内科教案
冠状动脉粥样硬化性心脏病
Coronary Atherosclerotic Heart Disease 急性心肌梗塞
Acute Myocardial Infarction（AMI）
冠状动脉急性闭塞，血流中断，引起局部心肌的缺血性坏死。 临床表现：
持久胸骨后疼痛 心力衰竭 血清心肌酶增高 休克
心电图的改变 心律失常
一、原因：加重缺血致心肌梗塞。
（一）冠状动脉完全闭塞
病变血管粥样斑块内或内膜下出血，管腔内血栓形成或动脉持久性痉挛，使管腔发生完全的闭塞。
（二）心排血量骤降
休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。
（三）心肌需氧需血量猛增
重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时。
心肌梗塞往往发生于饱餐（尤其是进食大量脂肪）后，安静睡眠时，或用力大便后。 二、临床表现 （一）梗塞先兆
前驱症状：
多数病人于发病前数日可有，如原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。
有或无心绞痛史而突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重律失常者，应及时进行心电图检查。 （二）症状
1．疼痛 为最突出的症状。
发作多无明显诱因，且常发作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。
少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。
有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。多见于年老患者。部位病人疼痛可放射至下颌、咽部、颈项及背部上方。 2．休克
20％病人可伴有休克，多在起病后数小时至1周内发生。
病人面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下降，甚至昏厥。
休克发生的主要原因有：心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）； 其次：剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；此外：呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。 3．心律失常
约75~95％的病人伴有心律失常
多见于起病1~2周内，以24小时内最多见。
以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出现室性心动过速或心室颤动而猝死。 室性早搏为频发、成对、多源或RonT现象常为心室颤动的先兆。 4．心力衰竭
梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，故在起病最初几天易发生急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。
严重者发生急性肺水肿，可有紫绀及咯大量粉红色泡沫样痰。 后期可有右心衰竭。
右心室心肌梗塞者在开始即可出现右心衰竭。
５．全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死
吸收所引起，一般在梗塞后1－2天内出现，体温一般在38℃左右，很少超过39℃,
持续约一周左右。
（三）体征
心脏浊音界可轻度至中度增大。 心率多增快，少数也可减慢。
第一心音减弱出现第四心音及舒张期奔马律等。
少数病例因心肌梗塞累及心外膜而发生心包摩擦音，多见于发病后1~2天，可持续存在数日。
心力衰竭者两肺可闻及湿罗音。 三、并发症
（一）乳头肌功能失调或断裂 发生率较高，见于下壁心肌梗塞。心力衰竭严重，可迅速
发生肺水肿在数日内死亡。
（二）心脏破裂 少见。
（三）栓塞 发生率为1－6%，常在起病后1－2周发生。主要为梗塞区心内膜附壁血栓的
脱落，可出现胸部或其他部位的相应栓塞症状。 （四）心室膨胀瘤 发生率在5－20%。
（五）心肌梗塞后综合征 发生率约10%，多发生于心肌梗塞后2－4周。表现为发热、胸
痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。发病原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。
四、实验室及其他检查 （一）心电图
特征性改变：宽而深的Q波、ST段抬高呈弓背向上型、T波倒置。 动态性改变
1．超急性期 发病数hr内，出现异常高大两肢不对称的T波。
2．急性期 数hr后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，
1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。 3．亚急性期 ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。
4．恢复期 数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。 （二）超声心动图 （三）放射性核素检查
（四）血液检查
血象：起病 24~48hr后白细胞、中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，ESR增
快。
血清酶：肌酸磷酸激酶（CPK），特异性较强，其CPK－MB更具有特异性敏感
谷草转氨酶（SGOT）
乳酸脱氢酶（LDH），其LDH1特异性高
五、治疗
（一）监护和一般治疗
1．监护（CCU） 临床上疑为心肌梗塞先兆或急性心肌梗塞者，应密切观察病情变化。
24－48小时内尤其要密切观察血压、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情况，并应进行心电图监测。
2．休息 卧床休息2周，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除思想负担。
病情稳定无并发症者，2－3周后可坐起，4－6周后可逐渐下床活动。
3．吸氧 最初几日间断或持续通过鼻管、面罩给氧。
4．加强生活护理 饮食不宜过饱，少量多餐。以清淡易消化、低钠、低脂不胀气食物为宜，但须给予必需的热量和营养。保持大便通畅，避免用力，便秘者可给缓泻剂。 （二）解除疼痛
应尽早解除疼痛，一般可肌注杜冷丁50~100mg，或吗啡5~10mg，必要时，4~6小时可重复一次，有呼吸抑制者禁用吗啡。罂粟硷亦有镇痛作用，也可试用硝酸甘油。 （三）再灌注心肌
