唐山祥云京城皮肤病医院
755紫翠宝石激光治疗观察表 编号：
姓名： 性别： 年龄： 职业： 电话：
发病年龄： 病程； 皮损面积： 疾病来源：先天性/获得性 外伤： 无 有 加重
分布部位：左 右 面（额、上眼睑、下眼睑、颞、颧、颊、鼻、耳、上唇、下唇、
下颚骨角） 颈（前、后、侧） 躯干（胸、腹、背、臀） 上肢（上臂、前臂、手） 下肢（大腿、小腿、足）
配合治疗情况：有 无
治疗过程
疗效及不良反应
唐山祥云京城皮肤病医院
755紫翠宝石激光治疗知情同意书
医院声明：本着对科学和对病人负责的态度，为最大程度保证医疗安全和医疗质量，医生将详细介绍有关疾病的发病机理和治疗原理以及可能的疗效，医生不对任何疾病作出不切实际的承诺，患者在充分理解的前提下，签署本同意书，若非医疗差错或事故造成的治疗不满意，患者将不提出医疗赔偿等不合理要求。
一、激光是现代医学高科技的治疗技术，个人情况不同，治疗后的效果也有所差异，出现下列 情况均属正常：
1. 此新型激光机治疗是微创性疗法，治疗过程有轻微的刺痛或发热；
2. 术后有的稍有红肿，数日消退，消退后一般不会留下疤痕，但极个别患者可能出现轻度局部 疤痕。治疗过程及治疗后一段时间皮肤比治疗前颜色加重，7-10天左右随着痂掉颜色变浅或消失。
3. 如防晒不到位或其它原因可能有色素增加或减退，属正常情况，随着时间的推移会有所改善。 4. 因个人皮肤情况，治疗周期为30-90天。
二、要求顾客积极配合治疗，如因个人原因没有配合的顾客影响治疗效果应由本人负责；因个体差异等原因，偶有治疗没有达到预期效果等原因应属正常。
三、如治疗后出现告知以外其它情况应及时和相关负责人联系，不可自行处置，否则后果自负。 四、患者治疗前后必须照相存档，医院有权将照片做学术交流和刊用。 五、注意事项
1．治疗后48小时内不能沾水，过后用清水洗，禁用毛巾搓擦治疗部位。
2．十日内禁用辛辣刺激性食品；禁烟酒，禁食色素含量重的食品（如酱油，醋，咖啡，可乐。。），海鲜发物（牛，羊肉等）。
3．避免紫外线照射和其他光损伤，建议外用防晒护肤品（30+）。 4．避免人为因素造成痂皮提早脱落。
5．治疗后一个月内避免使用美白，祛斑功效产品。 6．治疗后应使用深度补水护肤品或隔日做一次补水面膜。
上述情况经医生充分说明，我表示理解，并自愿接受治疗。
医生签名： 患者(或家属)签名： 日 期：_______________ 日 期：____________________
唐山祥云京城皮肤病医院
755紫翠宝石激光治疗观察表 编号：
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发病年龄： 病程； 皮损面积： 疾病来源：先天性/获得性 外伤： 无 有 加重
分布部位：左 右 面（额、上眼睑、下眼睑、颞、颧、颊、鼻、耳、上唇、下唇、
下颚骨角） 颈（前、后、侧） 躯干（胸、腹、背、臀） 上肢（上臂、前臂、手） 下肢（大腿、小腿、足）
配合治疗情况：有 无
治疗过程
疗效及不良反应
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医院声明：本着对科学和对病人负责的态度，为最大程度保证医疗安全和医疗质量，医生将详细介绍有关疾病的发病机理和治疗原理以及可能的疗效，医生不对任何疾病作出不切实际的承诺，患者在充分理解的前提下，签署本同意书，若非医疗差错或事故造成的治疗不满意，患者将不提出医疗赔偿等不合理要求。
一、激光是现代医学高科技的治疗技术，个人情况不同，治疗后的效果也有所差异，出现下列 情况均属正常：
1. 此新型激光机治疗是微创性疗法，治疗过程有轻微的刺痛或发热；
2. 术后有的稍有红肿，数日消退，消退后一般不会留下疤痕，但极个别患者可能出现轻度局部 疤痕。治疗过程及治疗后一段时间皮肤比治疗前颜色加重，7-10天左右随着痂掉颜色变浅或消失。
3. 如防晒不到位或其它原因可能有色素增加或减退，属正常情况，随着时间的推移会有所改善。 4. 因个人皮肤情况，治疗周期为30-90天。
二、要求顾客积极配合治疗，如因个人原因没有配合的顾客影响治疗效果应由本人负责；因个体差异等原因，偶有治疗没有达到预期效果等原因应属正常。
三、如治疗后出现告知以外其它情况应及时和相关负责人联系，不可自行处置，否则后果自负。 四、患者治疗前后必须照相存档，医院有权将照片做学术交流和刊用。 五、注意事项
1．治疗后48小时内不能沾水，过后用清水洗，禁用毛巾搓擦治疗部位。
2．十日内禁用辛辣刺激性食品；禁烟酒，禁食色素含量重的食品（如酱油，醋，咖啡，可乐。。），海鲜发物（牛，羊肉等）。
3．避免紫外线照射和其他光损伤，建议外用防晒护肤品（30+）。 4．避免人为因素造成痂皮提早脱落。
5．治疗后一个月内避免使用美白，祛斑功效产品。 6．治疗后应使用深度补水护肤品或隔日做一次补水面膜。
上述情况经医生充分说明，我表示理解，并自愿接受治疗。
医生签名： 患者(或家属)签名： 日 期：_______________ 日 期：____________________