第十章 医疗服务需求和供给行为分析
（讲课纲要）
第一节 医疗服务需求行为分析
一、需求的基本模型 I. 传统的消费者行为模型
收入预算一定的条件下，消费者在可供选择的商品中选择一种能使自己得到最大程度的满足。即最求效用最大化。其公式是： Max U = U（x）
满足 PX = Y
现在我们可以导出需求X＝X（p,y）
需求的决定因素：商品自身价格、相关物品的价格、消费者收入以及消费者偏好。
II. 扩展模型（家庭生产模型） （1） Max U = U（H, Z） H指健康
Z指其他商品（也有可能服务、营养品、教育程度等，但不是指通常的商品）。 （2） H＝H（Tm, M） Z＝Z（Tz, X） （3） T＝Tm＋Tz＋Tw Tm＝医疗服务
Tz＝消费其他商品的时间
Tw＝就业时间
（4） PxX＋PmM＝wTw＋V（预算限制）
V＝非就业收入时间（机会成本）
（4’）Z（xPx＋wTz）＋H（mPm＋wTm）＝wTw＋V（完全的收入限制） 货币价格 时间价格 医疗服务货币价格 卫生服务需求M：M＝M（Pm;Px;W;V）
III. 模型I和II不适合健康的特殊性
（1） 模型I和II是在假设消费者具有完全信息；没有不确定性的前提下建立的。 （2） 模型假设消费者的偏好是常数。消费者的偏好受病人和供方的特征的影响。
二、医疗服务需求的决定因素 ● ● ● ●
人口。人口数量的增加，医疗需求随之也增加;人口减少,医疗需求随之也减少.也就是说医疗服务需求随人口数量的增加而增加.
健康状况。患病率越高，对医疗服务的需求越大。
性别用来反映不同性别人群的健康状况,对医疗服务需求的影响是不确定的.
年龄和年龄结构对医疗服务需求影响很大。尤其老年人口增加，更为明显。由于老年人疾病谱特点，要求入院治疗的迫切性更强。
● ● ● ●
婚姻状况对医疗服务需求有一定影响。独身、鳏寡、离婚者比有配偶者的医疗服务需求多。 独身者要比有配偶者更易发生身心疾病，使得医疗服务的利用增加。 家庭人口数。在相同收入的前提下，规模大的家庭人均收入要比小家庭的少。
受教育程度。家庭受教育程度高，可能识别疾病的早期症状，从而寻求早期治疗，他们常常用于预防的费用更多一些，减少了患病的机率。
收入是决定医疗需求的极重要的因素。研究发现：高收入家庭其医疗服务费用也高。虽然医疗费用占其收入的比重随着收入的增加而下降，也就是说：医疗服务费用的收入弹性小于1。
价格.根据经济学理论，服务价格与卫生服务利用是呈负相关的：当服务价格降低后。消费者对医疗服务的需求就增加。因此，医疗服务需求的价格弹性对政策的决定起很重要的作用。
●
● ●
时间价值是影响医疗服务需求的一个很重要的因素.消费者的时间可以被认为是对生产商品和服务的投入.
医疗保险制度：保险被看作筹集卫生保健需求资金的方法之一，因为保险的存在而减少了疾病的风险，增加了对医疗卫生服务的利用和开支。它对消费者医疗服务需求有影响.