1．溶血栓治疗：链激酶和尿激酶。
2．急症介入：PTCA、支架。 （四）对症处理
1．控制休克
补充血容量、应用升压药、纠正酸中毒、肾上腺皮质激素、辅助循环：主动脉内气囊反搏术。
2．消除心律失常
心律失常是病情加重及死亡的重要原因。特别要警惕室早演变为室性心动过速或心颤。 出现下列情况均应及时治疗： ① 1min内室性早搏达5次以上， ② 3个或更多室早成短阵室速， ③ ④
多源性室早，
RonT。
首选利多卡因，发生室颤时，立即同步直流电除颤。 3．治疗心力衰竭
可选用血管紧张素转换酶抑制剂，在发病的1－2日内，应尽量延缓使用洋地黄，洋地黄类药物对有明显心力衰竭者虽可应用，但因急性心肌梗塞时，由于常有血氧过低、酸中毒、局部心肌缺血易发生室性心律失常，尤其发病早期心肌充血，水肿、顺应性减低，使用洋地黄疗效不满意。
（五）其他治疗
1．抗凝疗法 肝素、双香豆素、华法令。
2．β受体阻滞剂 能减轻心脏负荷，改善心肌缺血的灌注，与溶栓治疗同时给予，可
减少再灌注损伤。
3．钙拮抗剂 异搏定、硝苯吡啶对预防或减少再灌注心律失常保护心肌有一定作用。 4．葡萄糖－胰岛素－钾（极化液）氯化钾1.5g，普通胰岛素8单位加入10％葡萄糖液500ml中，静脉滴注。每日1~2次，7~14日为一疗程。葡萄糖和氯化钾分别提供能量和恢复心肌细胞膜的极化状态有利于心肌细胞存活。 六、护理诊断及措施
1．疼痛 与心肌块血引起的胸痛有关。 2．活动无耐力（Activity Intolerance） 康复程序：
第1-3d：绝对卧床，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。 第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的
四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min 逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。
第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。 第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。 第3-4周：可出院。
第2-3个月：可恢复正常生活。 3、恐惧（Fear) ； 4、其他：
① 心输出量减少
② 知识缺乏 ③ 焦虑
④ 便秘（Constipation)
⑤ 自理缺陷（Self Care Deficit）
⑥ 潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏骤停。
七、健康指导
正确的生活方式，消除冠心病的致病因素，防止再梗。
ABCDE方案预防再次心肌梗死: A（Aspirine）：每日口服0.1～0.15克，可防止冠状动脉再次形成血栓。口服两年以上，则死亡率与再梗死发生率比不服用者分别降低15％和31％。
B（β-受体阻滞剂)：如普萘洛尔、美托洛尔等。在医生指导下按医嘱服用，如无明显副作用也主张长期应用。
C 降低血清胆固醇(Cholesterol）和戒烟(Cigarettes )。 D 控制饮食(Diet)和治疗糖尿病(Diabetes)。
内科教案
冠状动脉粥样硬化性心脏病
Coronary Atherosclerotic Heart Disease 急性心肌梗塞
Acute Myocardial Infarction（AMI）
冠状动脉急性闭塞，血流中断，引起局部心肌的缺血性坏死。 临床表现：
持久胸骨后疼痛 心力衰竭 血清心肌酶增高 休克
心电图的改变 心律失常
一、原因：加重缺血致心肌梗塞。
（一）冠状动脉完全闭塞
病变血管粥样斑块内或内膜下出血，管腔内血栓形成或动脉持久性痉挛，使管腔发生完全的闭塞。
（二）心排血量骤降
休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。
（三）心肌需氧需血量猛增
重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时。
心肌梗塞往往发生于饱餐（尤其是进食大量脂肪）后，安静睡眠时，或用力大便后。 二、临床表现 （一）梗塞先兆
前驱症状：
多数病人于发病前数日可有，如原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。
有或无心绞痛史而突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重律失常者，应及时进行心电图检查。 （二）症状
1．疼痛 为最突出的症状。
发作多无明显诱因，且常发作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。
少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。
有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。多见于年老患者。部位病人疼痛可放射至下颌、咽部、颈项及背部上方。 2．休克
20％病人可伴有休克，多在起病后数小时至1周内发生。
病人面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下降，甚至昏厥。
休克发生的主要原因有：心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）； 其次：剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；此外：呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。 3．心律失常
约75~95％的病人伴有心律失常
多见于起病1~2周内，以24小时内最多见。
以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出现室性心动过速或心室颤动而猝死。 室性早搏为频发、成对、多源或RonT现象常为心室颤动的先兆。 4．心力衰竭
梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，故在起病最初几天易发生急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。
严重者发生急性肺水肿，可有紫绀及咯大量粉红色泡沫样痰。 后期可有右心衰竭。
右心室心肌梗塞者在开始即可出现右心衰竭。
