感觉统合基础资料表
编号：＿＿＿＿＿
姓名：＿＿＿＿＿ 性别：男□ 女□ 出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
监护人姓名： 年龄： 关系： 职业： 联系地址： 联系电话： 主要问题：
一、母孕期情况：
孕 期：服用药物＿＿＿＿＿ 被动吸烟＿＿＿＿＿ 营养状况＿＿＿＿＿
□早产 □足月 □过产期 □自然产 □产钳 □胎吸 □窒息 □剖腹产
胎 位：□头位 □臀位 □横位 出生体重：＿＿＿＿＿千克
父母生产时年龄： 父＿＿＿岁 母＿＿＿岁
二、 生长发育史：
□母乳 □人工 □混合 断乳时间：＿＿＿＿＿ □个月会抬头 □个月会翻身 □个月会爬 □个月会坐 □个月会走 □个月会笑 □个月会叫妈妈 □个月会说话
三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿ □抽风史 □脑外伤史
其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿
四、 生活环境：
养育者：□父母 □祖（外祖）父母 □外人 □其他
养育者文化程度：□博士 □硕士 □学士 □中专 □其他 养育方法：父：□宽 □严 □放任 □普通 □不定
母：□宽 □严 □放任 □普通 □不定
养育者与儿童沟通时间：□长 □短 □没有
密切程度：□很密切 □密切 □一般 □不密切 生活空间：□大 □中 □小 被动吸烟：□有 □无
感统发展核对表
编号：＿＿＿＿＿
姓 名： 性 别： 年 龄： 学 校： 老师或家长姓名： 电 话： 地 址：
儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：
1. 2. 3. 4. 5. 6. ●请与早教顾问做客观沟通
●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题
●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出
（一）前庭平衡和大脑双侧分化： 没很偶常总
有少尔常是
1． 儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。 □□□□□ 2． 儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。 □□□□□ 3． 在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 □□□□□ 4． 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 □□□□□ 5． 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 □□□□□ 6． 大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。 □□□□□ 7． 语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。 □□□□□ 8． 看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。 □□□□□ 9． 俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 □□□□□ 10．喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。 □□□□□ （二）脑神经生理抑制困难：
11．喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。 □□□□□ 12．注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。 □□□□□ 13．偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。 □□□□□ 14．害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 □□□□□ 15．看电视、电影时很容易激动，高兴得又叫又跳，不敢看恐怖片。 □□□□□ 16．严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 □□□□□ 17．换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 □□□□□ 18．别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。 □□□□□ 19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。 □□□□□
20．睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。 □□□□□ （三）触觉防御过多及反应不足：
21．脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。 □□□□□ 22．到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。 □□□□□ 23．轻微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼儿园、学校，对其产生恐惧。□□□□□ 24．常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。 □□□□□ 25．不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。 □□□□□ 26．成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。 27．游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。 28．到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。 29．常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克。 30．爱谈天或无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。 31．对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。 32．对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。 33．对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。 34．顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。 （四）发育期运用障碍：此项三岁以下（不包含三岁整）不用测
35．三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。 36．三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。 37．四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。 38．五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。 39．穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作向来非常慢，或做不来。 40．上小学后尚不会自己洗澡，单脚跳、跳绳等做的不好。 41．上小学后对拿笔写字、剪贴作业、着颜色等做的不好或非常慢。 42．吃饭时，经常弄的到处都是饭粒或菜，对于收拾书桌、书包、玩具等很困难。 43．做手工、家务时动作很笨拙，使用工具时抓握动作很不顺手。 44．在日常生活、游戏中，动作迟缓、不积极、没效率。 45．经常弄翻碗盘、弄洒牛奶等，需家长特别保护。
（五）视觉空间和形态感觉：
46．玩积木、拼图、塑胶拼搭等摞高、接长、拼装的游戏时，动作很缓慢。 47．外出时，经常到达不了、很难到达目的地，很容易迷失方向。 48．用蜡笔着色、铅笔写字时，手的动作不灵活，常超出轮廓、方格之外。 49．玩找同类、找不同的游戏时速度很慢，对图样的异同辨别有困难。 50．视觉对焦能力不强，如玩迷宫、贪吃蛇、俄罗斯方块等游戏时，不能顺利完成。（六）本体觉（重力不安全症）：
□□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□
□□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□
51．走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。 □□□□□ 52．过马路时格外小心、犹豫不决，即使是不高的地方也不敢向下看、走动。 □□□□□ 53．被抱起举高时，表现出不安，很焦虑的想要着地。 □□□□□ 54．不敢从高处往低处跳，从高处跌落时，表现出非常紧张。 □□□□□ 55．不喜欢进行翻筋斗、打滚等把头脚倒置的游戏活动。 □□□□□ 56．不喜欢摩天轮、过山车等移动性的游乐设施，会感到害怕、不安。 □□□□□ 57．走不平的地面、上下车、车厢里走动，表现出动作缓慢。 □□□□□ 58．上下楼梯、攀爬时，紧紧的抓住栏杆，很担心会摔倒。 □□□□□ 59．旋转时，很容易失去平衡；车行进中，转弯太快也会吓坏自己。 □□□□□ 60．不喜欢在高出的地面上走，总会抱怨、心中感到紧张。 □□□□□ （七）生活压力情绪反应：此项五岁以下（不包含五岁整）不用测
61．成绩跌落，神态恍惚，读书很容易分心，情绪行为异常。 □□□□□ 62．脾气不好，自制能力差，打架骂人等不良行为严重。 □□□□□ 63．对老师和家长的要求，常承受不了；不能适应环境，易产生挫折感。 □□□□□ 64．对自己的形象感觉不良，不够自信，认为自己很差，情绪行为异常。 □□□□□
感觉统合核对结果表