三、行为模型
该模型主要引用Gertler and Van der Gaag (1990)的卫生服务需求的模型。它是一个静态模型。它指出效用主要依赖于对健康和除医疗保健之外的其他商品的消费。当一个人患病或受伤后，它首先决定是否寻求医疗，消费医疗保健的目的是为了改善健康状况，同时由于医疗费用的开支会减少患者对其他商品的消费。因此患者在决定是否寻求医疗的同时，还要决定去哪一级别的医疗机构接受治疗。因为在他们面前有一系列可供选择的医疗机构包括自我保健，每个医疗机构都有其质量和对应的价格，其中价格包括货币价格和非货币价格诸如看病在路上和等待所花时间。这些机构对他们的健康有着不同潜在的影响，这个影响取决于患者的个人特征和一些反映医疗保健效验的随机项。所以患者在权衡不同医疗机构的信息和他们自己的收入后，选择一所使他们的预期效用达到最大的医疗机构就医。
让患者在获得特定机构的医疗保健后的预期效用函数为
U＝U（H，Y－P） (1) 公式中U指患者在特定医疗机构获得治疗后的效用。H指患者在得到治疗后的预期健康状况。Y－P在这里是指消费， 方程(1)代表患者到某一医疗机构接受治疗后得到的效用,假定某人面对J+1个可行的备择医疗机构（当J=0时是自我保健），他要从中选择一个能使其预期效用最大的那个，这样最大预期效用函数为
U*＝max（U0,U1，⋯,UJ） (2) U*指最大效用，Uj定义为
Uj＝U（Hj，Y－Pj） j＝1,2,⋯,J (3)
患者在综合各个机构的质量、价格和自己的收入后，选择一个能使其预期效用达到最大的那个机构。效用来自对健康和除医疗保健外的其他商品和服务的消费。换句话说，患者选择机构i，当且仅当
Ui > Uj j≠i (4) 方程(4)就是我们要估计的对不同级别医疗机构需求的决定因素。
模型的具体分解
方程(4)产生的结果是一系列以被选择的医疗机构的概率形式出现的需求函数。 由于我们在方程(4)中无法观察到与患者选择相关的所有因素，所以我们假定患者在某一医疗机构接受治疗后所获得的效用有可观察变量Vj和不可观察变量μj这两部分组成。 Uj＝Vj + μj + εj j = 1,2,...,J (5)
Vj是选择医疗机构j所对应的可被观察到的那部分效用，如净消费（Y－P）和个人特征，而决定个人健康状态的个人属性项 μj则是一个观察不到的变量，诸如遗传性体质、个人的生活行为方式等等，εj 是随机变量分布。
为了估计产生这些概率的未知参数，我们进一步设定Vj,μj 和εj。我们让Vj为 Vj＝βjX + α1 (Y - P ) + α2 (Y - P ) j = 1,2,...,J (6) 方程(6)是间接效用函数方程，其中净消费的二次方(Y-P)2是为了看收入的边际效用的变化；方程(6)中的人口特征变量的系数βj 是随被择医疗机构的改变而改变的，而在经济学变量前的系数α1, α2在各种被择中是常数；除自我保健之外的选择的条件效用函数的分布是相互独立的。
我们用方程(6)进行估计的.McFadden 已证明了选择自我保健的概率公式为： expV0
Prob(Choic=0)= expV0+∑ expVj 选择各种不同医疗机构的概率公式为：
expV0
Prob(Choic=i)= i=1,...4
2
expV0+∑ expVj ∑Pr(Choic=i)=1 这样我们就能用模型对图1所示从下至上进行参数估计。
第二节 医疗服务供给行为分析
一、影响医疗服务供给的主要因素 ● 价格。与同一商品相比，医疗服务的供给受价格的影响较小，其供给的弹性较小。 ● ●
成本。卫生机构成本的高低，受生产要素价格和技术水平的影响。
相关服务项目或产品的价格。有些医疗或检查手段在一定程度上可以互相替代，当一
种服务的价格不变，而其替代手段的价格上升时，医疗机构就会转向提供替代服务，而减少这种服务的供给量。
二、医疗服务供给行为模型 （一）为什么要分析供给行为？ （1） 医疗服务费用迅速上升。
（2） 在结构相似的医院之间医疗费用差异很大（说明医院没有成本最小化）。
（3） 医院的设施利用效率越来越低。 （4） 非盈利性医院占主导地位。
（二）医院经营行为分析模型
1. 利润最大化模型（Profit Maximizing Model）
模型假设：医院具有垄断力，它追求利润最大化。它与完全竞争市场下公司的行为不同，在垄断条件下，医院可以在低产量情况下，收取高的价格。
预测其行为：
● 医院在需求增加、需求价格缺乏弹性或投入价格增加的前提下，增加价格。 ●
