2） 上斜方肌稳定肩胛骨和锁骨。
3） 肩胛骨理想的姿势为轻微的上抬和上旋，关节盂微微朝上，上斜方肌对于维持这个姿势很重要。
（2） ST的下降
1） 下斜方肌、背阔肌、胸小肌和锁骨下肌负责肩胛骨的下降。
2） 如果下降时受到阻力，上述肌肉将使胸骨和骨盆上抬，以稳定肩胛骨和上肢。这个动作只发生在肩胛骨稳定性比胸骨大时。
应用：偏瘫病人，增加其肩胛骨的稳定性，然后可以通过伸肘支撑起身体，以减轻坐骨结节压力。
（3） ST的前伸
1） 前锯肌负责ST的前伸。
2） 前锯肌麻痹患者向前够物不能，没有其他肌肉可以代偿前锯肌。
（4） ST的后缩
1） 中斜方肌（主要）、菱形肌和下斜方肌（次要）负责肩胛骨后缩。
2） 后缩时，具有使肩胛骨上升趋势的菱形肌产生的力被下斜方肌所抵消（肌肉协同的同时又相互拮抗）。
3） 当斜方肌麻痹时，肩胛骨受前锯肌牵拉，产生“漂移（drift）”
2、 举起上肢时的肌肉运动
分为三群：
（1） 举起上肢时盂肱关节（GH）的肌肉运动
1） 外展：前三角肌、中三角肌和冈上肌；屈曲：前三角肌、肱桡肌和肱二头肌长头。
2） 中三角肌和冈上肌力的方向相同，在外展90°时，激活最大。
3） 三角肌麻痹时，冈上肌代偿；冈上肌麻痹或撕裂时，完全外展很困难或无法完成；二者均麻痹时，无法外展。
（2） 举起上肢时的ST的上旋
1） 上、中、下斜方肌，前锯肌（最有效）共同收缩产生上旋并稳定上肢带骨，以确保上肢正常运动。
2） 上斜方肌在外展初期即被激活，并且在整个外展过程中激活程度递增，而下斜方肌主要在在外展后期激活，前锯肌在全程被逐渐激活，如下图。
3） 上斜方肌在外展早期上抬锁骨，在后期主要平衡下斜方肌的拉力。
4） 中斜方肌力线通过肩胛骨上旋时的旋转轴，这种情况下其对于肩胛骨上旋的作用减小，但其和菱形肌一起使肩胛骨后缩，平衡前锯肌的力量。因此，中斜方肌和前锯肌力量的强弱，决定了肩胛骨上旋时的前伸-后缩位。
5） 肩胛骨上旋时的旋转轴在GH外展早期位于肩胛冈根部附近，后期位于肩峰附近。
6） 斜方肌麻痹的影响
完全性斜方肌麻痹，导致中重度手不能举过头；在纯粹的额状面举过头更为困难，因为此时中斜方肌不能提供肩胛骨后缩的力量。
7） 前锯肌麻痹的影响
a. 一般来说，前锯肌完全性麻痹患者，即时斜方肌和外展肌肉完好，肩外展也不能达到90°.
b. 在抗阻外展时，导致肩胛骨过度下旋，形成“翼状肩”，其机制是：前锯肌麻痹使肩胛骨无法上旋，三角肌和冈上肌作用于肩胛骨使其下旋。
c. 前锯肌轻微的肌力下降，将会导致肩关节运动学的异常，如果肩胛骨上旋异常，外展时肩峰则会影响到肱骨头的运动，研究显示，慢性肩峰撞击症患者，外展时其肩胛骨上旋减少，且其前锯肌EMG活动减弱。
（3） 举起上肢时肩袖肌群的功能
1） 肩袖肌群包括冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌，其功能主要是维持肩关节动态稳定和控制肩关节运动。
2） GH的动态稳定性调整
a. 解剖结构上，肱骨头与关节盂有很大的活动范围，因此需要GH周围组限制肱骨头运动，以起到保护作用，而起这种作用的除了关节囊及韧带，还有肩袖肌群。
b. 在附着于近端肱骨前，肩袖肌群首先附着在GH关节囊上，这是肩关节所特有的结构（肌肉与关节周围组织关系密切）。
c. 例如，GH后旋时，冈下肌收缩使肱骨头外旋，肩胛下肌和前关节囊韧带受牵拉而紧张，而后关节囊也因为冈下肌牵拉而紧张，从而使肩关节达到动态稳定。
3） GH的主动控制
a. 冈上肌收缩时，在肱骨头与关节盂之间产生压力，此压力在肩外展0-90°时递增，同时对关节盂表面的分散力在60-120°递减，以维持在关节面可承受的生物力学水平。
a. 当冈上肌腱断裂时，外展时在三角肌作用下，肱骨头上转将会撞击喙肩弓，导致肩峰撞击综合征，而不能完全外展。此外，冈下肌、肩胛下肌、小圆肌也对肱骨头有向下的拉力。
b. 如前述，在额状面外展时，冈下肌、小圆肌使肱骨头外旋，避免肱骨大结节与肩峰撞击。
3、 内收、伸展时的肌肉运动
（1） 背阔肌和胸大肌胸肋端是最大的内收和伸展肌。当肱骨头足够稳定时，背阔肌能够提起骨盆及躯干。
临床应用：利用此动作，截瘫（偏瘫）患者可以用拐杖辅助行走（即摆至步等），代替失能的屈髋肌群。
（2） 大圆肌、肱三头肌长头、后三角肌、冈下肌和小圆肌亦为内收和后伸肌。
（3） 内收和后伸时，菱形肌为重要的关节稳定肌，其稳定作用体现在内收时，菱形肌可以下旋和后缩肩胛骨。
（肩胛骨下旋也是诸多肌肉协同作用的结果，包括菱形肌、大圆肌、背阔肌、冈下肌、小圆肌、后三角肌，如图所示）
（4） 聚焦后三角肌
1） 后三角肌除了可以内收和伸展GH，亦可以水平后伸GH，水平后伸时下三角肌稳定肩胛骨，如图所示。
2） 当腋神经收到过度牵拉麻痹时，后伸和水平后伸均受限，穿衣时不能将胳膊伸进袖筒中。
4、 内旋时的肌肉运动
（1） 内旋肌肉有肩胛下肌、前三角肌、胸大肌、背阔肌和大圆肌，许多肌肉同时具有后伸和内收作用，如游泳时。
（2） 内旋肌群产生的力矩要比外旋肌群大（约1.75倍）。
（3） 内旋时，既可以肩胛骨固定，肱骨头旋转（凸面在凹面上），亦可以肱骨头固定，肩胛骨旋转（凹面在凸面上）。如下图所示。
5、 外旋时的肌肉运动
（1） 外旋肌有冈下肌、小圆肌、后三角肌。完全外旋时，冈上肌也有外旋作用。
（2） 如前述，内旋肌群产生的力矩要比外旋肌群大，故当上肢向后伸用力抛出一颗球时（峰速可达7000度每秒），较弱的外旋肌群拮抗较强内旋肌群，则可能会使冈下肌和小圆肌拉伤，导致肩袖综合征（Rotator cuff syndrome）。
文中图片来源于Reference[2]。
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[1] Neumann, Donald A. Kinesiology of the musculoskeletal system : foundations for rehabilitation. 1st ed and 2nd ed.
[2]刘颖，师玉涛. 骨骼肌肉功能解剖学[M]. 第二版，北京：人民军医出版社，2014.
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