2017年7月份护理查房
床号：3 患者姓名：吕素芸 诊断：热射病
参加查房的人员：王月娟 张瑞华 石磊 刘晓琳 郝芳芳 程晓 毕玲 马晓蒙 吴培培 薛凯丽
一、病例介绍：（张瑞华）最近高温天气，中暑病人较多，我们科室连续收入两例中暑病人，今天我们查房的内容就是关于热射病的护理查房，希望大家积极参与，提出问题，共同讨论一下。下面由我来介绍一下有关病例。
患者吕素芸，女，60岁。因发热意识障碍1天于2017-07-10 11:13入住神经内科。因病情加重，出现呼吸衰竭由神经内科转入重症医学科。
T39.3℃，P110次/分,R24次/分,BP110/59mmHg,SO2 89%,昏迷状态, 呼之不睁眼。左眼处于轻度外展，右眼位置居中，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm ，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿罗音。心率110次/分，律齐。腹软，未触及包块。四肢肌张力减低，双上肢坠落试验阳性，双下肢不能支撑，感觉共济失调检查不配合，双侧病理征未引出。颈软，无抵抗。臀部可见约5-3*4cm压疮，左后跟约4*4cm压疮，右后跟1*1cm压疮，未破损。急诊颅脑CT 示右侧基底节、侧脑室旁、半卵圆中心可见点片状低密度影; 胸部CT 示双肺纹理增多，见散在点片状高密度影；心电图示窦性心动过速，ST 段异常；血常规示WBC 9.47*10∧9/L ,NEUT% 78.61%;凝血四项大致正常：血生化示K 2.98mmol/l，Na 134.3mmol/l;心肌酶谱示AST 103.9U/l，LDH 424.0u/L,CK 4872.8u/l，CK-MB 40.80U/L;入院随机血糖：8.4mmol/l。入我科后立即给予气管插管、呼吸机辅助通气。给予兰索拉唑抑酸，溴己新祛痰，美罗培南抗感染，神经节苷脂营养脑神经，醒脑静促醒，环磷腺苷葡胺. 参麦注射液改善心肌供血，氨基酸。丙氨酰谷氨酰胺营养支持，甘露醇脱水降颅压，冰毯物理降温。低分子肝素皮下注射抗凝等治疗。
二、热射病的定义及分型：（郝芳芳）
热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。在中暑的分级中就是重症中暑。该病通常发生在夏季高温同时伴有高湿的天气。 临床上热射病分型：
1劳力性主热射病要是在高温环境下内源性产热过多；2非劳力性热射病主要是在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少。
三、热射病的临床表现：（石磊）典型表现为高热、无汗、昏迷。起病前往往有头痛、眩晕和乏力。患者皮肤干燥、潮红、出汗少。脉率明显加快可达160-180次/分，呼吸加速，血压很少变换。患者神志不清或惊厥，体温可高达40-41℃，严重患者可出现休克、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭、DIC 。太阳辐射引起的热射病称日射病。
四、热射病的化验室指标（刘晓琳）
高钾、高钙、血液浓缩，WBC 总数增多，血小板减少，蛋白尿和管型尿，血尿素氮、ALT 、AST 、LDH 、CPK 增高，代谢性酸中毒。心电图可有各种心律失常，ST 段压低，T 波改变。
五、热射病的对症治疗： （毕玲）
①做好人工气道的管理，做好气道湿化，保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道内的分泌物。 ② 纠正水、电解质紊乱和酸中毒。密切观察24小时出入量，及时汇报值班医师。 ③ 心衰时用洋地黄制剂，注意观察心率的变化。
④抗感染：美罗培南抗感染，偶有恶心，呕吐，胃肠道等不良反应。
⑤脑水肿：甘露醇脱水，注意观察病人的血压及尿量变化。
⑥抗凝：低分子肝素皮下注射抗凝。注意观察有无出血的表现，注射部位可见紫癜，小血肿，硬结等，皮肤反应停药后可恢复。