医院会尽量使运行营本最小化。（因为成本高意味着利润受到损失）
2. 效用最大化模型（Utility Maximizing Model）
Newhouse在1970年就已经建立了非盈利目标对医疗服务供给影响的模型。
假定（1）医院决策者行为是追求效用最大而不是利润最大。效用最大有两个目标：服务数量最大化和服务质量最大化。
（2） 消费者对服务的需求部分取决于所感知的质量和价格。 可以预测其行为：
● ● ●
如果质量继续增加，医疗服务价格会继续提高。 存在设备供给能力过剩。
如果医院决策者追求威望，他们可能会买高、精、尖医疗设备。
概括地说，对于非盈利行为来说，质量是最重要的，这表明投入一定的资源应带来服务
质量一定程度的提高。虽然大量使用高精尖设备是提高质量的一种手段，但是由于这些设备可能是高成本，容易造成利用不足，因而成为更严重的问题。因此，政府面临的问题是在市场中是否需要进行干预以便控制过度追求质量，同时提高社会福利。
评论：（1）模型可以用来解释一些可观察到的行为。
（2） 但模型不能解释医院为什么是非盈利性机构。
（3） 没有反映医生的作用。
3. 医生控制模型（Physician Control Model） Pauly和Redisch在1973年提出的。 假设 1. 医生控制医院。
2. 医院所作的决策反映医生代表的目标。
3. 医生是非盈利机构的收益人。
4. 医生尽可能使自己的收入最大化。
此模型说明随着社区医疗服务需求的增加，医生将偏爱增加他们的医院供给能力以此增加他们的生产力，诸如通过增加一定数量的住院医师和见习医师，让他们替代医生提供服务医生向病人收取费用但却支付给这些医师低工资。同时医生希望增加额外的设施和服务，如过量的手术室和辅助设施，这样医生工作起来就方便了，不必等待。在自己的医院里有设备就不必把病人转到其他医院和医生处，从而他们的病人丢失以及收入的损失的风险就小。
医生控制医院的投资政策是引起医院生产低效率的原因，因为投入要素组合不佳。为满足医疗服务需求使用其他投入相对于医生投入来说太多了。对其他投入来说医生价格为零。 医生控制模型可以解释为什么医院是非盈利的。各种优势的影响是引起医院成本比盈利性医疗机构低的原因。
评论：模型可以解释设备供给能力过剩；可以解释医院没有成本最小化（低效率投入组合）；可以解释医院的非盈利性。
4. 医院中的两个群体（Two-in-one Firm）
这个模型是由Harris提出的。医生和管理者是一个组织中的两个部分，他们都有各自的目标。医生的目标是净收益最大化，因此他们想控制医院的投入，这样可以增加他们的生产力。而作为医院的管理者，如果他们的目标是利润最大化，那么他们在决策投入时会考虑成本－效益；如果他们的目标是效用最大化，那么他们考虑的计划则是生产高质量的产品，以提高医院的威望。因此与医生的目标相冲突。两者之间的冲突导致供给能力过剩。
第十章 医疗服务需求和供给行为分析
（讲课纲要）
第一节 医疗服务需求行为分析
一、需求的基本模型 I. 传统的消费者行为模型
收入预算一定的条件下，消费者在可供选择的商品中选择一种能使自己得到最大程度的满足。即最求效用最大化。其公式是： Max U = U（x）
满足 PX = Y
现在我们可以导出需求X＝X（p,y）
需求的决定因素：商品自身价格、相关物品的价格、消费者收入以及消费者偏好。
II. 扩展模型（家庭生产模型） （1） Max U = U（H, Z） H指健康
Z指其他商品（也有可能服务、营养品、教育程度等，但不是指通常的商品）。 （2） H＝H（Tm, M） Z＝Z（Tz, X） （3） T＝Tm＋Tz＋Tw Tm＝医疗服务
Tz＝消费其他商品的时间
Tw＝就业时间
（4） PxX＋PmM＝wTw＋V（预算限制）
V＝非就业收入时间（机会成本）
（4’）Z（xPx＋wTz）＋H（mPm＋wTm）＝wTw＋V（完全的收入限制） 货币价格 时间价格 医疗服务货币价格 卫生服务需求M：M＝M（Pm;Px;W;V）
III. 模型I和II不适合健康的特殊性
（1） 模型I和II是在假设消费者具有完全信息；没有不确定性的前提下建立的。 （2） 模型假设消费者的偏好是常数。消费者的偏好受病人和供方的特征的影响。
二、医疗服务需求的决定因素 ● ● ● ●
人口。人口数量的增加，医疗需求随之也增加;人口减少,医疗需求随之也减少.也就是说医疗服务需求随人口数量的增加而增加.
