腰大池持续引流术在神经外科中的应用
杨岳炜,陈伟(浙江省新昌县人民医院脑外科,浙江新昌312500)
[关键词] 腰大池持续引流;神经外科;适应证;并发症
腰大池持续引流(LCFD)是应用腰椎穿刺的方法向椎管
蛛网膜下腔置入引流管以达到脑脊液引流的目的,具有创伤
小、可控制引流速度、避免反复腰椎穿刺痛苦等优点,腰大池
持续引流不仅能引流脑脊液,降低颅内压,还能鞘内注药,现
在神经外科中得到广泛应用。随着科学的进步,人们对腰大
池持续引流术在神经外科各方面的应用进行了深入的研究,
现将腰大池持续引流术的研究综述如下。
1 腰大池引流术的适应证
1.1 脑脊液漏:脑脊液漏包括颅底骨折脑脊液鼻耳漏及脑外
伤或脑肿瘤术后切口脑脊液漏,是神经外科常见病症。脑脊
液耳鼻漏早期治疗包括应用抗生素、脱水降颅压、绝对卧床休
息并床头抬高20。一3O 。等,对切口漏者,同时清创缝合伤口并
加压包扎。脑脊液漏如果经6—8 d以上保守治疗元效,就成
为难治性脑脊液漏,应行腰大池持续引流术。Waisman 等分
析其机制,认为持续腰大池引流能使脑脊液外漏的方向转移,
有效地分流脑脊液,使其处于持续低颅压状态,能持续保持漏
口干燥、张力下降,在漏口周围形成有利于其愈合的环境,促
进漏口愈合⋯。一般置管以1周为宜,最好不超过2周,超过
2周仍需引流者,应更换穿刺间隙重新置管 。脑脊液漏停
止后夹闭引流管24 h,无脑脊液漏后拔除。如脑脊液漏上述
治疗4周无效,应考虑手术修补漏口。另外,对术后有可能发
生脑脊液漏者,可预防性地置管,对于开放性颅脑损伤致颅底
明显破损,尤其是根据颅骨X 线片及颅底CT 三维重建检查结
果初步确认有严重的粉碎性颅底骨折出现脑脊液漏者,则应
立即行腰大池引流,以增加硬膜修复的可能性 。
1.2 脑室内出血:发生脑室内出血后,单纯的侧脑室引流结
合尿激酶灌注对第三脑室底部、第四脑室的积血引流困难,而
尽早清除第三、第四脑室积血被认为是影响治疗及预后的关
键 】。有资料表明 -61,脑室外引流结合尿激酶灌注联合腰
大池持续引流术,能有效缩短脑室内血肿清除时间,减少颅内
感染和脑积水的可能。一般认为,脑室引流术后24—72 h可
行腰大池持续引流,同时结合脑室尿激酶灌注,待脑室内积血
清除,脑室系统梗阻解除及脑室圊缩时,则立即停止使用尿激
酶,并夹闭脑室外引流管24 h,若无急性颅内压增高、脑积水
等表现,则可拔除脑室引流管;腰大池引流管放置一般7—
10 d,不超过14 d,待血性脑脊液变清后即可拔除。
1.3 蛛网膜下腔出血:蛛网膜下腔出血常见于动脉瘤破裂或
脑外伤后,在颅内压突然增加的因素已解除、颅内高压已得到
控制,如动脉瘤已夹闭或栓塞、脑内血肿已清除、高血压脑出
血血压得到控制,通过腰大池持续引流,可较快放出血性脑脊
液,减轻脑血管痉挛,减少脑积水的发生,促进患者早期综合
功能的康复 。有文献表明,术后早期(术后24 h内) 行腰大
池持续引流术可显著降低脑积水的发生,改善患者的预
后 。_9]。
1.4 颅内感染:由于血脑屏障的存在,颅内感染严重时单纯
静脉用抗生素效果欠佳,持续腰大池引流能缓慢引流脑脊液
带走部分细菌、毒素及坏死组织,因而能短时间内迅速减轻脑
膜刺激症状,减轻颅内感染。有资料表明 。。,应用持续腰大
池引流脑脊液加鞘内注药,配合全身应用敏感抗生素是治疗
颅内感染一种安全、有效的方法。鞘内注药时应以细菌培养
及药物敏感实验为依据 ,尽可能选用相对窄谱的抗生素,
以提高脑脊液局部的抗生素药物浓度。一般认为,鞘内注射
