实验四 职业病危害事故案例分析
某鞋业有限公司正己烷中毒事故
(一) 企业职业卫生基本情况
某公司位于我国南方某市XX 镇的工业区，成立于I1992年11月20日，为
独资经营企业，主要生产运动鞋、雪鞋、鞋底、皮鞋、凉鞋、便鞋。全厂占地面
积4〃5万平方米，厂房建筑面积4万平方米。原有车间3个，I998年扩建车间
2个(裁断2车间和针车2车间) ，现有生产车间5个，员工2I07人，其中男工
282人，女工1825人，生产工人约占全部员工的90%,该厂创建以来生产基本正
常，年产各类鞋400～500万双。
生产流程为:备料+裁断+针车+成型+包装; 主要生产原料有:皮革、塑料、橡
胶、油墨、粘合剂(生胶、PU 胶、药水胶、氯丁胶、白乳胶) 、鞋材处理剂(TPR
处理剂、橡胶处理剂、EVA 处理剂、PU 与PVC 处理剂、照射处理剂) 、硬化剂、
甲苯、去渍油、快干水等。每年使用粘合剂约o0000公斤。所使用的粘合剂、硬
化剂、去渍油、快干水等均末标明主要有毒物质成份。该企业所在地的省职业卫
生检测中心于2002年7月I 日对该厂使用最多的AD103生胶和AD82胶水采样检
测显示，其挥发气体中主要含有甲苯、丁酮、甲基戊烷、正基环戊烷、甲基已烷、
甲基丁烷、正戊烷、二甲基丁烷、二甲基戊烷、二氯甲烷、甲基丙烯酸甲酷。生
产工人接触的职业病危害因素还有高温、噪声等。
该公司建厂时没有执行建设项目" 三同时" 的规定，有毒有害车间与其他作业
点没分开，车间内通风设备安装不合理，影响排毒效果。接触噪声的工人配备有
耳塞。接触有机溶剂的工人配有裹有活性炭的薄棉纱口罩和涂胶棉纱手套。
该厂没有设立医务室，没有建立职业卫生管理制度和工人健康档案，没有对
接触职业病危害的作业工人进行职业卫生知识培训，没有进行工人的进厂前、离
岗时和每年定期的职业性健康体检。所在地的市级卫生防疫站对该厂车间空气中
苯、甲苯、三氯乙烯和正己烷的检测结果显示:2000年6个采样点中有2个采样
点的甲苯不符合国家卫生标准:200I年6个采样点全部符合国家卫生标准，但针
车2车间泡绵(刷胶) 组未设置检测点。
(二) 职业病危害事故过程及处理
据公司负责人介绍，自投产以来，每年新招和离厂的工人均有I200多人，
离厂工人中有一部分是因病辞工，疾病多为“中暑”、“感冒”、“关节炎”、“风湿
病”等。本次调查发现的3名可疑正己烷中毒者，在当地医院均被诊断为“风湿
病”。
2002年5月I0日，该厂针车2车间泡绵 (刷胶) 组刷胶女工王XX 的丈夫
致信该厂负人，称其妻2002年I 月进厂工作，接触毒物。从2002年I 月开始，
自觉手指麻木，双腿力，怀疑中毒，要求公司赔偿医疗、生活费2万元。公司安
排时间让王XX 自行前往当地医院就诊，被诊断为 "风湿病" 。公司认为 "风湿病
" 与职业无关，故拒绝了王XX 的求。2002年6月I3日，王XX 的丈夫向省妇联
致信求助，省妇联即向省职业病防治院作通报。
2002年6月26日，市卫生监督所接到省职业病防治院关于该事件的通报
后，对该厂进职业卫生监督检查。根据该厂有毒作业的职业病防护措施及个人职
业卫生防护设施不足的违行为，向该厂发出责令改正通知书，令该厂必须设置有
效的职业病防护设施，确保其处于正状态，并为劳动者提供个人防护用品。
2002年6月27日，省卫生监督所派员随省卫生厅、省妇联、省劳动厅、省
总工会和省业病防治院，会同市卫生监督所，在填人民政府、镇医院等的陪同下，
对该公司进行职业病害情况调查。
调查发现，王X\所在的工作车间职业病危害隐患严重。该车间面积约50平
