品管圈（QCC）活动成果报告书
源 源 圈
改善主题：降低ICU气管插管患者非计划拔管率 活动单位：玉溪市人民医院重症医学科 活动期间：2012.08——2012.12
一、圈的介绍
（一）圈的组成：
圈员： 主要工作：
数据整理分析、资料查询汇总、操作指导、实施效果评价、宣传 活动期间：2012年8月至2012年12月
单位主要指针：利用先进、科学、有效的现代质量管理工具开展全员质量管理活动，使质量及品质改进形成一种文化、习惯和团队工作，形成人人参与质量、服务管理的良好氛围，提升医院服务品质，保障医疗质量和安全。
（二）圈名意义：
1、源圈，谐音源泉，正所谓：问渠那得清如许，唯有源头活水来。
意指重症医学科品管圈小组能饱有源源不断的活力，小组管理能为护理质量的提高注入源源不断的动力；
2、源圈，谐音圆圈，唯有圆润如圈，方能包容各家思想，在思想的撞击中产生新的方法，也唯有圆能能越走越远！
（三）圈徽意义：
图形外观 是质量英文单词quality的第一个字母“Q”。
圆形中间取重症开头字母Z与Z作为基本图案，两个Z交错，构成一个“互”子，意喻品管小组的品质为团结、协作，互助；同时两个人Z交错有阶梯式上升的图样，意喻我科护理质量能节节攀升；两个Z交错处用两条短线连接，看上去是DNA的分子结构，ＤＮＡ意喻生命，整个Ｑ形的外形又很像一个芽胚，整个形状，意喻我们希望通过我们的努力能使生命得到最好的看护与照顾！
（四）圈活动特点： 1、在日常工作中发现问题； 2、用现有的方法解决迫切的问题；
3、圈员年轻化，有创新精神；
二、主题选定
（一）选题过程
注：以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺序为本次活动主题。
（二）本期活动主题：
通过对气管插管患者增加人工干预措施，以改进工作流程、提升护理质量，最终达到降低ICU患者非计划拔管率的目的。
（三）名词定义：
气管插管：将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。
气管插管非计划性拔管（Un planned Extubation,UEX）：指未经医护人员同意，患者将插管自行拔出，或其它原因造成的插管脱落，又称意外拔管，是有创机械通气中较常见的严重并发症之一。
气管插管非计划拔管率（%）：指一定时期内非计划拔出气管插管例次占总插管人数的比例。据统计，ICU患者非计划拔出气管插管发生率为5.4—15.5% 。 （四）选题理由：
1.对患者而言：意外拔管可造成气道损伤，病情加重，甚至呼吸停止而危及生命，有效的干预气管插管患者UEX的发生可以降低重置管率、治疗天数和死亡率。
2.对医院而言：通过降低UEX的发生，保证患者安全，提升护理质量，提高患者满意度，体现三级医院综合实力。
3.对同仁而言：缩短相关合作科室患者入住ICU时间，减少住院总天数，增加病床周转率，提高专科医生手术后患者治愈率。 4.对领导而言：保证患者安全，减少医患纠纷及医疗事故的发生，降低管理难度。
5.对圈员而言：增加知识，拓宽视野，增强创新意识。
四、活动计划拟定(甘特图）
五、现况把握
（一）数据收集结果之分析
（二）改善前柏拉图
（三）结论
1、非计划拔出气管插管主要原因为：镇静不足、气囊压力过低、气管导管固定不当、吸痰护理操作不当； 2、其中镇静不足所导致频次最高。
六、目标设定
（一）目标值设定：非计划拔管率（%） （二）设定理由
目标值=现况值-改善值（现况值×累计值×圈能力） =2.9%-（2.9%×70.5%×80%） =1.3%
七、原因分析
第 9 页 共 20 页
八、对策拟定
注：全体圈员就每一评价项目，依据可行、一般可行、不可行等项目进行对策选定，评价方式：可行5分、一般可行3分、不可行1分，圈员共8人，总分40分，以35分以上为实行对策，共选出4个对策。
九、对策实施与检讨（4）
十、效果确认
（一）有形成果 1、改善前、后数据
2、改善后柏拉图
3、成果比较
4、目标达标率
目标达成率：（改善前—改善后）÷（改善前—目标值） =（2.9%—1.3%）÷（2.9—1.3%） =100%