健康状况。患病率越高，对医疗服务的需求越大。
性别用来反映不同性别人群的健康状况,对医疗服务需求的影响是不确定的.
年龄和年龄结构对医疗服务需求影响很大。尤其老年人口增加，更为明显。由于老年人疾病谱特点，要求入院治疗的迫切性更强。
● ● ● ●
婚姻状况对医疗服务需求有一定影响。独身、鳏寡、离婚者比有配偶者的医疗服务需求多。 独身者要比有配偶者更易发生身心疾病，使得医疗服务的利用增加。 家庭人口数。在相同收入的前提下，规模大的家庭人均收入要比小家庭的少。
受教育程度。家庭受教育程度高，可能识别疾病的早期症状，从而寻求早期治疗，他们常常用于预防的费用更多一些，减少了患病的机率。
收入是决定医疗需求的极重要的因素。研究发现：高收入家庭其医疗服务费用也高。虽然医疗费用占其收入的比重随着收入的增加而下降，也就是说：医疗服务费用的收入弹性小于1。
价格.根据经济学理论，服务价格与卫生服务利用是呈负相关的：当服务价格降低后。消费者对医疗服务的需求就增加。因此，医疗服务需求的价格弹性对政策的决定起很重要的作用。
●
● ●
时间价值是影响医疗服务需求的一个很重要的因素.消费者的时间可以被认为是对生产商品和服务的投入.
医疗保险制度：保险被看作筹集卫生保健需求资金的方法之一，因为保险的存在而减少了疾病的风险，增加了对医疗卫生服务的利用和开支。它对消费者医疗服务需求有影响.
三、行为模型
该模型主要引用Gertler and Van der Gaag (1990)的卫生服务需求的模型。它是一个静态模型。它指出效用主要依赖于对健康和除医疗保健之外的其他商品的消费。当一个人患病或受伤后，它首先决定是否寻求医疗，消费医疗保健的目的是为了改善健康状况，同时由于医疗费用的开支会减少患者对其他商品的消费。因此患者在决定是否寻求医疗的同时，还要决定去哪一级别的医疗机构接受治疗。因为在他们面前有一系列可供选择的医疗机构包括自我保健，每个医疗机构都有其质量和对应的价格，其中价格包括货币价格和非货币价格诸如看病在路上和等待所花时间。这些机构对他们的健康有着不同潜在的影响，这个影响取决于患者的个人特征和一些反映医疗保健效验的随机项。所以患者在权衡不同医疗机构的信息和他们自己的收入后，选择一所使他们的预期效用达到最大的医疗机构就医。
让患者在获得特定机构的医疗保健后的预期效用函数为
U＝U（H，Y－P） (1) 公式中U指患者在特定医疗机构获得治疗后的效用。H指患者在得到治疗后的预期健康状况。Y－P在这里是指消费， 方程(1)代表患者到某一医疗机构接受治疗后得到的效用,假定某人面对J+1个可行的备择医疗机构（当J=0时是自我保健），他要从中选择一个能使其预期效用最大的那个，这样最大预期效用函数为
U*＝max（U0,U1，⋯,UJ） (2) U*指最大效用，Uj定义为
Uj＝U（Hj，Y－Pj） j＝1,2,⋯,J (3)
患者在综合各个机构的质量、价格和自己的收入后，选择一个能使其预期效用达到最大的那个机构。效用来自对健康和除医疗保健外的其他商品和服务的消费。换句话说，患者选择机构i，当且仅当
Ui > Uj j≠i (4) 方程(4)就是我们要估计的对不同级别医疗机构需求的决定因素。
模型的具体分解
方程(4)产生的结果是一系列以被选择的医疗机构的概率形式出现的需求函数。 由于我们在方程(4)中无法观察到与患者选择相关的所有因素，所以我们假定患者在某一医疗机构接受治疗后所获得的效用有可观察变量Vj和不可观察变量μj这两部分组成。 Uj＝Vj + μj + εj j = 1,2,...,J (5)
Vj是选择医疗机构j所对应的可被观察到的那部分效用，如净消费（Y－P）和个人特征，而决定个人健康状态的个人属性项 μj则是一个观察不到的变量，诸如遗传性体质、个人的生活行为方式等等，εj 是随机变量分布。