方米，高5米。大量使用胶粘剂，胶粘剂容器敞开，车间通风排毒设备安装不合
理。在该车间工作的名工人中，有6名不戴口罩和手套。其他车间使用胶粘剂的
工人也缺乏足够的通风排毒设备个人防护用品。卫生防疫站27日对该厂进行车
间空气检测，发现王XX 所在工段的2个检点正己烷浓度严重超标。省职业病防
治院现场随机抽取9名工人进行体检，该工段的2名工肌力减低，其他工段的7
名工人未发现异常。
2002年6月08日，该公司将8名可疑正己烷中毒工人送省职业病防治院检
查，并通过函、报纸及与有关地方政府、妇联联系等方式，通知近I0年来因病
辞工的工人 (共40名) 回我省接受医学检查，最后确诊8例正己烷中毒。
现已查明，该公司没有建立职业卫生管理制度。车间通风排毒设施不符合要
求，车间空中正己烷浓度超标。工人对胶粘剂的毒性不了解，缺乏防护知识，缺
乏个人防护措施。工人生产过程中长期吸入车间空气中过高浓度的正己烷以及皮
肤直接接触含有正己烷的胶粘剂，是造成本次慢性正己烷中毒事故的原因。
㈢处罚
根据现场调查情况，参加调查的有关部门对该公司违反职业病防治法律、法
规的行为进循了严肃的批评，责令该厂认真落实卫生行政部门的整改意见，迅速
将可疑正己烷中毒的工人医疗机构进行医学观察和职业病诊断，并通知已离厂的
可疑正己烷中毒工人迅速返回接受医观察和职业病诊断。 根据整个事故的调查情况，按照《职业病防治法》的第二十、六十五条及 《职
业病害事故调查处理办法》第二十条，市卫生执法行政部门对此次职业病危害事
故作出如下处理:①对该公司罚款I5万元; ②责令继续将可疑正己烷中毒工人招
回省职业病防治院进行医学检查; ③2天内对所有接触有毒物质的工人进行职业
性健康体检; ④加快职业卫生防拙设施的整改，建立完善的职业卫生管理制度。
同时要求市卫生监督所对该公司整改情况跟踪监督。
实验四 职业病危害事故案例分析
某鞋业有限公司正己烷中毒事故
(一) 企业职业卫生基本情况
某公司位于我国南方某市XX 镇的工业区，成立于I1992年11月20日，为
独资经营企业，主要生产运动鞋、雪鞋、鞋底、皮鞋、凉鞋、便鞋。全厂占地面
积4〃5万平方米，厂房建筑面积4万平方米。原有车间3个，I998年扩建车间
2个(裁断2车间和针车2车间) ，现有生产车间5个，员工2I07人，其中男工
282人，女工1825人，生产工人约占全部员工的90%,该厂创建以来生产基本正
常，年产各类鞋400～500万双。
生产流程为:备料+裁断+针车+成型+包装; 主要生产原料有:皮革、塑料、橡
胶、油墨、粘合剂(生胶、PU 胶、药水胶、氯丁胶、白乳胶) 、鞋材处理剂(TPR
处理剂、橡胶处理剂、EVA 处理剂、PU 与PVC 处理剂、照射处理剂) 、硬化剂、
甲苯、去渍油、快干水等。每年使用粘合剂约o0000公斤。所使用的粘合剂、硬
化剂、去渍油、快干水等均末标明主要有毒物质成份。该企业所在地的省职业卫
生检测中心于2002年7月I 日对该厂使用最多的AD103生胶和AD82胶水采样检
测显示，其挥发气体中主要含有甲苯、丁酮、甲基戊烷、正基环戊烷、甲基已烷、
甲基丁烷、正戊烷、二甲基丁烷、二甲基戊烷、二氯甲烷、甲基丙烯酸甲酷。生
产工人接触的职业病危害因素还有高温、噪声等。
该公司建厂时没有执行建设项目" 三同时" 的规定，有毒有害车间与其他作业
点没分开，车间内通风设备安装不合理，影响排毒效果。接触噪声的工人配备有
耳塞。接触有机溶剂的工人配有裹有活性炭的薄棉纱口罩和涂胶棉纱手套。
该厂没有设立医务室，没有建立职业卫生管理制度和工人健康档案，没有对
接触职业病危害的作业工人进行职业卫生知识培训，没有进行工人的进厂前、离
