申请编号：苏_安职卫（木）申字第 号 申请日期： 年 月 日 受理编号：苏_安职卫（木）受字第 号 受理日期： 年 月 日
职业卫生安全许可证
申 请 书
申请单位： 经 办 人： 联系电话： 通讯地址： 填写日期：
市安全生产监督管理局制
填 写 说 明
一、本申请书请用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。
二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
三、本申请书表格中“企业成立日期”栏，填写企业批准成立的日期；“申请单位名称”栏，填写工商登记名称；“所属行业”栏，按照《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）规定的行业分类名称勾选；“企业规模”栏，按照《中小企业划型标准规定》（工信部联企业〔2011〕300号）中工业企业划分标准勾选；“经济类型”栏，按照《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》（国统字〔2011〕86号）划分的企业登记注册类型勾选。
四、本申请书中所涉及有毒物品分为一般有毒物品和高毒物品，一般有毒物品是指《一般有毒物品目录》中所列物品，高毒物品是指《高毒物品目录》中所列物品。
五、申请书表格中“审查意见”、“正本载明内容”、“副本载明内容”由发证机关填写。
六、本表仅适用于木材加工和木、竹、藤、棕、草制品业及木、竹、藤家具制造业职业卫生安全许可证的申请。
申请编号：苏_安职卫（木）申字第 号 申请日期： 年 月 日 受理编号：苏_安职卫（木）受字第 号 受理日期： 年 月 日
职业卫生安全许可证
申 请 书
申请单位： 经 办 人： 联系电话： 通讯地址： 填写日期：
市安全生产监督管理局制
填 写 说 明
一、本申请书请用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。
二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
三、本申请书表格中“企业成立日期”栏，填写企业批准成立的日期；“申请单位名称”栏，填写工商登记名称；“所属行业”栏，按照《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）规定的行业分类名称勾选；“企业规模”栏，按照《中小企业划型标准规定》（工信部联企业〔2011〕300号）中工业企业划分标准勾选；“经济类型”栏，按照《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》（国统字〔2011〕86号）划分的企业登记注册类型勾选。
四、本申请书中所涉及有毒物品分为一般有毒物品和高毒物品，一般有毒物品是指《一般有毒物品目录》中所列物品，高毒物品是指《高毒物品目录》中所列物品。
五、申请书表格中“审查意见”、“正本载明内容”、“副本载明内容”由发证机关填写。
六、本表仅适用于木材加工和木、竹、藤、棕、草制品业及木、竹、藤家具制造业职业卫生安全许可证的申请。