关键词 小柴胡汤 辨证论治 临床应用 临床应用 小柴胡汤加生石膏治疗温热病：从记载温热病医案较多的《续名医类案》来看，小柴胡汤合白虎汤或者栀子豆豉汤治疗温病，疗效也很满意。万密斋治疗胡尤嘉身壮热，自汗出，大渴，脉弦大而虚，用小柴胡汤合白虎汤加减1剂而愈，更进一步说明了小柴胡汤可以灵活运用于治疗温热病。石膏味辛性微寒，主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干，舌焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金疮。由此可知，石膏性乃微寒，而非后世谓之大寒，味微辛而质轻，善于诱发体之蕴热。其性凉而微寒，又善清阳明之热。而今胃津得复，所以对热性病的应用很广。在疾病发展的一般规律上，只要证是小柴胡证，热象偏重，有阳明气分之口干、口苦、身热、苔白干或微黄，脉弦数，或大便干燥，小便不利，即可投之。及必问其伤寒、中风、杂病、温病之所属，临床所见感冒、肺炎、发热、耳疾、目疾、咽痛、乳痛、肝病、妊娠恶阻、热入血室，皆可予小柴胡汤加生石膏30～60g，既有和解表里，疏通三焦，清热生津，和胃健脾，又能增加水谷生化之源，使配伍充分发挥，迅速驱除病邪。 小柴胡汤治疗小儿疾病：《易筒方》云：“柴胡汤，小儿温热，悉能治疗。”因为小柴胡汤既能清热，对位于半表半里，胸腹之间的邪热也有卓效，又能保胃气以纳水谷生津液，故对胃气薄弱不易攻伐，不耐滋腻的小儿有良好的作用。伤寒、金匮两书关于小柴胡汤的治法有20余条，其中发热者占2/3，说明小柴胡汤的解热作用很好。小儿经常午后发热不解者，可选用本方，如果热偏重者加生石膏；小儿百日咳急性发作之后，邪热未尽可选本方加生石膏、陈皮、杏仁治之；咳痰困难者加桔梗；小儿肺炎急性期，用麻杏石甘汤后病情好转；仍夜热早凉，热退无汗，或身体赢瘦，余邪不去或易感外邪者，也可选用小柴胡汤加减治疗。小儿停食着凉，以致恶心呃逆呕吐者，初发时可立刻遏制，每以小柴胡汤和之，立可见效；若有食积，可加助消化之品也能见效。小儿疾患使用本方时，仍以原方用量煎汤，煎15分钟或半小时，频频服之，不可一吮尽器，方能见效。 小柴胡汤治疗便秘：《伤寒论》148条：“心下满，口不欲食，大便难，脉细者，可以小柴胡汤，设不了绪，得屎而解。”小柴胡汤里并没有泻下之品，为什么却治便秘呢？正如仲景所说“上焦得通，津液得下，胃气因和澡，身戢然汗出而解”，具有小柴胡汤证而兼便秘，因少阳病禁用下法，就用小柴胡汤舒郁解热而通上焦，使津液得下，胃肠机能恢复正常，大便自然通畅。曾颖甫论“小柴胡汤，重用黄芩令大便通，屡验”，也源于此。 小柴胡汤治疗血症、水病：《伤寒论》144条：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结……小柴胡主之。”小柴胡汤并没有血分药，为什么能治疗热入血室的血病呢？因为小柴胡汤有推陈致新的良效，小柴胡汤能通三焦，所以血病中有小柴胡汤症状就可在血症的方剂中配伍小柴胡汤。血实者，小柴胡汤配伍桂枝茯苓丸；血虚者合当归芍药散。临床上也证明，小柴胡汤联合治疗效果较单用祛瘀剂效果更好。王清任的血府逐瘀汤、局方逍遥散，均为小柴胡汤配合当归芍药散的变化，而产生了不同的治疗机理。基于上述的变化，临床上遇到小便不利或频数、头晕、食欲不佳、胸腹胀满、四肢困倦的患者，用小柴胡汤配合五苓散治疗，具有不可低估的效果。 小柴胡汤的使用方法 本方除以上因兼症而加减合证而用于治疗外，常因表里先后有不同的使用方法。 伤寒论101条：“凡柴胡汤证而下之，若柴胡汤不罢者……复与柴胡汤，必蒸之而振。却复发热汗出而解。”少阳病虽然禁汗吐下法，若误用汗、吐、下之后，小柴胡汤主证仍在者，仍以小柴胡汤治之。这就体现了“随证治之”的辨证方法。 《伤寒论》103条：“太阳病，过经十余日反二、三下之，后四五日，柴胡症仍在者，先以小柴胡，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，予大柴胡汤下之则愈。”