时,应严格参照药物安全使用说明,以小剂量、低浓度、慢速
度、逐次增量为宜 ,通常给药量为静脉日用量的1/10—
1/20为宜,可用1O ~20 ml 0.9%NaC1溶液稀释后鞘内注射,
1~2 01/d ,操作完毕后夹闭引流管,4 h后开放。对于不能确
定病原体或G 菌感染时可选择广谱第三代头孢菌素,如罗氏
芬或头孢他啶,对于近年来有上升趋势的耐甲氧西林金黄色
葡萄球菌引起的颅内感染,则可采用万古霉素行阶梯浓度鞘
内注射。
1.5 进展型硬膜下积液:硬膜下积液的常规治疗包括保守及
手术治疗,对积液少、症状轻,观察积液量不增多,可保守治
疗。观察期间积液增多者则需手术,传统手术方法包括:①积
液腔外引流,于术后48~72 h,在积液腔已明显缩小,脑水肿
尚未消退之前,拔除引流管,以免复发;②采用骨瓣或骨窗开
颅术清除积液,将增厚的囊壁广泛切开,使之与蛛网膜下腔交
通;③置管将积液囊腔与脑基底部脑池连通;④积液腔一腹腔
分流;⑤必要时可摘除骨瓣,让头皮塌陷,以缩小积液残腔等。
而腰大池持续引流,将脑脊液从腰大池引出,蛛网膜下腔压力
降低,脑脊液将失去进入硬膜下积液腔的动力,且脑脊液引走
后的蛛网膜将紧贴在脑皮层上,有利于硬膜下积液腔及“活
瓣”现象消失,促使蛛网膜漏口和硬脑膜之间的肉芽组织生
长,蛛网膜漏口愈合。有文献表明[13-14],持续腰大池引流是
治疗进展型外伤性硬膜下积液的有效方法。
1.6 脑膨出的治疗:临床上脑膨出有两种,一种是因为颅内
血肿、脑水肿、脑肿胀而引起颅内压增高,造成脑组织从骨缺
损口向外膨出,这种方法无法行腰蛛网膜下腔置管持续引流;
另一种是脑膨出同侧脑室扩大,可能因脑脊液循环动力学改
变或脑压高所致,此种行持续缓慢的脑脊液体外引流,可有效
的降低颅内压,减轻脑水肿,使膨出的脑组织还纳,恢复脑脊
液循环的动力学。
1.7 腰大池持续引流术用于神经外科常见疾病的疗效:重型
颅脑损伤去骨瓣减压术后或高血压脑出血去骨瓣血肿清除术__后联合持续腰大池引流 、弥漫性轴索损伤行腰大池持续
引流配合鞘内注入甲泼尼松龙均可显著降低致残率和死亡
率,提高患者的生存质量 ”]。
2 腰大池引流术的禁忌证
腰大池持续引流有下列情况时应列为禁忌证-l 引:①有脑
疝征象者绝对禁忌;②颅内压明显增高者;③ 穿刺部位皮肤或
软组织感染者;④穿刺部位腰椎畸形或骨质破坏者;⑤全身严
重感染(如败血症) 、休克或濒于临床休克者;⑥躁动不安不能
合作者;⑦ 高颈段脊髓压迫性病变,脊髓功能完全丧失时,腰
椎穿刺术后易使病情恶化甚至呼吸停止者;⑧脑脊液循环通
路梗阻者。
3 导管种类及置管方法
临床上行腰大池持续引流常用以下三类导管:硬膜外导
管、中心静脉导管和Medtronic EDM系统。这三类导管各有优
劣,传统临床上多采用麻醉用硬膜外导管,该导管价格适中,
置管方便,但管腔较小,易堵管,质地较硬,易刺激马尾神经引
起会阴部或下肢不适,且因硬膜外导管远细于穿刺针,在硬脊
膜上戳孔后,脑脊液易从导管壁外漏,较易形成医源性感染,
而置管术后,更易因患者躁动或护理不当而出现导管脱落,导
致引流失败。中心静脉导管管腔大,质地柔韧适中,不易堵
管,置管后直接用丝线缝至皮肤加以固定,不易出现脱落,与
硬膜外导管相比,中心静脉导管组出现引流不畅、导管脱落、
感染及脑脊液漏等不良反应明显降低n 驯,但中心静脉导管
在置管过程中需使用“J ”形导引钢丝,也易刺激神经根而产生
下肢或会阴部异感不适,且单腔中心静脉导管只有端孔,躁动