进步率：（改善前—改善后）÷改善前 =55.2%
（二）无形成果
注：由圈员8人评分，每项每人最高10分，最低1分总分80分
十一、标准化
1、目的：充分镇痛镇静，预防气管导管意外脱出 2、适用范围：气管插管患者的护理
3、说明：参见《重症医学科镇痛镇静规范化标准》
1、目的：规范ICU内留置人工气道患者护理操作及流程，包括观察及记录要求 2、适用范围：气管插管患者
3、说明：参见《重症医学科留置人工气道患者护理规范》
1、目的：气管插管规范护理，预防气管导管意外脱出、 2、适用范围：气管插管患者的护理 3、说明：参见《气管插管护理常规》
1、目的：规范操作流程，减少因不当操作导致的人工气道滑脱 2、适用范围：人工气道患者
3、说明：参见《重症医学科人工气道吸痰操作流程》
十二、检讨与改进
（一）活动检讨
（二）心得感想
通过第一期品管圈的运作，我科气管插管意外脱出率大大降低，提升了护理安全质量，同时使年轻护士得到了锻炼，参与到了科室的质量管理中。在今后的管理活动中仍会将品管圈的科学管理方法用到科室管理中来，同时不断学习，提升品管圈小组活动能力。
十三、下期活动主题选定 （一）活动选题
注：以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普
通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
（二）下期活动 加强门禁管理 （三）选题理由
1、对医院而言：ICU门禁管理是感染控制的关键 2、对患者而言：减少医院获得性感染
3、对同仁而言：加强门禁管理，规范ICU病区管理
十四、附件
（一） 气管插管护理常规 第一版（2012年10月21日 制定） 一、概念
将特制的气管导管、通过口腔或鼻腔插入气管内，是气管内麻醉、心肺复苏和呼吸治疗的必要技 二、护理 1、合理固定
1）气管插管的固定方法：有牙齿患者用牙垫+丝绸胶布以“X”形固定；无牙者用绷带+丝绸胶布以“X”形固定。
2）使用吊臂托举呼吸机管路近患者端，避免管路直接压迫患者皮肤。 3）呼吸机回路的高度不得高于气管导管。 2、遵循无菌原则和保持管道通畅
1）每七天更换呼吸机管路，有痰液污染时及时更换，及时倾倒积水杯内冷凝水，避免流入气道。 2)吸痰前后给纯氧2min。 3）吸痰前后严格执行手卫生。
4）适时吸痰，。采用一次性吸痰管。吸痰时插管不宜过深，时间不超过15s，严禁抽拉式吸痰法；吸痰管应一用一更换，遵循先气道后口腔的原则。
5）吸痰时需要断开呼吸机，要使用无菌治疗巾，保护接头不受污染，治疗巾被浸湿或被痰液、血液污染时，要随时跟换。
6）根据痰液调节湿化温度，避免湿化过度或湿化不足 7）呼吸机回路积水杯处于管道最低位置，以免影响通气效果
8）氯己定口腔护理每日三次，每次口腔护理更换清洁牙垫 9）肠内营养前或外出检查前充分吸痰和检查气囊压力。
3、患者体位：无禁忌症床头抬高30—45度，适时变换头位，以免颈项强直；
4、观察内容
1）观察口腔黏膜、口唇皮肤； 2）观察痰液的颜色、形状和量； 3）观察生命体征变化；
4）观察气管插管深度、气囊压力、双肺呼吸音的变化； 5、记录
1）q2h测量气管插管门齿距离并记录。
2）q6h测量气囊压力并记录，保持压力在25—30mmHg。 3）q6h听诊双肺呼吸音并记录（对称/不对称）。 4）q1h观察记录SPO2 。
（二）重症医学科留置人工气道患者护理规范 第二版（2012-10-21第一次修订）
1、气管插管的固定方法：有牙齿患者用牙垫+丝绸胶布以“X”形固定；无牙者用绷带+丝绸胶布以“X”形固定。
2、使用吊臂托举呼吸机管路近患者端，避免管路直接压迫患者皮肤。
3、每七天更换呼吸机管路，有痰液污染时及时更换，及时倾倒积水杯内冷凝水，避免流入气道。 4、q2h测量气管插管门齿距离并记录。
5、q6h测量气囊压力（08:00-14:00-20:00-02:00），保持压力在25—30mmHg。 6、每次执行肠内营养前测量气囊压力。 7、q6h听诊双肺呼吸音并记录（对称/不对称）。 8、q1h观察记录SPO2 。