104条：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日哺所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药不之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”这两条经文告诉我们，虚实夹杂之证，先以虚治后以实治，少阳为阳明之表，阳明为少阳之里，表里同病，和下并施之际，必须先和后下，这是中医辨证的原则大法，若忽略于此，虚其胃肠，必然造成不良后果。 《伤寒论》：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中痛，先以小建中汤，不瘥者，小柴胡主之。”阳脉涩主气血虚，阴脉弦主病在少阳，少阳病未解，里气已虚，脾胃之阳不能舒展，故腹中急痛，先以小建中汤调和气血建中止痛，药后腹痛止而少阳病仍不瘥者，可用小柴胡汤和解少阳。这也是仲景所谓“急易当救里，后身疼痛的先里后表，先温后和，先急后缓”之大法。 临床每遇骤发症状剧烈者，若兼发有少阳症，同时也有湿热证者，则不宜单用，葛根汤、银翘散治之，可宜合用小柴胡先制其邪，使邪不能内搏，病虽严重，可期日而愈也。此与“表里双解”，“见肝之病，当先实脾”，辨证之法，同一机理。 参考文献 1 柯雪帆.伤寒论选读.上海科技出版社，2002，2. 药品注册新管理办法10月1日实施 新修订的《药品注册管理办法》将于今年１０月１日正式实施。国家食品药品监督管理局副局长吴浈在７月１１日召开的新闻发布会上说，《药品注册管理办法》新修订的内容主要集中在３个方面：强化药品的安全性要求，严把药品上市关；建立药品审批信息公开制和责任追究制；提高药品审评审批标准，鼓励创新，限制低水平重复。（王乐民）
关键词 小柴胡汤 辨证论治 临床应用 临床应用 小柴胡汤加生石膏治疗温热病：从记载温热病医案较多的《续名医类案》来看，小柴胡汤合白虎汤或者栀子豆豉汤治疗温病，疗效也很满意。万密斋治疗胡尤嘉身壮热，自汗出，大渴，脉弦大而虚，用小柴胡汤合白虎汤加减1剂而愈，更进一步说明了小柴胡汤可以灵活运用于治疗温热病。石膏味辛性微寒，主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干，舌焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金疮。由此可知，石膏性乃微寒，而非后世谓之大寒，味微辛而质轻，善于诱发体之蕴热。其性凉而微寒，又善清阳明之热。而今胃津得复，所以对热性病的应用很广。在疾病发展的一般规律上，只要证是小柴胡证，热象偏重，有阳明气分之口干、口苦、身热、苔白干或微黄，脉弦数，或大便干燥，小便不利，即可投之。及必问其伤寒、中风、杂病、温病之所属，临床所见感冒、肺炎、发热、耳疾、目疾、咽痛、乳痛、肝病、妊娠恶阻、热入血室，皆可予小柴胡汤加生石膏30～60g，既有和解表里，疏通三焦，清热生津，和胃健脾，又能增加水谷生化之源，使配伍充分发挥，迅速驱除病邪。 小柴胡汤治疗小儿疾病：《易筒方》云：“柴胡汤，小儿温热，悉能治疗。”因为小柴胡汤既能清热，对位于半表半里，胸腹之间的邪热也有卓效，又能保胃气以纳水谷生津液，故对胃气薄弱不易攻伐，不耐滋腻的小儿有良好的作用。伤寒、金匮两书关于小柴胡汤的治法有20余条，其中发热者占2/3，说明小柴胡汤的解热作用很好。小儿经常午后发热不解者，可选用本方，如果热偏重者加生石膏；小儿百日咳急性发作之后，邪热未尽可选本方加生石膏、陈皮、杏仁治之；咳痰困难者加桔梗；小儿肺炎急性期，用麻杏石甘汤后病情好转；仍夜热早凉，热退无汗，或身体赢瘦，余邪不去或易感外邪者，也可选用小柴胡汤加减治疗。