患者由于肌肉挤压或扭折塌陷也会出现不同程度的引流不
畅,拔管时,由于管径较粗,留置时间长者容易形成瘘管,出现
脑脊液漏(拔管后常规缝合创口可防止脑脊液漏) 。
Medtronic EDM导管由浸渍硫酸钡(具射线不透性) 的硅
橡胶管制成,质地柔韧适中,管径适中,有端孔和多个侧孔,其
尖端有一定的倾斜角,由一个带管帽的锁定接头与延长管相
连,通过三通开关与引流袋相接,可调节流速和流量。这比靠
调整引流袋高度要简捷、有效得多。置管后可用固定夹直接
用丝线缝至皮肤加以固定,并通过一个特制半透明硅橡胶支
撑的腰椎导管应力消除装置与锁定接头固定,能在锁定接头
结合处减少导管纽结的可能。与上述两种导管比较,Medtron —
ic EDM系统置管无需导引钢丝,只需注意将腰椎穿刺针倾斜
角对着头部,导管直接导人,减少了对马尾神经的刺激,术后
引流不畅、导管脱落、感染、脑脊液漏等并发症的发生远远减
少,从医学角度上讲最适合腰大池持续引流的需要 ,但
Medtronic EDM系统价格相对昂贵,低收入患者难以承受。
方法:① 硬膜外导管腰椎穿刺置管方法:患者取侧卧位,
于 一,或L3一 椎间隙处消毒后局部麻醉,用硬膜外穿刺针穿
刺,进人腰大池见脑脊液后测初压,若压力>2.67 kPa
(1 mill Hg=0.1333 la'a),则快速滴人20%甘露醇250 ml后
将硬膜外管置人蛛网膜下腔间隙内约1O ~12 cm处,边推进
吉林医学2012年5月第33卷第14期
硬膜外管边拔出穿刺针,以脑脊液呈流通状态(且无神经根刺
激症状) 为止。将硬膜外管固定于患者一侧腋中线,末端接连
接器并与引流袋连接,将引流袋悬吊于床旁,引流管高度一般
于外耳孔上方0—25 cm处,根据颅内压水平及引流情况调整
高度。② 中心静脉导管腰椎穿刺置管方法:Tuohy 针常规穿刺
成功后,从针尾置入“J ”形导引钢丝,待平齐针尾处的“J ”形导
引钢丝的刻度读数为14 cm时,沿导丝退出腰椎穿刺针,用
Seldinger 手法置人中心静脉导管。导管置入深度(导管没入
背部皮肤的刻度) 为Tuohy 针没入皮肤的刻度加3~5 cm。将
带有三通开关的延长管一端与导管相连,另一端接引流袋,用
三通开关调节引留速度。③Medtronic EDM系统腰椎穿刺置
管方法:Tuohy 针常规穿刺成功后,放低患者头部,将EDM 导
管导入Tuohy 针,从穿刺部位向头部进入8 cnl(导管自身有
刻度) ,缓慢取出Tuohy 针,用固定夹将导管固定。将腰椎导
管应力消除装置滑到导管末端并与闭式锁定接头牢固固定,
锁定接头,接三通开关调节引流速度。
据文献报道 J,还有一种既可避免脑脊液引流管壁渗
漏,又不易造成引流管折曲致使引流不畅的腰大池引流方法,
即同轴支撑法中心静脉导管腰大池持续引流技术。该方法采
用ARROW 牌中心静脉置管包(Central VenousCathetefization
Set ,内含:16G 中心静脉导管,管身直径1.8 mill,内径1.1 mm,
尖端内径0.9 mnl,全长35 cm;“J ”形导引钢丝直径0.81 mm,
长62 cm);一次性硬膜外麻醉穿刺包(内含:内衬弹簧钢丝的
硬膜外导管1.0 mill,内径0.5 mm,长70 cm),延长管、三通开
关及引流袋。在无菌条件下对患者进行穿刺置管:① 嘱患者
弓背抱膝左侧卧,消毒铺巾后用Tuohy 针侧入法经棘突间隙
穿刺至硬膜外,有突破感时即进入腰大池,拔出Tuohy 针的针