⑦目前病人化验BNP 升高，充血性心力衰竭可诊断，给予呋塞米静推利尿减轻心脏负荷。
六、现场救护：（吴培培）
①改变环境 迅速将病人搬离高温环境，安置到通风良好的阴凉处或20～25℃房间内，解开外衣，病人取平卧位。
②降温 轻症患者反复冷水擦拭全身至体温降到38℃，引用盐冰水或饮料。体温持续在38.5℃以上者可口服水杨酸类解热药物，如阿司匹林、吲哚美辛等。
七、院内救护（薛凯丽）
热射病治疗的首要目标：快速降温。
急救原则：尽快脱离高温环境，迅速降温，保护重要脏器功能。
1、降温 降温迅速决定病人预后。通常应在一小时内使直肠温度降至38℃左右。
（1）物理降温：
①环境降温 安置病人于抢救室，室温：22℃，湿度：60%，且通风良好。
②体表降温 选用冰帽、冰袋；冰水或40～50℅酒精擦浴；每10～15min 测肛温一次，肛温降至38℃停止降温。
③体内降温：4～10℃的生理盐水胃灌注或保留灌肠，滴速宜调30～40滴/分。 4～10℃的5℅葡萄糖盐水1000ml 静滴
④ 冰毯机
⑤ CRRT
（2）药物降温：与物理降温同时进行
①氯丙嗪 25 ～ 50mg 加入到500ml 葡萄糖盐水中ivgtt ，2h 内输完，有调节体温中枢、
扩张血管、松弛肌肉、降低氧耗的作用，但低血压者禁用。
②地塞米松 10～20mg iv 能改善机体反应性又有助于降温预防脑水肿，尚有脱水作用。 ③人工冬眠合剂：氯丙嗪8mg 加异丙嗪8mg 加哌替啶25mg ，从墨菲氏滴管滴入，1h 无反应，可重复应用一次，注意观察血压呼吸变化。
八、 护理诊断（程晓）
体温过高—与体内热蓄积，体温调节功能障碍有关
水电解质紊乱—与大量体液丢失有关
有感染的风险—与机体抵抗力下降侵入性操作有关
潜在并发症——低血容量性休克 肾衰脑水肿 弥漫性血管内凝血。
有皮肤完整性受损的危险——与长期卧床有关
九、护理要点（马晓蒙）
1、密切观察病情变化
⑴每15～30min 测肛温一次，注意末梢循环，以确定降温效果。若有出现呼吸抑制、深昏迷、血压下降（收缩压＜80mmhg ）则应停用药物降温。
⑵并发症监测
①水电解质监测
②肾功能监测 留置导尿，监测24小时尿量，测尿比重，必要时做血透
③防止脑水肿 观察神志、瞳孔、脉搏、呼吸、血压，应用激素和脱水剂。
④防感染与DIC 观察体温、皮肤、黏膜、穿刺部位有无出血倾向，有无脏器出血 ⑤监测血气、电解质、肝功能的变化
⑥伴随症状观察：寒战、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻。
2、保持有效降温
①冰袋位置应准确放置，及时更换，避免同一部位长时间的接触，以防冻伤。
②擦浴时手法为拍打式，前额放冰袋，足底放热水袋以增加擦浴效果，禁止擦拭胸部、腹部、阴囊处。
③注意老年人、新生儿、休克、昏迷、心衰、体弱、心血管疾病者，不能耐受4 ℃冰水浴，必要时可选用15～ 16℃冷水浴或凉水淋浴。
3、对症处理
①保持呼吸道通畅 休克者取平卧位，头偏一侧，可防止舌后坠，及时清除鼻咽分泌物，持续吸氧，必要时使用口咽通气管、人工机械通气。
②皮肤护理 高热大汗者及时更换衣裤被褥，注意皮肤的清洁，定时翻身防褥疮，加强按摩促进血液循环，局部按摩。增加营养的摄入。
③口腔护理 定时清洁口腔，防感染与溃疡。
④抽搐的护理：床有护栏防坠床和碰伤，床旁备开口器和压舌板防舌咬伤。
⑤抗休克护理：建立两条静脉通路，进行深静脉穿刺和有创动脉压监测，记录24小时出入量
十、总结:(王月娟护士长) 今天的护理查房大家都积极发言，我们共同学习了有关热射病的相关知识，相信大家都受益匪浅。我们应该注意遇到高温天气，一旦出现大汗淋漓、神志恍惚时，要注意降温。如高温下发生有人昏迷的现象，应立即将昏迷人员抬放至通风阴凉处，浇凉水以降低昏迷者的体温，随后要持续监测体温变化，高烧40℃左右持续不下的要马上送至有经验的医院进行液体复苏治疗，千万不可以为是普通中暑而小视，耽误治疗时间。
