编号：
输卵管结扎手术知情同意书
经医生介绍，我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断（阻断）
输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性避孕的目的。
通过咨询，我了解到输卵管结扎手术的主要优点是：避孕率高，
手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响。
术中可能会出现：出血、损失脏器；并有自然再通的可能；术后
可能出现感染；极少数人会发生手术失败；偶见麻醉意外等情况。
我也知道服务机构将尽最大努力减少以上情况的发生，该服务站
有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；事后我有权按照规定的程序维护我的权利。
根据本人情况，我同意施行输卵管结扎手术。
受术者（或家属）签名： , 医生签名：
家属与受术者关系：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
编号：高危（是 否）
输卵管结扎手术记录
（一）术前记录
姓名 年龄 职业 就诊日期 年 月 日 家庭住址 电话 邮编 ， 主诉： 。 月经史：初潮年龄： 岁 经期 天 周期 天 量（多 中 少） 痛经（无 轻 重） 末次月经 婚育史： 未婚 已婚 孕次 产次 哺乳： 否 是（ 个月） 引（流）产次数 末次引（流）产日期 年 月 日 方法 。 避 孕 史： 。 既往病史： 。 药 敏 史： 。 体格检查：体温 脉搏 次/分 血压 / mmHg 甲状腺心肺。 肝腹部压痛：。 妇科检查：外阴 阴道 宫颈 。 子宫位大小软硬度。 附件其他。 辅助检查：血常规 。 出血时间分 凝血时间 尿常规。 白带常规 宫颈防癌刮片。 妊娠试验。 肝功能。
B 超 其他。 诊断 。
医生签名： 年 月 日
(二) 手 术 记 录
姓名 年龄 床号 手术日期： 年 月 日 手术时期：系月经周期第 天 哺乳期 月 闭经（是 否） 剖宫产同时 人流、引产、分娩后 其他 术前用药： 麻醉方法： 麻醉药物 麻醉剂量 效果 腹部切口部位 切口方式（横切口 直切口）
术中探查：输卵管：左侧 右侧 卵 巢：左侧 右侧 子 宫： 取 管 发：指板法 吊钩法 卵园钳夹取法 其他 找管情况：左侧： 易 难 （详述） 右侧： 易 难 （详述） 手术方式：抽芯近端包埋法 银夹法 其他 结扎输卵管部位：左 切除长度： CM系膜内平行血管： 纵行血管 右 切除长度：CM系膜内平行血管：纵行血管
术中出血量： 术中出处理： 附加手术： 特殊情况记录：
手术者签名：巡回护士签名：
（注：结扎术后住院期间，用病历续页进行病程记录）
编号：
输卵管结扎手术知情同意书
经医生介绍，我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断（阻断）
输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性避孕的目的。
通过咨询，我了解到输卵管结扎手术的主要优点是：避孕率高，
手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响。
术中可能会出现：出血、损失脏器；并有自然再通的可能；术后
可能出现感染；极少数人会发生手术失败；偶见麻醉意外等情况。
我也知道服务机构将尽最大努力减少以上情况的发生，该服务站
有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；事后我有权按照规定的程序维护我的权利。
根据本人情况，我同意施行输卵管结扎手术。
受术者（或家属）签名： , 医生签名：
家属与受术者关系：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
编号：高危（是 否）
输卵管结扎手术记录
（一）术前记录
姓名 年龄 职业 就诊日期 年 月 日 家庭住址 电话 邮编 ， 主诉： 。 月经史：初潮年龄： 岁 经期 天 周期 天 量（多 中 少） 痛经（无 轻 重） 末次月经 婚育史： 未婚 已婚 孕次 产次 哺乳： 否 是（ 个月） 引（流）产次数 末次引（流）产日期 年 月 日 方法 。 避 孕 史： 。 既往病史： 。 药 敏 史： 。 体格检查：体温 脉搏 次/分 血压 / mmHg 甲状腺心肺。 肝腹部压痛：。 妇科检查：外阴 阴道 宫颈 。 子宫位大小软硬度。 附件其他。 辅助检查：血常规 。 出血时间分 凝血时间 尿常规。 白带常规 宫颈防癌刮片。 妊娠试验。 肝功能。
B 超 其他。 诊断 。
医生签名： 年 月 日
(二) 手 术 记 录
姓名 年龄 床号 手术日期： 年 月 日 手术时期：系月经周期第 天 哺乳期 月 闭经（是 否） 剖宫产同时 人流、引产、分娩后 其他 术前用药： 麻醉方法： 麻醉药物 麻醉剂量 效果 腹部切口部位 切口方式（横切口 直切口）
术中探查：输卵管：左侧 右侧 卵 巢：左侧 右侧 子 宫： 取 管 发：指板法 吊钩法 卵园钳夹取法 其他 找管情况：左侧： 易 难 （详述） 右侧： 易 难 （详述） 手术方式：抽芯近端包埋法 银夹法 其他 结扎输卵管部位：左 切除长度： CM系膜内平行血管： 纵行血管 右 切除长度：CM系膜内平行血管：纵行血管
术中出血量： 术中出处理： 附加手术： 特殊情况记录：
手术者签名：巡回护士签名：
（注：结扎术后住院期间，用病历续页进行病程记录）