芯,可见有脑脊液快速流出;②从针尾置入“J ”形导引钢丝,待
平齐针尾处的“J ,’形导引钢丝的刻度读数为14 cm时,沿导丝
退出Tuohy 针,用Seldinger 手法置入16 G中心静脉导管,导管
置入深度(导管没入背部皮肤处的刻度) 为皮肤至硬膜外腔距
离(Tuohy针没入皮肤处的刻度) 加3~5 cm,然后退出导丝。
③观察导管末端有无脑脊液流出,用注射器回抽,若畅通,则
向管腔置入内衬弹簧钢丝的硬膜外导管,达相应深度后在距
中心静脉导管末端1 cm处截去多余的硬膜外导管,用3 M敷
贴妥善固定。④ 将带有三通开关的延长管一端与内撑硬膜外
导管的中心静脉导管相连,另一端接无菌引流袋,用三通开关
调节引流速度。该文献作者称,在临床应用中,无一例引流不
畅、导管阻塞及脑脊液漏的发生,加之所用导管均为抗菌型,
导管外壁因有抗菌涂层而糙涩,亦无导管意外滑脱及感染发
生。
4 腰大池持续引流要点
①通过调整引流管高度控制引流速度,目前一般认为以
1O 一15 ml/h 为宜,即引流量250~350 ml/d 左右,使脑脊液
缓慢、持续引流,不至于造成引流过度。②严格无菌操作,每
天更换引流袋,每天行穿刺点消毒换药,对可疑颅内感染者应
作脑脊液常规及生化检验,必要时作细菌培养、药物敏感试验,确定感染,可选用敏感抗生素经引流管行鞘内注射。③ 常
规使用能透过血脑屏障的抗生素,能有效预防颅内感染 ]。
④为观察引流液的动态变化,引流液性状是引流通畅与否的
主要原因,若引流不通可用0.9% NaCI溶液冲洗,并保持引流
管通畅,引流用麻醉导管可开四方向侧孔,避免引流管道扭
曲、折叠。⑤ 穿刺置管部位引起脑脊液从穿刺口外溢时,必须
拔管并缝合或更换引流部位。⑥最佳引流时间是7~10 d,一
般不超过2周,若需继续引流,也应拔管另选椎间隙重新置管
引流,如有可能,尽量缩短置管时间。⑦ 注意患者体位,绝对
卧床,但可左右翻身,积极消除引起颅内压急剧变化的因素。
防止脑疝发生的注意事项 J:① 置管过程中采用头低脚
高位;② 置管之前测颅内压,如高于300 mm H 0,穿刺针改用
小号(注意麻醉导管应与穿刺针内径基本相符) 。置管过程中
注意避免脑脊液过多过快流出,如果脑压过高,测量穿刺点到
枕大孔的距离,由 一,向头侧置管,引流管末端达到枕大池。
5 腰大池持续引流的并发症
常见并发症有以下几点:①颅内感染:穿刺或更换引流袋
时无菌操作不规范、带管时间过长、反复逆行冲洗是主要原
因,应注意监测体温及观察脑脊液的性状变化。②引流管不
通畅:是最常见的并发症,若无引流管扭曲、折叠则可冲洗或
更换引流管。③ 颅内出血:脑脊液引流过快,造成颅内压过低
致桥静脉撕裂所引起,若脑脊液颜色由淡黄突然变为血性,单
位时间内引流量异常增多,且颜色鲜红,应怀疑颅内出血可
能,可立即复查头颅CT ;同时观察意识、瞳孔及生命体征的变
化,防止颅内血肿或再出血引起脑疝形成。④神经根刺激症
状:部分患者可出现下肢不适或疼痛,可镇痛对症处理,该症
状拔管后可自行消失。⑤ 低颅内压:脑脊液引流速度过快或
引流量过多引起,表现为头痛,头部抬高时加剧,放低头位时
减轻,有时伴有眩晕、呕吐,严重者可出现意识障碍。可监测
脑脊液引流量和引流速度,去骨瓣减压术后的患者可观察骨
窗区是否凹陷加剧。⑥穿刺部位脑脊液漏:若发现脑脊液漏
应及时拔管或另选椎间隙重新置管。⑦ 颅内积气:由于更换
引流袋时气体逆行进入椎管或引流过度所致,可造成颅内压
