超声引导下的臂丛神经阻滞
温州医学院附属第二医院麻醉科325027 徐旭仲
超声技术的进步和在麻醉领域的应用使外周神经阻滞的方式和质量发生根本性改变，高频超声引导神经阻滞的准确性（1，2）和临床麻醉的成功率（3，4，5）已经得到肯定，超声在臂丛阻滞中的应用是最为成功的典范。
1978年La Grange等（6）报道了超声引导下锁骨上径路臂丛神经阻滞，采用超声多普勒探头先鉴别锁骨下动脉，在动脉旁注药。但只有在90年代末出现高频超声探头后，才出现真正意义上的神经超声成像技术。随着国内各大医院的该项工作开展，国内报道将逐渐增加。
超声波有特定的波长与频率，波长以声波的两个压力峰值距离表示，与穿透性相关。频率用MHz表示，与分辨率相关。根据能量守恒定理公式“E=f·e”，当频率提高时，波长便降低，即分辨率提高时，穿透性波长便降低。高频率超声（>10MHz）可较好的显示神经结构（我们用的是10-14MHz），只有当神经结构位于表浅的位置（如臂丛神经），才能通过超声看到神经。
超声实时引导技术在臂丛阻滞的应用：双人操作，探头被置入无菌套内，主麻手探探头，扫描神经区域，使得、神经在轴平面成像，另一手持针在探头纵轴侧方进针，穿刺针沿着超声声束纵轴方向进入组织，整个穿刺针可在超声仪上获得完整显像，调整方向，直接到达神经点。针尖接近神经，并穿破神经周围呈高回声的纤维膈时，助手注入局麻药5-7ml。
臂丛神经周围各种组织和穿刺针超声图像特征：①神经：横断面低回声，呈黑色，纵轴高回声，呈白色条带；②静脉：无回声，呈黑色，探头轻压呈压缩性改变；③动脉：无回声，呈黑色，但可搏动；④筋膜或纤维膈：高回声，呈白色；⑤肌肉：横断面低回声，呈黑色，纵轴高回声，呈白色条带；⑥肌腱：高回声，呈白色；⑦局麻药，无回声，呈黑色；⑧穿刺针高回声，呈白色，穿刺过程中可见针动态改变。
在超声图像上，可清晰地观察到局麻药注射扩散和神经束被推动的过程，可判断局麻药是否完全弥散至神经周围，局麻药的扩散很迅速，约在10-20秒后图像上局麻药已显示不清，神经分支之间往往存在纤维膈，单点注射常不能扩散整个臂丛神经，所以一般不在一个点注射全量，可重新调整穿刺针位置，到达另外
较远或第一次注药没有药物扩散到的神经；再注射局麻药，甚至3-4点神经阻滞，可达到完整臂丛神经阻滞。我们对超声引导、神经刺激仪引导和传统法三种低位肌间沟阻滞（N=40）进行比较，结果：三组麻醉完善率（完善：无辅助措施，手术时完全无疼痛）比较：超声组高于神经刺激仪组（97.5% vs 70%），神经刺激仪组高于传统组（70% vs 47.5%）。 起效时间明显短于另外两组。我们报道的超声组麻醉完善率比Williams等（4）报道的结果更高（97.5% vs 85%），主要原因在2个方面，其一，我们采用的超声探头频率更高（14MHz vs 7.5 MHz）,显示的神经更清晰；其二，我们根据局麻药的扩散情况，采用了多个位点的神经阻滞。 有报道超声引导的臂丛神经阻滞与神经刺激仪引导比较，操作时间更短（4）；与传统技术比较，局麻药用量明显减少。
臂丛神经的选择性阻滞，或置管术后镇痛：根据创口的位置选择支配的神经分支进行阻滞（或置管），或不同的神经注射不同时效的局麻药，达到术后早期运动恢复，而创口仍镇痛的目的。
不同臂丛神经平面超声图像特征：
⑴颈部神经根径路：探头纵轴沿胸锁乳头肌外侧缘平面，可见神经根横断图像，一般为3个黑色圆形或椭圆形像，周围围绕高回声环（图1）。探头偏内侧时，可见高回声的横突图像，横突后呈黑色无回声。探头偏外侧，无横突干扰，神经根图像更清晰（图2）。颈4、5、6神经根阻滞适合肩部手术。
⑵斜角肌间隙径路：在斜角肌平面（横断面），图像上形成2-4个黑色圆环，周围高回声环（纤维膈或筋膜）包裹，内侧可见搏动性呈黑色的动脉和能压缩性改变静脉，斜角肌肌肉呈低回声（黑色）的神经分支情况。
⑶锁骨上径路：锁骨上1-2cm横断面，锁骨下动脉和神经被筋膜包裹，形成一个三角形结构，神经位于动脉处侧方。图像上形成5-6个黑色圆环，周围高回声环（纤维膈）包裹，锁骨下动脉可见搏动性改变，呈黑色。斜角肌肌肉呈低回声（黑色）。也可见到呈高回声（白色）的胸膜顶神经分支情况（图3）。
⑷锁骨下径路：探头纵轴沿锁骨下扫描，可见神经束包绕搏动性低回声动脉的外上、上和内侧，压缩性改变的低回声静脉在神经束的内侧（图4）。
⑸喙突旁径路：喙突内1cm处横断面，图像上3个黑色圆环，位于呈黑色的搏动性改变的锁骨下动脉外方，锁骨下静脉在动脉上方，操作时探头向下压迫
时，静脉被压扁。3个圆环分别为外侧束、中束、后束。周围高回声环（纤维膈）包裹（图5）。由于神经位置较深，较胖病人圆环显示不清。
⑹腋路径路：在腋窝的高位，由于血管-神经鞘表面覆盖大小圆肌，动脉搏动不能触及，但超声图像清晰显示大小圆肌和血管神经鞘，神经束集中在动脉的外侧，静脉在动脉内侧。在传统穿刺点，用手触摸动脉搏动明显，超声横断图像显示，神经包绕动脉周围，静脉在动脉上方（图6）。
