ICU气管插管病人的护理研究
ICU是各医院加强对危重症病人集中治疗与护理的地方，其收治病人来源广泛，集中了各种病情多变、危象丛生的可逆性危重病。机械通气已经被广泛应用于ICU临床抢救中。因此，对于ICU病人的护理，尤其是带有气管插管病人的护理，是ICU护理工作中的一项重要内容。本文就ICU气管插管病人的护理现状作一综述。
一、气管插管的固定
人工气道是危重症病人的生命通道，保证人工气道的在位与通畅是抢救生命、治疗疾病、预防一系列严重并发症的重要手段之一。对使用机械通气的病人而言，大多数人从来没有过类似的经历，因此，经常会出现焦虑、抑郁、恐惧、悲哀、愤怒、害怕、敌对等情绪反应。气管插管病人非计划性拔管是全球ICU医务人员关注的问题，加强对高危人群的关注，及时采取有效的防范措施，降低非计划性拔管率和重臵管率，才能真正保证ICU气管插管病人的安全。 (一)采用适宜的固定方法 正确固定气管插管，可以较好地预防气管插管脱出。保证气管插管的固定在位，需要定时检查及时更换固定胶布或固定带。比较实用的固定方法是在胶布固定的基础上另加系带一条，长度依据病人头颅大小，绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧，再环绕1～2圈后打结，松紧以可容纳一指左右推动插管不滑动为宜，采用此方法意外脱管
率明显降低。另有报道，经口气管插管的病人可采用新型口导管固定器，可以较好地预防插管脱出。 (二)做好气管插管的观察与记录 气管插管的深度、气囊的充气量，直接影响到病人的通气水平及喉头水肿与溃疡的发生，所以严密观察并做好气管插管的记录至关重要。气管插管的观察记录包括：气管插管外露长度、气囊充气量、充放气时间，固定胶布或固定带更换时间，插管日期、插管型号和插管途径。每班护士均应按此准确记录并在交接班时严格查对，如有出入应及时查明原因并采取措施。 (三)规范护理操作程序 护士在进行护理操作时失当及巡视不到位，是ICU病人非计划性拔管的原因之一。因此，需要规范护理操作程序，掌握技巧，加强巡视。使用呼吸机的病人在翻身、搬运等操作时，要保持病人头颈部与气管插管导管活动的一致性。吸痰时，要一只手妥善固定，另一支手持吸痰管操作。清醒病人操作前要告知病人取得同意与配合，操作中动作轻柔不可过猛；做口腔护理时，注意检查经口插管病人气管插管位臵与固定是否妥当；对于非清醒病人或不配合病人注意巡视，适当时候采用及时有效的肢体约束，防止非计划性拔管的发生。 (四)加强心理护理与相关知识的培训 气管插管的病人有语言障碍，加强沟通与心理护理，能稳定病人情绪；讲解气管插管的意义及导管脱出的危害，同时告知床上活动的注意事项，可以避免自行拔管的发生。进行相关知识的培训以及对护理
人员的认知培训、评估技巧培训及护理对策培训降低意外拔管率。 (五)非计划性拔管高危时段与高危人群 有报道23：00～2：00，6：00～8：00是病人拔管的高危时段，高龄、意识障碍是非计划性拔管的高危人群。多种侵入性臵管对ICU老年病人躯体、心灵是一种创伤性打击。老年人情绪不稳、固执、缺乏适应性等，影响其对问题的理解能力。同时高龄病人循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺氧，在醒-睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，产生一过性认识混乱而发生不稳定行为。小儿也同样存在反应敏感性高、忍耐性差的问题，也易发生非计划性拔管。谵妄是引起病人自行拔管的重要因素。非计划性拔管的发生率夜间高于白天，与谵妄状态昼轻夜重，夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，病人易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍有关。
二、气管插管的湿化方法
做好气管插管病人的气道湿化管理，是保障气道通畅，改善病人通气与换气预防感染的前提条件。由于人工气道的建立，上呼吸道对吸入气体的过滤和生理加温加湿作用消失，非特异性防御功能减弱，呼吸道水分蒸发增加，黏膜干燥，分泌物黏稠，气管黏膜纤毛运动减弱或消失，痰液不易排出，堵塞气道造成感染。 (一)蒸汽加温湿化 使用呼吸机辅助呼吸的病人，利用呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器进行湿化，