升高。
综上所述,现阶段腰大池持续引流术在神经外科中有广
泛应用,熟练掌握其适应证,灵活选用导管和置管方法,充分
了解引流要点和注意事项,可有效地促进疾病的痊愈,减少并
发症的发生。
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[收稿日期:2011—1O —O8 编校:潘宏竹]
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析其机制,认为持续腰大池引流能使脑脊液外漏的方向转移,
有效地分流脑脊液,使其处于持续低颅压状态,能持续保持漏
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进漏口愈合⋯。一般置管以1周为宜,最好不超过2周,超过
2周仍需引流者,应更换穿刺间隙重新置管 。脑脊液漏停
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生脑脊液漏者,可预防性地置管,对于开放性颅脑损伤致颅底
明显破损,尤其是根据颅骨X 线片及颅底CT 三维重建检查结
果初步确认有严重的粉碎性颅底骨折出现脑脊液漏者,则应
立即行腰大池引流,以增加硬膜修复的可能性 。
1.2 脑室内出血:发生脑室内出血后,单纯的侧脑室引流结
合尿激酶灌注对第三脑室底部、第四脑室的积血引流困难,而
尽早清除第三、第四脑室积血被认为是影响治疗及预后的关
键 】。有资料表明 -61,脑室外引流结合尿激酶灌注联合腰
大池持续引流术,能有效缩短脑室内血肿清除时间,减少颅内
感染和脑积水的可能。一般认为,脑室引流术后24—72 h可
行腰大池持续引流,同时结合脑室尿激酶灌注,待脑室内积血
清除,脑室系统梗阻解除及脑室圊缩时,则立即停止使用尿激
酶,并夹闭脑室外引流管24 h,若无急性颅内压增高、脑积水
等表现,则可拔除脑室引流管;腰大池引流管放置一般7—
10 d,不超过14 d,待血性脑脊液变清后即可拔除。
1.3 蛛网膜下腔出血:蛛网膜下腔出血常见于动脉瘤破裂或
脑外伤后,在颅内压突然增加的因素已解除、颅内高压已得到
控制,如动脉瘤已夹闭或栓塞、脑内血肿已清除、高血压脑出
血血压得到控制,通过腰大池持续引流,可较快放出血性脑脊
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功能的康复 。有文献表明,术后早期(术后24 h内) 行腰大
池持续引流术可显著降低脑积水的发生,改善患者的预
后 。_9]。
1.4 颅内感染:由于血脑屏障的存在,颅内感染严重时单纯
静脉用抗生素效果欠佳,持续腰大池引流能缓慢引流脑脊液
带走部分细菌、毒素及坏死组织,因而能短时间内迅速减轻脑
膜刺激症状,减轻颅内感染。有资料表明 。。,应用持续腰大
池引流脑脊液加鞘内注药,配合全身应用敏感抗生素是治疗
颅内感染一种安全、有效的方法。鞘内注药时应以细菌培养
及药物敏感实验为依据 ,尽可能选用相对窄谱的抗生素,
以提高脑脊液局部的抗生素药物浓度。一般认为,鞘内注射
时,应严格参照药物安全使用说明,以小剂量、低浓度、慢速
度、逐次增量为宜 ,通常给药量为静脉日用量的1/10—
1/20为宜,可用1O ~20 ml 0.9%NaC1溶液稀释后鞘内注射,
1~2 01/d ,操作完毕后夹闭引流管,4 h后开放。对于不能确
定病原体或G 菌感染时可选择广谱第三代头孢菌素,如罗氏