高频超声引导的臂丛神经阻滞与其他方法比较，有如下优点：
1、直接识别相应的神经，并引导穿刺针接近神经；
2、直接识别血管和胸膜等组织，避免血管内注射和误穿胸膜；
3、神经分支多点注射，局麻药扩散均匀，起效快，阻滞完全；
4、局麻药需要量减少；
5、可行靶神经的重点阻滞或术后镇痛。
参考文献
1.Demondion X, Herbinet P, Boutry N, et al. Sonographic mapping of the normal brachial plexus. AJNR Am J Neuroradiol, 2003 Aug, 24(7): 1303-1309.
2.Kirchmair L, Entner T, Kapral S, el al. Ultrasound guidance for the psoas compartmend block Anesth Analg, 2002 Mar, 94(3): 706-710.
3.Sandhu NS, Capan LM. Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth, 2003 Jan,90(1):107-108.
4.Williams SR, Chouinard P, Arcand G, et al. Ultransound guidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block. Anesth Analg, 2003 Nov, 97: 1518-1523.
5.Chan VW, Perlas A, Rawson R, et al Ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block. Anesth Analg, 2003 Nov; 97:1514-7.
6.La Grange P, Foster P, Pretorius L. Application of the Doppler ultrasound blood flow detector in supraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth, 1978, 50(9): 965–967.
超声引导下的臂丛神经阻滞
温州医学院附属第二医院麻醉科325027 徐旭仲
超声技术的进步和在麻醉领域的应用使外周神经阻滞的方式和质量发生根本性改变，高频超声引导神经阻滞的准确性（1，2）和临床麻醉的成功率（3，4，5）已经得到肯定，超声在臂丛阻滞中的应用是最为成功的典范。
1978年La Grange等（6）报道了超声引导下锁骨上径路臂丛神经阻滞，采用超声多普勒探头先鉴别锁骨下动脉，在动脉旁注药。但只有在90年代末出现高频超声探头后，才出现真正意义上的神经超声成像技术。随着国内各大医院的该项工作开展，国内报道将逐渐增加。
超声波有特定的波长与频率，波长以声波的两个压力峰值距离表示，与穿透性相关。频率用MHz表示，与分辨率相关。根据能量守恒定理公式“E=f·e”，当频率提高时，波长便降低，即分辨率提高时，穿透性波长便降低。高频率超声（>10MHz）可较好的显示神经结构（我们用的是10-14MHz），只有当神经结构位于表浅的位置（如臂丛神经），才能通过超声看到神经。
超声实时引导技术在臂丛阻滞的应用：双人操作，探头被置入无菌套内，主麻手探探头，扫描神经区域，使得、神经在轴平面成像，另一手持针在探头纵轴侧方进针，穿刺针沿着超声声束纵轴方向进入组织，整个穿刺针可在超声仪上获得完整显像，调整方向，直接到达神经点。针尖接近神经，并穿破神经周围呈高回声的纤维膈时，助手注入局麻药5-7ml。
臂丛神经周围各种组织和穿刺针超声图像特征：①神经：横断面低回声，呈黑色，纵轴高回声，呈白色条带；②静脉：无回声，呈黑色，探头轻压呈压缩性改变；③动脉：无回声，呈黑色，但可搏动；④筋膜或纤维膈：高回声，呈白色；⑤肌肉：横断面低回声，呈黑色，纵轴高回声，呈白色条带；⑥肌腱：高回声，呈白色；⑦局麻药，无回声，呈黑色；⑧穿刺针高回声，呈白色，穿刺过程中可见针动态改变。
在超声图像上，可清晰地观察到局麻药注射扩散和神经束被推动的过程，可判断局麻药是否完全弥散至神经周围，局麻药的扩散很迅速，约在10-20秒后图像上局麻药已显示不清，神经分支之间往往存在纤维膈，单点注射常不能扩散整个臂丛神经，所以一般不在一个点注射全量，可重新调整穿刺针位置，到达另外