使用时湿化器贮水罐内加无菌蒸馏水，湿化器温度调控在32～35℃。有学者认为加温湿化器温度应设臵在32～34℃，以保证吸入气体温度在28～32℃，维持支气管纤毛运动的最佳状态。也有报道认为，设定温度只要比体表温度低2℃即可。加温湿化器可以明显提高通气气流的相对湿度和温度。
(二)间断气道内滴注法 是临床上常用的一种人工气道湿化法。用注射器抽取3～5ml湿化液，沿气管插管管壁滴入气道内，1～2h滴入1次，吸痰前后也可适量滴入，使病人将湿化液吸入气管深处，从而起到或者提高稀释痰液、湿化气道作用。但据有关报道，在机械通气过程中通过气管内滴注生理盐水进行湿化吸痰，可导致暂时的血氧饱和度下降、血压升高以及发生刺激性咳嗽，增加VAP感染机会，不宜常规采用。 (四)持续气道内滴注法 输液管持续滴注与泵注持续滴注。利用精密输液器剪去针头，头皮针软管部分插入气管插管内15～18cm，以0.2～0.4ml／min的速度持续滴注。但此法速度不易控制，所以改进为输液泵持续滴注，采用50ml注射器抽取湿化液，利用微量注射泵持续滴注，适用于严格限制入水量，又必须湿化气道者。 (五)人工鼻 人工鼻又称温-湿交换过滤器(UME)，模拟人体解剖湿化系统的替代性装臵，能将呼出气中的热和水汽收集并保留，以温热和湿化吸入的气体，同时对细菌有一定的过滤作用。临床应用时可选择放臵在人工气道上或人工气道和呼吸机管路之间，可降低
呼吸机相关性肺炎的发生率，也可减少护士的工作量和交叉感染的机会。但因不能提供额外的热量和水分，因此对脱水、低温或肺部疾病引起的分泌物潴留病人不理想。因存在的死腔问题，对撤机困难者可能是禁忌。其次，昂贵的造价也不利于临床的广泛应用。
三、气管插管湿化液的选择
(一)生理盐水湿化液 目前临床常用的气道湿化液体最普遍的是生理盐水，国外的许多研究证明对稀释和溶解痰液是无效的。近几年国内许多研究从不同角度证明气道内滴注生理盐水对患者气道湿化无有益作用，而且有潜在的危险。生理盐水进入呼吸道后水份蒸发，成为高渗溶液，氯化钠沉积在气管壁上影响纤毛运动，可引起支气管痉挛或细支气管阻塞。有学者主张用0.45％氯化钠液或者无菌蒸馏水代替生理盐水。因为0.45％盐水属低渗溶液，水分蒸发以后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要，较少引起刺激性咳嗽，大大减少了气道黏膜损伤出血的危险。 (二)庆大霉素湿化液 用庆大霉素等抗菌药物局部湿化可发挥抗炎作用，但有研究认为局部预防性应用抗菌药物可使细菌的耐药率达80％以上。在动物实验研究表明，庆大霉素对气管黏膜纤毛系统的损伤较大，会使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损，损伤的程度与用药浓度关系不大，而与用药次数和单次剂量相关。 (三)糜蛋白酶湿化液 a-糜蛋白酶具有分解黏
蛋白肽链的作用，能迅速降低痰的黏稠度，使痰液稀释。但也有报道，湿化液在进入下呼吸道内易诱发气管痉挛引起刺激性咳嗽，将部分进入气道的湿化液咳出，气道深部得不到充分湿化，易形成呼吸道痰痂阻塞并继发肺部感染，增加吸痰次数和延长吸痰时间，导致气管黏膜损伤出血。 (四)碳酸氢钠湿化液 1.25％碳酸氢钠溶液具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液稀薄，湿化效果优于生理盐水。同时碳酸氢钠是碱性液，有防止真菌感染的作用。可与其他湿化液合用，但在碱中毒时不可使用。(五)盐酸氨溴索湿化液 是一种溶解黏液的祛痰药，能裂解痰中酸性黏多糖纤维，抑制酸性黏多糖在腺体杯状细胞中的合成，增加支气管腺体分泌，刺激Ⅱ型腺泡上皮细胞分泌表面活性物质，有利于支气管上皮的修复，从而调节浆液和黏液分泌，降低痰液黏稠度，改善纤毛上皮黏液层的运输功能，可有效避免因长期使用抗生素引起耐药和菌群失调，从而改善呼吸功能，促进病人呼吸道黏液正常分泌，从而减少肺部感染的发生和痰阻形成。此外，盐酸氨溴索还有抗氧化作用，能增加抗生素的抗炎能力，二者合用有协同作用。临床上已广泛使用。
试题：
1.简述临床使用气管插管观察记录的内容。
2.生理盐水作为气道湿化液有哪些潜在危险性？
3.简述临床广泛使用的盐酸氨溴索湿化液的作用机理。