芬或头孢他啶,对于近年来有上升趋势的耐甲氧西林金黄色
葡萄球菌引起的颅内感染,则可采用万古霉素行阶梯浓度鞘
内注射。
1.5 进展型硬膜下积液:硬膜下积液的常规治疗包括保守及
手术治疗,对积液少、症状轻,观察积液量不增多,可保守治
疗。观察期间积液增多者则需手术,传统手术方法包括:①积
液腔外引流,于术后48~72 h,在积液腔已明显缩小,脑水肿
尚未消退之前,拔除引流管,以免复发;②采用骨瓣或骨窗开
颅术清除积液,将增厚的囊壁广泛切开,使之与蛛网膜下腔交
通;③置管将积液囊腔与脑基底部脑池连通;④积液腔一腹腔
分流;⑤必要时可摘除骨瓣,让头皮塌陷,以缩小积液残腔等。
而腰大池持续引流,将脑脊液从腰大池引出,蛛网膜下腔压力
降低,脑脊液将失去进入硬膜下积液腔的动力,且脑脊液引走
后的蛛网膜将紧贴在脑皮层上,有利于硬膜下积液腔及“活
瓣”现象消失,促使蛛网膜漏口和硬脑膜之间的肉芽组织生
长,蛛网膜漏口愈合。有文献表明[13-14],持续腰大池引流是
治疗进展型外伤性硬膜下积液的有效方法。
1.6 脑膨出的治疗:临床上脑膨出有两种,一种是因为颅内
血肿、脑水肿、脑肿胀而引起颅内压增高,造成脑组织从骨缺
损口向外膨出,这种方法无法行腰蛛网膜下腔置管持续引流;
另一种是脑膨出同侧脑室扩大,可能因脑脊液循环动力学改
变或脑压高所致,此种行持续缓慢的脑脊液体外引流,可有效
的降低颅内压,减轻脑水肿,使膨出的脑组织还纳,恢复脑脊
液循环的动力学。
1.7 腰大池持续引流术用于神经外科常见疾病的疗效:重型
颅脑损伤去骨瓣减压术后或高血压脑出血去骨瓣血肿清除术__后联合持续腰大池引流 、弥漫性轴索损伤行腰大池持续
引流配合鞘内注入甲泼尼松龙均可显著降低致残率和死亡
率,提高患者的生存质量 ”]。
2 腰大池引流术的禁忌证
腰大池持续引流有下列情况时应列为禁忌证-l 引:①有脑
疝征象者绝对禁忌;②颅内压明显增高者;③ 穿刺部位皮肤或
软组织感染者;④穿刺部位腰椎畸形或骨质破坏者;⑤全身严
重感染(如败血症) 、休克或濒于临床休克者;⑥躁动不安不能
合作者;⑦ 高颈段脊髓压迫性病变,脊髓功能完全丧失时,腰
椎穿刺术后易使病情恶化甚至呼吸停止者;⑧脑脊液循环通
路梗阻者。
3 导管种类及置管方法
临床上行腰大池持续引流常用以下三类导管:硬膜外导
管、中心静脉导管和Medtronic EDM系统。这三类导管各有优
劣,传统临床上多采用麻醉用硬膜外导管,该导管价格适中,
置管方便,但管腔较小,易堵管,质地较硬,易刺激马尾神经引
起会阴部或下肢不适,且因硬膜外导管远细于穿刺针,在硬脊
膜上戳孔后,脑脊液易从导管壁外漏,较易形成医源性感染,
而置管术后,更易因患者躁动或护理不当而出现导管脱落,导
致引流失败。中心静脉导管管腔大,质地柔韧适中,不易堵
管,置管后直接用丝线缝至皮肤加以固定,不易出现脱落,与
硬膜外导管相比,中心静脉导管组出现引流不畅、导管脱落、
感染及脑脊液漏等不良反应明显降低n 驯,但中心静脉导管
在置管过程中需使用“J ”形导引钢丝,也易刺激神经根而产生
下肢或会阴部异感不适,且单腔中心静脉导管只有端孔,躁动
患者由于肌肉挤压或扭折塌陷也会出现不同程度的引流不
畅,拔管时,由于管径较粗,留置时间长者容易形成瘘管,出现
脑脊液漏(拔管后常规缝合创口可防止脑脊液漏) 。
Medtronic EDM导管由浸渍硫酸钡(具射线不透性) 的硅
橡胶管制成,质地柔韧适中,管径适中,有端孔和多个侧孔,其
尖端有一定的倾斜角,由一个带管帽的锁定接头与延长管相