较远或第一次注药没有药物扩散到的神经；再注射局麻药，甚至3-4点神经阻滞，可达到完整臂丛神经阻滞。我们对超声引导、神经刺激仪引导和传统法三种低位肌间沟阻滞（N=40）进行比较，结果：三组麻醉完善率（完善：无辅助措施，手术时完全无疼痛）比较：超声组高于神经刺激仪组（97.5% vs 70%），神经刺激仪组高于传统组（70% vs 47.5%）。 起效时间明显短于另外两组。我们报道的超声组麻醉完善率比Williams等（4）报道的结果更高（97.5% vs 85%），主要原因在2个方面，其一，我们采用的超声探头频率更高（14MHz vs 7.5 MHz）,显示的神经更清晰；其二，我们根据局麻药的扩散情况，采用了多个位点的神经阻滞。 有报道超声引导的臂丛神经阻滞与神经刺激仪引导比较，操作时间更短（4）；与传统技术比较，局麻药用量明显减少。
臂丛神经的选择性阻滞，或置管术后镇痛：根据创口的位置选择支配的神经分支进行阻滞（或置管），或不同的神经注射不同时效的局麻药，达到术后早期运动恢复，而创口仍镇痛的目的。
不同臂丛神经平面超声图像特征：
⑴颈部神经根径路：探头纵轴沿胸锁乳头肌外侧缘平面，可见神经根横断图像，一般为3个黑色圆形或椭圆形像，周围围绕高回声环（图1）。探头偏内侧时，可见高回声的横突图像，横突后呈黑色无回声。探头偏外侧，无横突干扰，神经根图像更清晰（图2）。颈4、5、6神经根阻滞适合肩部手术。
⑵斜角肌间隙径路：在斜角肌平面（横断面），图像上形成2-4个黑色圆环，周围高回声环（纤维膈或筋膜）包裹，内侧可见搏动性呈黑色的动脉和能压缩性改变静脉，斜角肌肌肉呈低回声（黑色）的神经分支情况。
⑶锁骨上径路：锁骨上1-2cm横断面，锁骨下动脉和神经被筋膜包裹，形成一个三角形结构，神经位于动脉处侧方。图像上形成5-6个黑色圆环，周围高回声环（纤维膈）包裹，锁骨下动脉可见搏动性改变，呈黑色。斜角肌肌肉呈低回声（黑色）。也可见到呈高回声（白色）的胸膜顶神经分支情况（图3）。
⑷锁骨下径路：探头纵轴沿锁骨下扫描，可见神经束包绕搏动性低回声动脉的外上、上和内侧，压缩性改变的低回声静脉在神经束的内侧（图4）。
⑸喙突旁径路：喙突内1cm处横断面，图像上3个黑色圆环，位于呈黑色的搏动性改变的锁骨下动脉外方，锁骨下静脉在动脉上方，操作时探头向下压迫
时，静脉被压扁。3个圆环分别为外侧束、中束、后束。周围高回声环（纤维膈）包裹（图5）。由于神经位置较深，较胖病人圆环显示不清。
⑹腋路径路：在腋窝的高位，由于血管-神经鞘表面覆盖大小圆肌，动脉搏动不能触及，但超声图像清晰显示大小圆肌和血管神经鞘，神经束集中在动脉的外侧，静脉在动脉内侧。在传统穿刺点，用手触摸动脉搏动明显，超声横断图像显示，神经包绕动脉周围，静脉在动脉上方（图6）。
高频超声引导的臂丛神经阻滞与其他方法比较，有如下优点：
1、直接识别相应的神经，并引导穿刺针接近神经；
2、直接识别血管和胸膜等组织，避免血管内注射和误穿胸膜；
3、神经分支多点注射，局麻药扩散均匀，起效快，阻滞完全；
4、局麻药需要量减少；
5、可行靶神经的重点阻滞或术后镇痛。
参考文献
1.Demondion X, Herbinet P, Boutry N, et al. Sonographic mapping of the normal brachial plexus. AJNR Am J Neuroradiol, 2003 Aug, 24(7): 1303-1309.
2.Kirchmair L, Entner T, Kapral S, el al. Ultrasound guidance for the psoas compartmend block Anesth Analg, 2002 Mar, 94(3): 706-710.
3.Sandhu NS, Capan LM. Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth, 2003 Jan,90(1):107-108.
4.Williams SR, Chouinard P, Arcand G, et al. Ultransound guidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block. Anesth Analg, 2003 Nov, 97: 1518-1523.
5.Chan VW, Perlas A, Rawson R, et al Ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block. Anesth Analg, 2003 Nov; 97:1514-7.
6.La Grange P, Foster P, Pretorius L. Application of the Doppler ultrasound blood flow detector in supraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth, 1978, 50(9): 965–967.