9、气管切开处换药每日三次（06:00-14:00-22:00），切口渗出多时及时更换敷料。 10、氯己定口腔护理每日三次（06:00-14:00-22:00）。 11、每次口腔护理更换清洁牙垫（06:00-14:00-22:00）。 12、保持湿化温度达到37度左右。 13、保持病室温度22-24度，湿度50-60%。 14、按需吸痰，吸痰前后给纯氧2min。 15、吸痰前后严格执行手卫生。
（三）重症医学科镇痛镇静规范化标准 第一版（2012年10月20日 制定） 1. 每天早上7点停用所有镇静药物，以使患者清醒。
2. 观察患者： 如患者能完成简单的指令性动作（如看手指、摇头、握手等），或者生命体征有明显变化，如血压、心率升高大于镇静状态下基础值的20%，或者患者出现不自主运动增加，停止唤醒。 3. 以停药前1/2剂量重新开始应用镇静药物，并逐渐调整至镇静目标。
（四） 重症医学科人工气道吸痰操作流程 第二版 （2012-10-21 第一次修订）
用物准备：负压表、负压瓶、一次性吸痰管、灭菌注射用水、PE手套、必要时备口咽通气管、消毒吸痰缸
操作流程：开启纯氧100%→关闭呼吸机报警键→手消→取无菌吸痰管开启一小口放置在不容易被污染的区域内→左手戴上薄膜手套保护左手→取出无菌吸痰管袋里的手套戴在右手上，手套戴上后留下的纸张铺在患者胸前，这时你的右手是无菌的→左手拿取无菌吸痰管外包装→右手抓住吸痰管绿色端边拉边把吸痰管绕于手中→左手开启负压开关（成人300-400mmHg,小儿250-300mmHg）,拿取负压管接头与右手吸痰管绿色接头连接→用左手取开注射用水瓶盖→右手拿吸痰管前端，左手控制负压→试吸力，湿润吸痰管（顺手盖上注射用水瓶盖）→左手取下呼吸机管道与病人连接处，放置于胸前无菌纸上→先吸气管导管，深度14-16cm,原则上超气管插管长度，遇到阻力退1cm再吸，必要时石蜡油润滑吸痰管前端→吸痰时左右旋转，边吸边退，避免反复抽吸，吸净痰液，每次吸痰时间小于15s，边吸边观察spo2情况→连接呼吸机管道→吸口腔→吸痰管一用一换→脱手套→手消→开启100%纯氧→观察呼吸是否改善，记录痰量、性质、颜色。
品管圈（QCC）活动成果报告书
源 源 圈
改善主题：降低ICU气管插管患者非计划拔管率 活动单位：玉溪市人民医院重症医学科 活动期间：2012.08——2012.12
一、圈的介绍
（一）圈的组成：
圈员： 主要工作：
数据整理分析、资料查询汇总、操作指导、实施效果评价、宣传 活动期间：2012年8月至2012年12月
单位主要指针：利用先进、科学、有效的现代质量管理工具开展全员质量管理活动，使质量及品质改进形成一种文化、习惯和团队工作，形成人人参与质量、服务管理的良好氛围，提升医院服务品质，保障医疗质量和安全。
（二）圈名意义：
1、源圈，谐音源泉，正所谓：问渠那得清如许，唯有源头活水来。
意指重症医学科品管圈小组能饱有源源不断的活力，小组管理能为护理质量的提高注入源源不断的动力；
2、源圈，谐音圆圈，唯有圆润如圈，方能包容各家思想，在思想的撞击中产生新的方法，也唯有圆能能越走越远！
（三）圈徽意义：
图形外观 是质量英文单词quality的第一个字母“Q”。
圆形中间取重症开头字母Z与Z作为基本图案，两个Z交错，构成一个“互”子，意喻品管小组的品质为团结、协作，互助；同时两个人Z交错有阶梯式上升的图样，意喻我科护理质量能节节攀升；两个Z交错处用两条短线连接，看上去是DNA的分子结构，ＤＮＡ意喻生命，整个Ｑ形的外形又很像一个芽胚，整个形状，意喻我们希望通过我们的努力能使生命得到最好的看护与照顾！
（四）圈活动特点： 1、在日常工作中发现问题； 2、用现有的方法解决迫切的问题；
3、圈员年轻化，有创新精神；
二、主题选定
（一）选题过程
注：以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺序为本次活动主题。
（二）本期活动主题：
通过对气管插管患者增加人工干预措施，以改进工作流程、提升护理质量，最终达到降低ICU患者非计划拔管率的目的。
（三）名词定义：
气管插管：将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。