连,通过三通开关与引流袋相接,可调节流速和流量。这比靠
调整引流袋高度要简捷、有效得多。置管后可用固定夹直接
用丝线缝至皮肤加以固定,并通过一个特制半透明硅橡胶支
撑的腰椎导管应力消除装置与锁定接头固定,能在锁定接头
结合处减少导管纽结的可能。与上述两种导管比较,Medtron —
ic EDM系统置管无需导引钢丝,只需注意将腰椎穿刺针倾斜
角对着头部,导管直接导人,减少了对马尾神经的刺激,术后
引流不畅、导管脱落、感染、脑脊液漏等并发症的发生远远减
少,从医学角度上讲最适合腰大池持续引流的需要 ,但
Medtronic EDM系统价格相对昂贵,低收入患者难以承受。
方法:① 硬膜外导管腰椎穿刺置管方法:患者取侧卧位,
于 一,或L3一 椎间隙处消毒后局部麻醉,用硬膜外穿刺针穿
刺,进人腰大池见脑脊液后测初压,若压力>2.67 kPa
(1 mill Hg=0.1333 la'a),则快速滴人20%甘露醇250 ml后
将硬膜外管置人蛛网膜下腔间隙内约1O ~12 cm处,边推进
吉林医学2012年5月第33卷第14期
硬膜外管边拔出穿刺针,以脑脊液呈流通状态(且无神经根刺
激症状) 为止。将硬膜外管固定于患者一侧腋中线,末端接连
接器并与引流袋连接,将引流袋悬吊于床旁,引流管高度一般
于外耳孔上方0—25 cm处,根据颅内压水平及引流情况调整
高度。② 中心静脉导管腰椎穿刺置管方法:Tuohy 针常规穿刺
成功后,从针尾置入“J ”形导引钢丝,待平齐针尾处的“J ”形导
引钢丝的刻度读数为14 cm时,沿导丝退出腰椎穿刺针,用
Seldinger 手法置人中心静脉导管。导管置入深度(导管没入
背部皮肤的刻度) 为Tuohy 针没入皮肤的刻度加3~5 cm。将
带有三通开关的延长管一端与导管相连,另一端接引流袋,用
三通开关调节引留速度。③Medtronic EDM系统腰椎穿刺置
管方法:Tuohy 针常规穿刺成功后,放低患者头部,将EDM 导
管导入Tuohy 针,从穿刺部位向头部进入8 cnl(导管自身有
刻度) ,缓慢取出Tuohy 针,用固定夹将导管固定。将腰椎导
管应力消除装置滑到导管末端并与闭式锁定接头牢固固定,
锁定接头,接三通开关调节引流速度。
据文献报道 J,还有一种既可避免脑脊液引流管壁渗
漏,又不易造成引流管折曲致使引流不畅的腰大池引流方法,
即同轴支撑法中心静脉导管腰大池持续引流技术。该方法采
用ARROW 牌中心静脉置管包(Central VenousCathetefization
Set ,内含:16G 中心静脉导管,管身直径1.8 mill,内径1.1 mm,
尖端内径0.9 mnl,全长35 cm;“J ”形导引钢丝直径0.81 mm,
长62 cm);一次性硬膜外麻醉穿刺包(内含:内衬弹簧钢丝的
硬膜外导管1.0 mill,内径0.5 mm,长70 cm),延长管、三通开
关及引流袋。在无菌条件下对患者进行穿刺置管:① 嘱患者
弓背抱膝左侧卧,消毒铺巾后用Tuohy 针侧入法经棘突间隙
穿刺至硬膜外,有突破感时即进入腰大池,拔出Tuohy 针的针
芯,可见有脑脊液快速流出;②从针尾置入“J ”形导引钢丝,待
平齐针尾处的“J ,’形导引钢丝的刻度读数为14 cm时,沿导丝
退出Tuohy 针,用Seldinger 手法置入16 G中心静脉导管,导管
置入深度(导管没入背部皮肤处的刻度) 为皮肤至硬膜外腔距
离(Tuohy针没入皮肤处的刻度) 加3~5 cm,然后退出导丝。