感觉统合基础资料表
编号：＿＿＿＿＿
姓名：＿＿＿＿＿ 性别：男□ 女□ 出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
监护人姓名： 年龄： 关系： 职业： 联系地址： 联系电话： 主要问题：
一、母孕期情况：
孕 期：服用药物＿＿＿＿＿ 被动吸烟＿＿＿＿＿ 营养状况＿＿＿＿＿
□早产 □足月 □过产期 □自然产 □产钳 □胎吸 □窒息 □剖腹产
胎 位：□头位 □臀位 □横位 出生体重：＿＿＿＿＿千克
父母生产时年龄： 父＿＿＿岁 母＿＿＿岁
二、 生长发育史：
□母乳 □人工 □混合 断乳时间：＿＿＿＿＿ □个月会抬头 □个月会翻身 □个月会爬 □个月会坐 □个月会走 □个月会笑 □个月会叫妈妈 □个月会说话
三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿ □抽风史 □脑外伤史
其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿
四、 生活环境：
养育者：□父母 □祖（外祖）父母 □外人 □其他
养育者文化程度：□博士 □硕士 □学士 □中专 □其他 养育方法：父：□宽 □严 □放任 □普通 □不定
母：□宽 □严 □放任 □普通 □不定
养育者与儿童沟通时间：□长 □短 □没有
密切程度：□很密切 □密切 □一般 □不密切 生活空间：□大 □中 □小 被动吸烟：□有 □无
感统发展核对表
编号：＿＿＿＿＿
姓 名： 性 别： 年 龄： 学 校： 老师或家长姓名： 电 话： 地 址：
儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：
1. 2. 3. 4. 5. 6. ●请与早教顾问做客观沟通
●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题
●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出
（一）前庭平衡和大脑双侧分化： 没很偶常总
有少尔常是
1． 儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。 □□□□□ 2． 儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。 □□□□□ 3． 在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 □□□□□ 4． 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 □□□□□ 5． 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 □□□□□ 6． 大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。 □□□□□ 7． 语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。 □□□□□ 8． 看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。 □□□□□ 9． 俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 □□□□□ 10．喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。 □□□□□ （二）脑神经生理抑制困难：
11．喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。 □□□□□ 12．注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。 □□□□□ 13．偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。 □□□□□ 14．害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 □□□□□ 15．看电视、电影时很容易激动，高兴得又叫又跳，不敢看恐怖片。 □□□□□ 16．严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 □□□□□ 17．换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 □□□□□ 18．别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。 □□□□□ 19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。 □□□□□
20．睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。 □□□□□ （三）触觉防御过多及反应不足：
21．脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。 □□□□□ 22．到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。 □□□□□ 23．轻微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼儿园、学校，对其产生恐惧。□□□□□ 24．常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。 □□□□□ 25．不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。 □□□□□ 26．成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。 27．游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。 28．到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。 29．常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克。 30．爱谈天或无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。 31．对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。 32．对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。 33．对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。 34．顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。 （四）发育期运用障碍：此项三岁以下（不包含三岁整）不用测
35．三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。 36．三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。 37．四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。 38．五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。 39．穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作向来非常慢，或做不来。 40．上小学后尚不会自己洗澡，单脚跳、跳绳等做的不好。 41．上小学后对拿笔写字、剪贴作业、着颜色等做的不好或非常慢。 42．吃饭时，经常弄的到处都是饭粒或菜，对于收拾书桌、书包、玩具等很困难。 43．做手工、家务时动作很笨拙，使用工具时抓握动作很不顺手。 44．在日常生活、游戏中，动作迟缓、不积极、没效率。 45．经常弄翻碗盘、弄洒牛奶等，需家长特别保护。
（五）视觉空间和形态感觉：
46．玩积木、拼图、塑胶拼搭等摞高、接长、拼装的游戏时，动作很缓慢。 47．外出时，经常到达不了、很难到达目的地，很容易迷失方向。 48．用蜡笔着色、铅笔写字时，手的动作不灵活，常超出轮廓、方格之外。 49．玩找同类、找不同的游戏时速度很慢，对图样的异同辨别有困难。 50．视觉对焦能力不强，如玩迷宫、贪吃蛇、俄罗斯方块等游戏时，不能顺利完成。（六）本体觉（重力不安全症）：
□□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□
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51．走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。 □□□□□ 52．过马路时格外小心、犹豫不决，即使是不高的地方也不敢向下看、走动。 □□□□□ 53．被抱起举高时，表现出不安，很焦虑的想要着地。 □□□□□ 54．不敢从高处往低处跳，从高处跌落时，表现出非常紧张。 □□□□□ 55．不喜欢进行翻筋斗、打滚等把头脚倒置的游戏活动。 □□□□□ 56．不喜欢摩天轮、过山车等移动性的游乐设施，会感到害怕、不安。 □□□□□ 57．走不平的地面、上下车、车厢里走动，表现出动作缓慢。 □□□□□ 58．上下楼梯、攀爬时，紧紧的抓住栏杆，很担心会摔倒。 □□□□□ 59．旋转时，很容易失去平衡；车行进中，转弯太快也会吓坏自己。 □□□□□ 60．不喜欢在高出的地面上走，总会抱怨、心中感到紧张。 □□□□□ （七）生活压力情绪反应：此项五岁以下（不包含五岁整）不用测
61．成绩跌落，神态恍惚，读书很容易分心，情绪行为异常。 □□□□□ 62．脾气不好，自制能力差，打架骂人等不良行为严重。 □□□□□ 63．对老师和家长的要求，常承受不了；不能适应环境，易产生挫折感。 □□□□□ 64．对自己的形象感觉不良，不够自信，认为自己很差，情绪行为异常。 □□□□□
感觉统合核对结果表