2017年7月份护理查房
床号：3 患者姓名：吕素芸 诊断：热射病
参加查房的人员：王月娟 张瑞华 石磊 刘晓琳 郝芳芳 程晓 毕玲 马晓蒙 吴培培 薛凯丽
一、病例介绍：（张瑞华）最近高温天气，中暑病人较多，我们科室连续收入两例中暑病人，今天我们查房的内容就是关于热射病的护理查房，希望大家积极参与，提出问题，共同讨论一下。下面由我来介绍一下有关病例。
患者吕素芸，女，60岁。因发热意识障碍1天于2017-07-10 11:13入住神经内科。因病情加重，出现呼吸衰竭由神经内科转入重症医学科。
T39.3℃，P110次/分,R24次/分,BP110/59mmHg,SO2 89%,昏迷状态, 呼之不睁眼。左眼处于轻度外展，右眼位置居中，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm ，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿罗音。心率110次/分，律齐。腹软，未触及包块。四肢肌张力减低，双上肢坠落试验阳性，双下肢不能支撑，感觉共济失调检查不配合，双侧病理征未引出。颈软，无抵抗。臀部可见约5-3*4cm压疮，左后跟约4*4cm压疮，右后跟1*1cm压疮，未破损。急诊颅脑CT 示右侧基底节、侧脑室旁、半卵圆中心可见点片状低密度影; 胸部CT 示双肺纹理增多，见散在点片状高密度影；心电图示窦性心动过速，ST 段异常；血常规示WBC 9.47*10∧9/L ,NEUT% 78.61%;凝血四项大致正常：血生化示K 2.98mmol/l，Na 134.3mmol/l;心肌酶谱示AST 103.9U/l，LDH 424.0u/L,CK 4872.8u/l，CK-MB 40.80U/L;入院随机血糖：8.4mmol/l。入我科后立即给予气管插管、呼吸机辅助通气。给予兰索拉唑抑酸，溴己新祛痰，美罗培南抗感染，神经节苷脂营养脑神经，醒脑静促醒，环磷腺苷葡胺. 参麦注射液改善心肌供血，氨基酸。丙氨酰谷氨酰胺营养支持，甘露醇脱水降颅压，冰毯物理降温。低分子肝素皮下注射抗凝等治疗。
二、热射病的定义及分型：（郝芳芳）
热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。在中暑的分级中就是重症中暑。该病通常发生在夏季高温同时伴有高湿的天气。 临床上热射病分型：
1劳力性主热射病要是在高温环境下内源性产热过多；2非劳力性热射病主要是在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少。
三、热射病的临床表现：（石磊）典型表现为高热、无汗、昏迷。起病前往往有头痛、眩晕和乏力。患者皮肤干燥、潮红、出汗少。脉率明显加快可达160-180次/分，呼吸加速，血压很少变换。患者神志不清或惊厥，体温可高达40-41℃，严重患者可出现休克、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭、DIC 。太阳辐射引起的热射病称日射病。
四、热射病的化验室指标（刘晓琳）
高钾、高钙、血液浓缩，WBC 总数增多，血小板减少，蛋白尿和管型尿，血尿素氮、ALT 、AST 、LDH 、CPK 增高，代谢性酸中毒。心电图可有各种心律失常，ST 段压低，T 波改变。
五、热射病的对症治疗： （毕玲）
①做好人工气道的管理，做好气道湿化，保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道内的分泌物。 ② 纠正水、电解质紊乱和酸中毒。密切观察24小时出入量，及时汇报值班医师。 ③ 心衰时用洋地黄制剂，注意观察心率的变化。
④抗感染：美罗培南抗感染，偶有恶心，呕吐，胃肠道等不良反应。
⑤脑水肿：甘露醇脱水，注意观察病人的血压及尿量变化。
⑥抗凝：低分子肝素皮下注射抗凝。注意观察有无出血的表现，注射部位可见紫癜，小血肿，硬结等，皮肤反应停药后可恢复。