③观察导管末端有无脑脊液流出,用注射器回抽,若畅通,则
向管腔置入内衬弹簧钢丝的硬膜外导管,达相应深度后在距
中心静脉导管末端1 cm处截去多余的硬膜外导管,用3 M敷
贴妥善固定。④ 将带有三通开关的延长管一端与内撑硬膜外
导管的中心静脉导管相连,另一端接无菌引流袋,用三通开关
调节引流速度。该文献作者称,在临床应用中,无一例引流不
畅、导管阻塞及脑脊液漏的发生,加之所用导管均为抗菌型,
导管外壁因有抗菌涂层而糙涩,亦无导管意外滑脱及感染发
生。
4 腰大池持续引流要点
①通过调整引流管高度控制引流速度,目前一般认为以
1O 一15 ml/h 为宜,即引流量250~350 ml/d 左右,使脑脊液
缓慢、持续引流,不至于造成引流过度。②严格无菌操作,每
天更换引流袋,每天行穿刺点消毒换药,对可疑颅内感染者应
作脑脊液常规及生化检验,必要时作细菌培养、药物敏感试验,确定感染,可选用敏感抗生素经引流管行鞘内注射。③ 常
规使用能透过血脑屏障的抗生素,能有效预防颅内感染 ]。
④为观察引流液的动态变化,引流液性状是引流通畅与否的
主要原因,若引流不通可用0.9% NaCI溶液冲洗,并保持引流
管通畅,引流用麻醉导管可开四方向侧孔,避免引流管道扭
曲、折叠。⑤ 穿刺置管部位引起脑脊液从穿刺口外溢时,必须
拔管并缝合或更换引流部位。⑥最佳引流时间是7~10 d,一
般不超过2周,若需继续引流,也应拔管另选椎间隙重新置管
引流,如有可能,尽量缩短置管时间。⑦ 注意患者体位,绝对
卧床,但可左右翻身,积极消除引起颅内压急剧变化的因素。
防止脑疝发生的注意事项 J:① 置管过程中采用头低脚
高位;② 置管之前测颅内压,如高于300 mm H 0,穿刺针改用
小号(注意麻醉导管应与穿刺针内径基本相符) 。置管过程中
注意避免脑脊液过多过快流出,如果脑压过高,测量穿刺点到
枕大孔的距离,由 一,向头侧置管,引流管末端达到枕大池。
5 腰大池持续引流的并发症
常见并发症有以下几点:①颅内感染:穿刺或更换引流袋
时无菌操作不规范、带管时间过长、反复逆行冲洗是主要原
因,应注意监测体温及观察脑脊液的性状变化。②引流管不
通畅:是最常见的并发症,若无引流管扭曲、折叠则可冲洗或
更换引流管。③ 颅内出血:脑脊液引流过快,造成颅内压过低
致桥静脉撕裂所引起,若脑脊液颜色由淡黄突然变为血性,单
位时间内引流量异常增多,且颜色鲜红,应怀疑颅内出血可
能,可立即复查头颅CT ;同时观察意识、瞳孔及生命体征的变
化,防止颅内血肿或再出血引起脑疝形成。④神经根刺激症
状:部分患者可出现下肢不适或疼痛,可镇痛对症处理,该症
状拔管后可自行消失。⑤ 低颅内压:脑脊液引流速度过快或
引流量过多引起,表现为头痛,头部抬高时加剧,放低头位时
减轻,有时伴有眩晕、呕吐,严重者可出现意识障碍。可监测
脑脊液引流量和引流速度,去骨瓣减压术后的患者可观察骨
窗区是否凹陷加剧。⑥穿刺部位脑脊液漏:若发现脑脊液漏
应及时拔管或另选椎间隙重新置管。⑦ 颅内积气:由于更换
引流袋时气体逆行进入椎管或引流过度所致,可造成颅内压
升高。
综上所述,现阶段腰大池持续引流术在神经外科中有广
泛应用,熟练掌握其适应证,灵活选用导管和置管方法,充分
了解引流要点和注意事项,可有效地促进疾病的痊愈,减少并
发症的发生。
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[收稿日期:2011—1O —O8 编校:潘宏竹]