气管插管非计划性拔管（Un planned Extubation,UEX）：指未经医护人员同意，患者将插管自行拔出，或其它原因造成的插管脱落，又称意外拔管，是有创机械通气中较常见的严重并发症之一。
气管插管非计划拔管率（%）：指一定时期内非计划拔出气管插管例次占总插管人数的比例。据统计，ICU患者非计划拔出气管插管发生率为5.4—15.5% 。 （四）选题理由：
1.对患者而言：意外拔管可造成气道损伤，病情加重，甚至呼吸停止而危及生命，有效的干预气管插管患者UEX的发生可以降低重置管率、治疗天数和死亡率。
2.对医院而言：通过降低UEX的发生，保证患者安全，提升护理质量，提高患者满意度，体现三级医院综合实力。
3.对同仁而言：缩短相关合作科室患者入住ICU时间，减少住院总天数，增加病床周转率，提高专科医生手术后患者治愈率。 4.对领导而言：保证患者安全，减少医患纠纷及医疗事故的发生，降低管理难度。
5.对圈员而言：增加知识，拓宽视野，增强创新意识。
四、活动计划拟定(甘特图）
五、现况把握
（一）数据收集结果之分析
（二）改善前柏拉图
（三）结论
1、非计划拔出气管插管主要原因为：镇静不足、气囊压力过低、气管导管固定不当、吸痰护理操作不当； 2、其中镇静不足所导致频次最高。
六、目标设定
（一）目标值设定：非计划拔管率（%） （二）设定理由
目标值=现况值-改善值（现况值×累计值×圈能力） =2.9%-（2.9%×70.5%×80%） =1.3%
七、原因分析
第 9 页 共 20 页
八、对策拟定
注：全体圈员就每一评价项目，依据可行、一般可行、不可行等项目进行对策选定，评价方式：可行5分、一般可行3分、不可行1分，圈员共8人，总分40分，以35分以上为实行对策，共选出4个对策。
九、对策实施与检讨（4）
十、效果确认
（一）有形成果 1、改善前、后数据
2、改善后柏拉图
3、成果比较
4、目标达标率
目标达成率：（改善前—改善后）÷（改善前—目标值） =（2.9%—1.3%）÷（2.9—1.3%） =100%
进步率：（改善前—改善后）÷改善前 =55.2%
（二）无形成果
注：由圈员8人评分，每项每人最高10分，最低1分总分80分
十一、标准化
1、目的：充分镇痛镇静，预防气管导管意外脱出 2、适用范围：气管插管患者的护理
3、说明：参见《重症医学科镇痛镇静规范化标准》
1、目的：规范ICU内留置人工气道患者护理操作及流程，包括观察及记录要求 2、适用范围：气管插管患者
3、说明：参见《重症医学科留置人工气道患者护理规范》
1、目的：气管插管规范护理，预防气管导管意外脱出、 2、适用范围：气管插管患者的护理 3、说明：参见《气管插管护理常规》
1、目的：规范操作流程，减少因不当操作导致的人工气道滑脱 2、适用范围：人工气道患者
3、说明：参见《重症医学科人工气道吸痰操作流程》
十二、检讨与改进
（一）活动检讨
（二）心得感想
通过第一期品管圈的运作，我科气管插管意外脱出率大大降低，提升了护理安全质量，同时使年轻护士得到了锻炼，参与到了科室的质量管理中。在今后的管理活动中仍会将品管圈的科学管理方法用到科室管理中来，同时不断学习，提升品管圈小组活动能力。
十三、下期活动主题选定 （一）活动选题
注：以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普
通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
（二）下期活动 加强门禁管理 （三）选题理由
1、对医院而言：ICU门禁管理是感染控制的关键 2、对患者而言：减少医院获得性感染
3、对同仁而言：加强门禁管理，规范ICU病区管理
十四、附件
（一） 气管插管护理常规 第一版（2012年10月21日 制定） 一、概念
将特制的气管导管、通过口腔或鼻腔插入气管内，是气管内麻醉、心肺复苏和呼吸治疗的必要技 二、护理 1、合理固定
1）气管插管的固定方法：有牙齿患者用牙垫+丝绸胶布以“X”形固定；无牙者用绷带+丝绸胶布以“X”形固定。
2）使用吊臂托举呼吸机管路近患者端，避免管路直接压迫患者皮肤。 3）呼吸机回路的高度不得高于气管导管。 2、遵循无菌原则和保持管道通畅