⑦目前病人化验BNP 升高，充血性心力衰竭可诊断，给予呋塞米静推利尿减轻心脏负荷。
六、现场救护：（吴培培）
①改变环境 迅速将病人搬离高温环境，安置到通风良好的阴凉处或20～25℃房间内，解开外衣，病人取平卧位。
②降温 轻症患者反复冷水擦拭全身至体温降到38℃，引用盐冰水或饮料。体温持续在38.5℃以上者可口服水杨酸类解热药物，如阿司匹林、吲哚美辛等。
七、院内救护（薛凯丽）
热射病治疗的首要目标：快速降温。
急救原则：尽快脱离高温环境，迅速降温，保护重要脏器功能。
1、降温 降温迅速决定病人预后。通常应在一小时内使直肠温度降至38℃左右。
（1）物理降温：
①环境降温 安置病人于抢救室，室温：22℃，湿度：60%，且通风良好。
②体表降温 选用冰帽、冰袋；冰水或40～50℅酒精擦浴；每10～15min 测肛温一次，肛温降至38℃停止降温。
③体内降温：4～10℃的生理盐水胃灌注或保留灌肠，滴速宜调30～40滴/分。 4～10℃的5℅葡萄糖盐水1000ml 静滴
④ 冰毯机
⑤ CRRT
（2）药物降温：与物理降温同时进行
①氯丙嗪 25 ～ 50mg 加入到500ml 葡萄糖盐水中ivgtt ，2h 内输完，有调节体温中枢、
扩张血管、松弛肌肉、降低氧耗的作用，但低血压者禁用。
②地塞米松 10～20mg iv 能改善机体反应性又有助于降温预防脑水肿，尚有脱水作用。 ③人工冬眠合剂：氯丙嗪8mg 加异丙嗪8mg 加哌替啶25mg ，从墨菲氏滴管滴入，1h 无反应，可重复应用一次，注意观察血压呼吸变化。
八、 护理诊断（程晓）
体温过高—与体内热蓄积，体温调节功能障碍有关
水电解质紊乱—与大量体液丢失有关
有感染的风险—与机体抵抗力下降侵入性操作有关
潜在并发症——低血容量性休克 肾衰脑水肿 弥漫性血管内凝血。
有皮肤完整性受损的危险——与长期卧床有关
九、护理要点（马晓蒙）
1、密切观察病情变化
⑴每15～30min 测肛温一次，注意末梢循环，以确定降温效果。若有出现呼吸抑制、深昏迷、血压下降（收缩压＜80mmhg ）则应停用药物降温。
⑵并发症监测
①水电解质监测
②肾功能监测 留置导尿，监测24小时尿量，测尿比重，必要时做血透
③防止脑水肿 观察神志、瞳孔、脉搏、呼吸、血压，应用激素和脱水剂。
④防感染与DIC 观察体温、皮肤、黏膜、穿刺部位有无出血倾向，有无脏器出血 ⑤监测血气、电解质、肝功能的变化
⑥伴随症状观察：寒战、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻。
2、保持有效降温
①冰袋位置应准确放置，及时更换，避免同一部位长时间的接触，以防冻伤。
②擦浴时手法为拍打式，前额放冰袋，足底放热水袋以增加擦浴效果，禁止擦拭胸部、腹部、阴囊处。
③注意老年人、新生儿、休克、昏迷、心衰、体弱、心血管疾病者，不能耐受4 ℃冰水浴，必要时可选用15～ 16℃冷水浴或凉水淋浴。
3、对症处理
①保持呼吸道通畅 休克者取平卧位，头偏一侧，可防止舌后坠，及时清除鼻咽分泌物，持续吸氧，必要时使用口咽通气管、人工机械通气。
②皮肤护理 高热大汗者及时更换衣裤被褥，注意皮肤的清洁，定时翻身防褥疮，加强按摩促进血液循环，局部按摩。增加营养的摄入。
③口腔护理 定时清洁口腔，防感染与溃疡。
④抽搐的护理：床有护栏防坠床和碰伤，床旁备开口器和压舌板防舌咬伤。
⑤抗休克护理：建立两条静脉通路，进行深静脉穿刺和有创动脉压监测，记录24小时出入量
十、总结:(王月娟护士长) 今天的护理查房大家都积极发言，我们共同学习了有关热射病的相关知识，相信大家都受益匪浅。我们应该注意遇到高温天气，一旦出现大汗淋漓、神志恍惚时，要注意降温。如高温下发生有人昏迷的现象，应立即将昏迷人员抬放至通风阴凉处，浇凉水以降低昏迷者的体温，随后要持续监测体温变化，高烧40℃左右持续不下的要马上送至有经验的医院进行液体复苏治疗，千万不可以为是普通中暑而小视，耽误治疗时间。