小儿停食着凉，以致恶心呃逆呕吐者，初发时可立刻遏制，每以小柴胡汤和之，立可见效；若有食积，可加助消化之品也能见效。小儿疾患使用本方时，仍以原方用量煎汤，煎15分钟或半小时，频频服之，不可一吮尽器，方能见效。 小柴胡汤治疗便秘：《伤寒论》148条：“心下满，口不欲食，大便难，脉细者，可以小柴胡汤，设不了绪，得屎而解。”小柴胡汤里并没有泻下之品，为什么却治便秘呢？正如仲景所说“上焦得通，津液得下，胃气因和澡，身戢然汗出而解”，具有小柴胡汤证而兼便秘，因少阳病禁用下法，就用小柴胡汤舒郁解热而通上焦，使津液得下，胃肠机能恢复正常，大便自然通畅。曾颖甫论“小柴胡汤，重用黄芩令大便通，屡验”，也源于此。 小柴胡汤治疗血症、水病：《伤寒论》144条：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结……小柴胡主之。”小柴胡汤并没有血分药，为什么能治疗热入血室的血病呢？因为小柴胡汤有推陈致新的良效，小柴胡汤能通三焦，所以血病中有小柴胡汤症状就可在血症的方剂中配伍小柴胡汤。血实者，小柴胡汤配伍桂枝茯苓丸；血虚者合当归芍药散。临床上也证明，小柴胡汤联合治疗效果较单用祛瘀剂效果更好。王清任的血府逐瘀汤、局方逍遥散，均为小柴胡汤配合当归芍药散的变化，而产生了不同的治疗机理。基于上述的变化，临床上遇到小便不利或频数、头晕、食欲不佳、胸腹胀满、四肢困倦的患者，用小柴胡汤配合五苓散治疗，具有不可低估的效果。 小柴胡汤的使用方法 本方除以上因兼症而加减合证而用于治疗外，常因表里先后有不同的使用方法。 伤寒论101条：“凡柴胡汤证而下之，若柴胡汤不罢者……复与柴胡汤，必蒸之而振。却复发热汗出而解。”少阳病虽然禁汗吐下法，若误用汗、吐、下之后，小柴胡汤主证仍在者，仍以小柴胡汤治之。这就体现了“随证治之”的辨证方法。 《伤寒论》103条：“太阳病，过经十余日反二、三下之，后四五日，柴胡症仍在者，先以小柴胡，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，予大柴胡汤下之则愈。”104条：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日哺所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药不之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”这两条经文告诉我们，虚实夹杂之证，先以虚治后以实治，少阳为阳明之表，阳明为少阳之里，表里同病，和下并施之际，必须先和后下，这是中医辨证的原则大法，若忽略于此，虚其胃肠，必然造成不良后果。 《伤寒论》：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中痛，先以小建中汤，不瘥者，小柴胡主之。”阳脉涩主气血虚，阴脉弦主病在少阳，少阳病未解，里气已虚，脾胃之阳不能舒展，故腹中急痛，先以小建中汤调和气血建中止痛，药后腹痛止而少阳病仍不瘥者，可用小柴胡汤和解少阳。这也是仲景所谓“急易当救里，后身疼痛的先里后表，先温后和，先急后缓”之大法。 临床每遇骤发症状剧烈者，若兼发有少阳症，同时也有湿热证者，则不宜单用，葛根汤、银翘散治之，可宜合用小柴胡先制其邪，使邪不能内搏，病虽严重，可期日而愈也。此与“表里双解”，“见肝之病，当先实脾”，辨证之法，同一机理。 参考文献 1 柯雪帆.伤寒论选读.上海科技出版社，2002，2. 药品注册新管理办法10月1日实施 新修订的《药品注册管理办法》将于今年１０月１日正式实施。国家食品药品监督管理局副局长吴浈在７月１１日召开的新闻发布会上说，《药品注册管理办法》新修订的内容主要集中在３个方面：强化药品的安全性要求，严把药品上市关；建立药品审批信息公开制和责任追究制；提高药品审评审批标准，鼓励创新，限制低水平重复。（王乐民）