1）每七天更换呼吸机管路，有痰液污染时及时更换，及时倾倒积水杯内冷凝水，避免流入气道。 2)吸痰前后给纯氧2min。 3）吸痰前后严格执行手卫生。
4）适时吸痰，。采用一次性吸痰管。吸痰时插管不宜过深，时间不超过15s，严禁抽拉式吸痰法；吸痰管应一用一更换，遵循先气道后口腔的原则。
5）吸痰时需要断开呼吸机，要使用无菌治疗巾，保护接头不受污染，治疗巾被浸湿或被痰液、血液污染时，要随时跟换。
6）根据痰液调节湿化温度，避免湿化过度或湿化不足 7）呼吸机回路积水杯处于管道最低位置，以免影响通气效果
8）氯己定口腔护理每日三次，每次口腔护理更换清洁牙垫 9）肠内营养前或外出检查前充分吸痰和检查气囊压力。
3、患者体位：无禁忌症床头抬高30—45度，适时变换头位，以免颈项强直；
4、观察内容
1）观察口腔黏膜、口唇皮肤； 2）观察痰液的颜色、形状和量； 3）观察生命体征变化；
4）观察气管插管深度、气囊压力、双肺呼吸音的变化； 5、记录
1）q2h测量气管插管门齿距离并记录。
2）q6h测量气囊压力并记录，保持压力在25—30mmHg。 3）q6h听诊双肺呼吸音并记录（对称/不对称）。 4）q1h观察记录SPO2 。
（二）重症医学科留置人工气道患者护理规范 第二版（2012-10-21第一次修订）
1、气管插管的固定方法：有牙齿患者用牙垫+丝绸胶布以“X”形固定；无牙者用绷带+丝绸胶布以“X”形固定。
2、使用吊臂托举呼吸机管路近患者端，避免管路直接压迫患者皮肤。
3、每七天更换呼吸机管路，有痰液污染时及时更换，及时倾倒积水杯内冷凝水，避免流入气道。 4、q2h测量气管插管门齿距离并记录。
5、q6h测量气囊压力（08:00-14:00-20:00-02:00），保持压力在25—30mmHg。 6、每次执行肠内营养前测量气囊压力。 7、q6h听诊双肺呼吸音并记录（对称/不对称）。 8、q1h观察记录SPO2 。
9、气管切开处换药每日三次（06:00-14:00-22:00），切口渗出多时及时更换敷料。 10、氯己定口腔护理每日三次（06:00-14:00-22:00）。 11、每次口腔护理更换清洁牙垫（06:00-14:00-22:00）。 12、保持湿化温度达到37度左右。 13、保持病室温度22-24度，湿度50-60%。 14、按需吸痰，吸痰前后给纯氧2min。 15、吸痰前后严格执行手卫生。
（三）重症医学科镇痛镇静规范化标准 第一版（2012年10月20日 制定） 1. 每天早上7点停用所有镇静药物，以使患者清醒。
2. 观察患者： 如患者能完成简单的指令性动作（如看手指、摇头、握手等），或者生命体征有明显变化，如血压、心率升高大于镇静状态下基础值的20%，或者患者出现不自主运动增加，停止唤醒。 3. 以停药前1/2剂量重新开始应用镇静药物，并逐渐调整至镇静目标。
（四） 重症医学科人工气道吸痰操作流程 第二版 （2012-10-21 第一次修订）
用物准备：负压表、负压瓶、一次性吸痰管、灭菌注射用水、PE手套、必要时备口咽通气管、消毒吸痰缸
操作流程：开启纯氧100%→关闭呼吸机报警键→手消→取无菌吸痰管开启一小口放置在不容易被污染的区域内→左手戴上薄膜手套保护左手→取出无菌吸痰管袋里的手套戴在右手上，手套戴上后留下的纸张铺在患者胸前，这时你的右手是无菌的→左手拿取无菌吸痰管外包装→右手抓住吸痰管绿色端边拉边把吸痰管绕于手中→左手开启负压开关（成人300-400mmHg,小儿250-300mmHg）,拿取负压管接头与右手吸痰管绿色接头连接→用左手取开注射用水瓶盖→右手拿吸痰管前端，左手控制负压→试吸力，湿润吸痰管（顺手盖上注射用水瓶盖）→左手取下呼吸机管道与病人连接处，放置于胸前无菌纸上→先吸气管导管，深度14-16cm,原则上超气管插管长度，遇到阻力退1cm再吸，必要时石蜡油润滑吸痰管前端→吸痰时左右旋转，边吸边退，避免反复抽吸，吸净痰液，每次吸痰时间小于15s，边吸边观察spo2情况→连接呼吸机管道→吸口腔→吸痰管一用一换→脱手套→手消→开启100%纯氧→观察呼吸是否改善，记录痰量、性质、颜色。