岗时和每年定期的职业性健康体检。所在地的市级卫生防疫站对该厂车间空气中
苯、甲苯、三氯乙烯和正己烷的检测结果显示:2000年6个采样点中有2个采样
点的甲苯不符合国家卫生标准:200I年6个采样点全部符合国家卫生标准，但针
车2车间泡绵(刷胶) 组未设置检测点。
(二) 职业病危害事故过程及处理
据公司负责人介绍，自投产以来，每年新招和离厂的工人均有I200多人，
离厂工人中有一部分是因病辞工，疾病多为“中暑”、“感冒”、“关节炎”、“风湿
病”等。本次调查发现的3名可疑正己烷中毒者，在当地医院均被诊断为“风湿
病”。
2002年5月I0日，该厂针车2车间泡绵 (刷胶) 组刷胶女工王XX 的丈夫
致信该厂负人，称其妻2002年I 月进厂工作，接触毒物。从2002年I 月开始，
自觉手指麻木，双腿力，怀疑中毒，要求公司赔偿医疗、生活费2万元。公司安
排时间让王XX 自行前往当地医院就诊，被诊断为 "风湿病" 。公司认为 "风湿病
" 与职业无关，故拒绝了王XX 的求。2002年6月I3日，王XX 的丈夫向省妇联
致信求助，省妇联即向省职业病防治院作通报。
2002年6月26日，市卫生监督所接到省职业病防治院关于该事件的通报
后，对该厂进职业卫生监督检查。根据该厂有毒作业的职业病防护措施及个人职
业卫生防护设施不足的违行为，向该厂发出责令改正通知书，令该厂必须设置有
效的职业病防护设施，确保其处于正状态，并为劳动者提供个人防护用品。
2002年6月27日，省卫生监督所派员随省卫生厅、省妇联、省劳动厅、省
总工会和省业病防治院，会同市卫生监督所，在填人民政府、镇医院等的陪同下，
对该公司进行职业病害情况调查。
调查发现，王X\所在的工作车间职业病危害隐患严重。该车间面积约50平
方米，高5米。大量使用胶粘剂，胶粘剂容器敞开，车间通风排毒设备安装不合
理。在该车间工作的名工人中，有6名不戴口罩和手套。其他车间使用胶粘剂的
工人也缺乏足够的通风排毒设备个人防护用品。卫生防疫站27日对该厂进行车
间空气检测，发现王XX 所在工段的2个检点正己烷浓度严重超标。省职业病防
治院现场随机抽取9名工人进行体检，该工段的2名工肌力减低，其他工段的7
名工人未发现异常。
2002年6月08日，该公司将8名可疑正己烷中毒工人送省职业病防治院检
查，并通过函、报纸及与有关地方政府、妇联联系等方式，通知近I0年来因病
辞工的工人 (共40名) 回我省接受医学检查，最后确诊8例正己烷中毒。
现已查明，该公司没有建立职业卫生管理制度。车间通风排毒设施不符合要
求，车间空中正己烷浓度超标。工人对胶粘剂的毒性不了解，缺乏防护知识，缺
乏个人防护措施。工人生产过程中长期吸入车间空气中过高浓度的正己烷以及皮
肤直接接触含有正己烷的胶粘剂，是造成本次慢性正己烷中毒事故的原因。
㈢处罚
根据现场调查情况，参加调查的有关部门对该公司违反职业病防治法律、法
规的行为进循了严肃的批评，责令该厂认真落实卫生行政部门的整改意见，迅速
将可疑正己烷中毒的工人医疗机构进行医学观察和职业病诊断，并通知已离厂的
可疑正己烷中毒工人迅速返回接受医观察和职业病诊断。 根据整个事故的调查情况，按照《职业病防治法》的第二十、六十五条及 《职
业病害事故调查处理办法》第二十条，市卫生执法行政部门对此次职业病危害事
故作出如下处理:①对该公司罚款I5万元; ②责令继续将可疑正己烷中毒工人招
回省职业病防治院进行医学检查; ③2天内对所有接触有毒物质的工人进行职业
性健康体检; ④加快职业卫生防拙设施的整改，建立完善的职业卫生管理制度。
同时要求市卫生监督所对该公司整改情况跟踪监督。