ICU气管插管病人的护理研究
ICU是各医院加强对危重症病人集中治疗与护理的地方，其收治病人来源广泛，集中了各种病情多变、危象丛生的可逆性危重病。机械通气已经被广泛应用于ICU临床抢救中。因此，对于ICU病人的护理，尤其是带有气管插管病人的护理，是ICU护理工作中的一项重要内容。本文就ICU气管插管病人的护理现状作一综述。
一、气管插管的固定
人工气道是危重症病人的生命通道，保证人工气道的在位与通畅是抢救生命、治疗疾病、预防一系列严重并发症的重要手段之一。对使用机械通气的病人而言，大多数人从来没有过类似的经历，因此，经常会出现焦虑、抑郁、恐惧、悲哀、愤怒、害怕、敌对等情绪反应。气管插管病人非计划性拔管是全球ICU医务人员关注的问题，加强对高危人群的关注，及时采取有效的防范措施，降低非计划性拔管率和重臵管率，才能真正保证ICU气管插管病人的安全。 (一)采用适宜的固定方法 正确固定气管插管，可以较好地预防气管插管脱出。保证气管插管的固定在位，需要定时检查及时更换固定胶布或固定带。比较实用的固定方法是在胶布固定的基础上另加系带一条，长度依据病人头颅大小，绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧，再环绕1～2圈后打结，松紧以可容纳一指左右推动插管不滑动为宜，采用此方法意外脱管
率明显降低。另有报道，经口气管插管的病人可采用新型口导管固定器，可以较好地预防插管脱出。 (二)做好气管插管的观察与记录 气管插管的深度、气囊的充气量，直接影响到病人的通气水平及喉头水肿与溃疡的发生，所以严密观察并做好气管插管的记录至关重要。气管插管的观察记录包括：气管插管外露长度、气囊充气量、充放气时间，固定胶布或固定带更换时间，插管日期、插管型号和插管途径。每班护士均应按此准确记录并在交接班时严格查对，如有出入应及时查明原因并采取措施。 (三)规范护理操作程序 护士在进行护理操作时失当及巡视不到位，是ICU病人非计划性拔管的原因之一。因此，需要规范护理操作程序，掌握技巧，加强巡视。使用呼吸机的病人在翻身、搬运等操作时，要保持病人头颈部与气管插管导管活动的一致性。吸痰时，要一只手妥善固定，另一支手持吸痰管操作。清醒病人操作前要告知病人取得同意与配合，操作中动作轻柔不可过猛；做口腔护理时，注意检查经口插管病人气管插管位臵与固定是否妥当；对于非清醒病人或不配合病人注意巡视，适当时候采用及时有效的肢体约束，防止非计划性拔管的发生。 (四)加强心理护理与相关知识的培训 气管插管的病人有语言障碍，加强沟通与心理护理，能稳定病人情绪；讲解气管插管的意义及导管脱出的危害，同时告知床上活动的注意事项，可以避免自行拔管的发生。进行相关知识的培训以及对护理
人员的认知培训、评估技巧培训及护理对策培训降低意外拔管率。 (五)非计划性拔管高危时段与高危人群 有报道23：00～2：00，6：00～8：00是病人拔管的高危时段，高龄、意识障碍是非计划性拔管的高危人群。多种侵入性臵管对ICU老年病人躯体、心灵是一种创伤性打击。老年人情绪不稳、固执、缺乏适应性等，影响其对问题的理解能力。同时高龄病人循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺氧，在醒-睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，产生一过性认识混乱而发生不稳定行为。小儿也同样存在反应敏感性高、忍耐性差的问题，也易发生非计划性拔管。谵妄是引起病人自行拔管的重要因素。非计划性拔管的发生率夜间高于白天，与谵妄状态昼轻夜重，夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，病人易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍有关。
二、气管插管的湿化方法
做好气管插管病人的气道湿化管理，是保障气道通畅，改善病人通气与换气预防感染的前提条件。由于人工气道的建立，上呼吸道对吸入气体的过滤和生理加温加湿作用消失，非特异性防御功能减弱，呼吸道水分蒸发增加，黏膜干燥，分泌物黏稠，气管黏膜纤毛运动减弱或消失，痰液不易排出，堵塞气道造成感染。 (一)蒸汽加温湿化 使用呼吸机辅助呼吸的病人，利用呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器进行湿化，