５．全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死
吸收所引起，一般在梗塞后1－2天内出现，体温一般在38℃左右，很少超过39℃,
持续约一周左右。
（三）体征
心脏浊音界可轻度至中度增大。 心率多增快，少数也可减慢。
第一心音减弱出现第四心音及舒张期奔马律等。
少数病例因心肌梗塞累及心外膜而发生心包摩擦音，多见于发病后1~2天，可持续存在数日。
心力衰竭者两肺可闻及湿罗音。 三、并发症
（一）乳头肌功能失调或断裂 发生率较高，见于下壁心肌梗塞。心力衰竭严重，可迅速
发生肺水肿在数日内死亡。
（二）心脏破裂 少见。
（三）栓塞 发生率为1－6%，常在起病后1－2周发生。主要为梗塞区心内膜附壁血栓的
脱落，可出现胸部或其他部位的相应栓塞症状。 （四）心室膨胀瘤 发生率在5－20%。
（五）心肌梗塞后综合征 发生率约10%，多发生于心肌梗塞后2－4周。表现为发热、胸
痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。发病原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。
四、实验室及其他检查 （一）心电图
特征性改变：宽而深的Q波、ST段抬高呈弓背向上型、T波倒置。 动态性改变
1．超急性期 发病数hr内，出现异常高大两肢不对称的T波。
2．急性期 数hr后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，
1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。 3．亚急性期 ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。
4．恢复期 数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。 （二）超声心动图 （三）放射性核素检查
（四）血液检查
血象：起病 24~48hr后白细胞、中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，ESR增
快。
血清酶：肌酸磷酸激酶（CPK），特异性较强，其CPK－MB更具有特异性敏感
谷草转氨酶（SGOT）
乳酸脱氢酶（LDH），其LDH1特异性高
五、治疗
（一）监护和一般治疗
1．监护（CCU） 临床上疑为心肌梗塞先兆或急性心肌梗塞者，应密切观察病情变化。
24－48小时内尤其要密切观察血压、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情况，并应进行心电图监测。
2．休息 卧床休息2周，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除思想负担。
病情稳定无并发症者，2－3周后可坐起，4－6周后可逐渐下床活动。
3．吸氧 最初几日间断或持续通过鼻管、面罩给氧。
4．加强生活护理 饮食不宜过饱，少量多餐。以清淡易消化、低钠、低脂不胀气食物为宜，但须给予必需的热量和营养。保持大便通畅，避免用力，便秘者可给缓泻剂。 （二）解除疼痛
应尽早解除疼痛，一般可肌注杜冷丁50~100mg，或吗啡5~10mg，必要时，4~6小时可重复一次，有呼吸抑制者禁用吗啡。罂粟硷亦有镇痛作用，也可试用硝酸甘油。 （三）再灌注心肌
1．溶血栓治疗：链激酶和尿激酶。
2．急症介入：PTCA、支架。 （四）对症处理
1．控制休克
补充血容量、应用升压药、纠正酸中毒、肾上腺皮质激素、辅助循环：主动脉内气囊反搏术。
2．消除心律失常
心律失常是病情加重及死亡的重要原因。特别要警惕室早演变为室性心动过速或心颤。 出现下列情况均应及时治疗： ① 1min内室性早搏达5次以上， ② 3个或更多室早成短阵室速， ③ ④
多源性室早，
RonT。
首选利多卡因，发生室颤时，立即同步直流电除颤。 3．治疗心力衰竭
可选用血管紧张素转换酶抑制剂，在发病的1－2日内，应尽量延缓使用洋地黄，洋地黄类药物对有明显心力衰竭者虽可应用，但因急性心肌梗塞时，由于常有血氧过低、酸中毒、局部心肌缺血易发生室性心律失常，尤其发病早期心肌充血，水肿、顺应性减低，使用洋地黄疗效不满意。
（五）其他治疗
1．抗凝疗法 肝素、双香豆素、华法令。
2．β受体阻滞剂 能减轻心脏负荷，改善心肌缺血的灌注，与溶栓治疗同时给予，可
减少再灌注损伤。
3．钙拮抗剂 异搏定、硝苯吡啶对预防或减少再灌注心律失常保护心肌有一定作用。 4．葡萄糖－胰岛素－钾（极化液）氯化钾1.5g，普通胰岛素8单位加入10％葡萄糖液500ml中，静脉滴注。每日1~2次，7~14日为一疗程。葡萄糖和氯化钾分别提供能量和恢复心肌细胞膜的极化状态有利于心肌细胞存活。 六、护理诊断及措施
1．疼痛 与心肌块血引起的胸痛有关。 2．活动无耐力（Activity Intolerance） 康复程序：
第1-3d：绝对卧床，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。 第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的
四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min 逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。
第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。 第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。 第3-4周：可出院。
第2-3个月：可恢复正常生活。 3、恐惧（Fear) ； 4、其他：
① 心输出量减少
② 知识缺乏 ③ 焦虑
④ 便秘（Constipation)
⑤ 自理缺陷（Self Care Deficit）
⑥ 潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏骤停。
七、健康指导
正确的生活方式，消除冠心病的致病因素，防止再梗。
ABCDE方案预防再次心肌梗死: A（Aspirine）：每日口服0.1～0.15克，可防止冠状动脉再次形成血栓。口服两年以上，则死亡率与再梗死发生率比不服用者分别降低15％和31％。
B（β-受体阻滞剂)：如普萘洛尔、美托洛尔等。在医生指导下按医嘱服用，如无明显副作用也主张长期应用。
C 降低血清胆固醇(Cholesterol）和戒烟(Cigarettes )。 D 控制饮食(Diet)和治疗糖尿病(Diabetes)。