安全责任认定书
为了贯彻落实《中共中央国务院关于进一步加强和改进未成年人思想道德建设的若干意见》的精神，加强在校学生管理，培养高素质人才，切实抓好学生安全工作，现与学生家长双方落实学生安全责任，学生有下列违纪现象所造成的后果，由学生家长与委托担保人共同承担。
1、不听教育，私自外出或翻越围墙外出所引发的事故。
2、不遵守学校纪律，与人打架（或参与群殴）及看架。
3、不守纪律、在外上网引发事故的。
4、赌博、盗窃或敲诈钱财等违纪现象。
5、其他违纪所引发的重大事件。
学生签字： 班级：
我愿意为__________学生做担保人，从今日起该生在校期间，在校内外一切违纪违法事情与学校无关，由我担保人全面负责。
签名：__________ 电话_____________________
学生家长签字：________________ 电话：_____________________
班主任签字：_________________
湖口二中保卫科
___年___月___日
安全责任认定书
为了贯彻落实《中共中央国务院关于进一步加强和改进未成年人思想道德建设的若干意见》的精神，加强在校学生管理，培养高素质人才，切实抓好学生安全工作，现与学生家长双方落实学生安全责任，学生有下列违纪现象所造成的后果，由学生家长与委托担保人共同承担。
1、不听教育，私自外出或翻越围墙外出所引发的事故。
2、不遵守学校纪律，与人打架（或参与群殴）及看架。
3、不守纪律、在外上网引发事故的。
4、赌博、盗窃或敲诈钱财等违纪现象。
5、其他违纪所引发的重大事件。
学生签字： 班级：
我愿意为__________学生做担保人，从今日起该生在校期间，在校内外一切违纪违法事情与学校无关，由我担保人全面负责。
签名：__________ 电话_____________________
学生家长签字：________________ 电话：_____________________
班主任签字：_________________
湖口二中保卫科
___年___月___日