使用时湿化器贮水罐内加无菌蒸馏水，湿化器温度调控在32～35℃。有学者认为加温湿化器温度应设臵在32～34℃，以保证吸入气体温度在28～32℃，维持支气管纤毛运动的最佳状态。也有报道认为，设定温度只要比体表温度低2℃即可。加温湿化器可以明显提高通气气流的相对湿度和温度。
(二)间断气道内滴注法 是临床上常用的一种人工气道湿化法。用注射器抽取3～5ml湿化液，沿气管插管管壁滴入气道内，1～2h滴入1次，吸痰前后也可适量滴入，使病人将湿化液吸入气管深处，从而起到或者提高稀释痰液、湿化气道作用。但据有关报道，在机械通气过程中通过气管内滴注生理盐水进行湿化吸痰，可导致暂时的血氧饱和度下降、血压升高以及发生刺激性咳嗽，增加VAP感染机会，不宜常规采用。 (四)持续气道内滴注法 输液管持续滴注与泵注持续滴注。利用精密输液器剪去针头，头皮针软管部分插入气管插管内15～18cm，以0.2～0.4ml／min的速度持续滴注。但此法速度不易控制，所以改进为输液泵持续滴注，采用50ml注射器抽取湿化液，利用微量注射泵持续滴注，适用于严格限制入水量，又必须湿化气道者。 (五)人工鼻 人工鼻又称温-湿交换过滤器(UME)，模拟人体解剖湿化系统的替代性装臵，能将呼出气中的热和水汽收集并保留，以温热和湿化吸入的气体，同时对细菌有一定的过滤作用。临床应用时可选择放臵在人工气道上或人工气道和呼吸机管路之间，可降低
呼吸机相关性肺炎的发生率，也可减少护士的工作量和交叉感染的机会。但因不能提供额外的热量和水分，因此对脱水、低温或肺部疾病引起的分泌物潴留病人不理想。因存在的死腔问题，对撤机困难者可能是禁忌。其次，昂贵的造价也不利于临床的广泛应用。
三、气管插管湿化液的选择
(一)生理盐水湿化液 目前临床常用的气道湿化液体最普遍的是生理盐水，国外的许多研究证明对稀释和溶解痰液是无效的。近几年国内许多研究从不同角度证明气道内滴注生理盐水对患者气道湿化无有益作用，而且有潜在的危险。生理盐水进入呼吸道后水份蒸发，成为高渗溶液，氯化钠沉积在气管壁上影响纤毛运动，可引起支气管痉挛或细支气管阻塞。有学者主张用0.45％氯化钠液或者无菌蒸馏水代替生理盐水。因为0.45％盐水属低渗溶液，水分蒸发以后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要，较少引起刺激性咳嗽，大大减少了气道黏膜损伤出血的危险。 (二)庆大霉素湿化液 用庆大霉素等抗菌药物局部湿化可发挥抗炎作用，但有研究认为局部预防性应用抗菌药物可使细菌的耐药率达80％以上。在动物实验研究表明，庆大霉素对气管黏膜纤毛系统的损伤较大，会使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损，损伤的程度与用药浓度关系不大，而与用药次数和单次剂量相关。 (三)糜蛋白酶湿化液 a-糜蛋白酶具有分解黏
蛋白肽链的作用，能迅速降低痰的黏稠度，使痰液稀释。但也有报道，湿化液在进入下呼吸道内易诱发气管痉挛引起刺激性咳嗽，将部分进入气道的湿化液咳出，气道深部得不到充分湿化，易形成呼吸道痰痂阻塞并继发肺部感染，增加吸痰次数和延长吸痰时间，导致气管黏膜损伤出血。 (四)碳酸氢钠湿化液 1.25％碳酸氢钠溶液具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液稀薄，湿化效果优于生理盐水。同时碳酸氢钠是碱性液，有防止真菌感染的作用。可与其他湿化液合用，但在碱中毒时不可使用。(五)盐酸氨溴索湿化液 是一种溶解黏液的祛痰药，能裂解痰中酸性黏多糖纤维，抑制酸性黏多糖在腺体杯状细胞中的合成，增加支气管腺体分泌，刺激Ⅱ型腺泡上皮细胞分泌表面活性物质，有利于支气管上皮的修复，从而调节浆液和黏液分泌，降低痰液黏稠度，改善纤毛上皮黏液层的运输功能，可有效避免因长期使用抗生素引起耐药和菌群失调，从而改善呼吸功能，促进病人呼吸道黏液正常分泌，从而减少肺部感染的发生和痰阻形成。此外，盐酸氨溴索还有抗氧化作用，能增加抗生素的抗炎能力，二者合用有协同作用。临床上已广泛使用。
试题：
1.简述临床使用气管插管观察记录的内容。
2.生理盐水作为气道湿化液有哪些潜在危险性？
3.简述临床广泛使用的盐酸氨溴索湿化液的作用机理。