为了估计产生这些概率的未知参数，我们进一步设定Vj,μj 和εj。我们让Vj为 Vj＝βjX + α1 (Y - P ) + α2 (Y - P ) j = 1,2,...,J (6) 方程(6)是间接效用函数方程，其中净消费的二次方(Y-P)2是为了看收入的边际效用的变化；方程(6)中的人口特征变量的系数βj 是随被择医疗机构的改变而改变的，而在经济学变量前的系数α1, α2在各种被择中是常数；除自我保健之外的选择的条件效用函数的分布是相互独立的。
我们用方程(6)进行估计的.McFadden 已证明了选择自我保健的概率公式为： expV0
Prob(Choic=0)= expV0+∑ expVj 选择各种不同医疗机构的概率公式为：
expV0
Prob(Choic=i)= i=1,...4
2
expV0+∑ expVj ∑Pr(Choic=i)=1 这样我们就能用模型对图1所示从下至上进行参数估计。
第二节 医疗服务供给行为分析
一、影响医疗服务供给的主要因素 ● 价格。与同一商品相比，医疗服务的供给受价格的影响较小，其供给的弹性较小。 ● ●
成本。卫生机构成本的高低，受生产要素价格和技术水平的影响。
相关服务项目或产品的价格。有些医疗或检查手段在一定程度上可以互相替代，当一
种服务的价格不变，而其替代手段的价格上升时，医疗机构就会转向提供替代服务，而减少这种服务的供给量。
二、医疗服务供给行为模型 （一）为什么要分析供给行为？ （1） 医疗服务费用迅速上升。
（2） 在结构相似的医院之间医疗费用差异很大（说明医院没有成本最小化）。
（3） 医院的设施利用效率越来越低。 （4） 非盈利性医院占主导地位。
（二）医院经营行为分析模型
1. 利润最大化模型（Profit Maximizing Model）
模型假设：医院具有垄断力，它追求利润最大化。它与完全竞争市场下公司的行为不同，在垄断条件下，医院可以在低产量情况下，收取高的价格。
预测其行为：
● 医院在需求增加、需求价格缺乏弹性或投入价格增加的前提下，增加价格。 ●
医院会尽量使运行营本最小化。（因为成本高意味着利润受到损失）
2. 效用最大化模型（Utility Maximizing Model）
Newhouse在1970年就已经建立了非盈利目标对医疗服务供给影响的模型。
假定（1）医院决策者行为是追求效用最大而不是利润最大。效用最大有两个目标：服务数量最大化和服务质量最大化。
（2） 消费者对服务的需求部分取决于所感知的质量和价格。 可以预测其行为：
● ● ●
如果质量继续增加，医疗服务价格会继续提高。 存在设备供给能力过剩。
如果医院决策者追求威望，他们可能会买高、精、尖医疗设备。
概括地说，对于非盈利行为来说，质量是最重要的，这表明投入一定的资源应带来服务
质量一定程度的提高。虽然大量使用高精尖设备是提高质量的一种手段，但是由于这些设备可能是高成本，容易造成利用不足，因而成为更严重的问题。因此，政府面临的问题是在市场中是否需要进行干预以便控制过度追求质量，同时提高社会福利。
评论：（1）模型可以用来解释一些可观察到的行为。
（2） 但模型不能解释医院为什么是非盈利性机构。
（3） 没有反映医生的作用。
3. 医生控制模型（Physician Control Model） Pauly和Redisch在1973年提出的。 假设 1. 医生控制医院。
2. 医院所作的决策反映医生代表的目标。
3. 医生是非盈利机构的收益人。
4. 医生尽可能使自己的收入最大化。
此模型说明随着社区医疗服务需求的增加，医生将偏爱增加他们的医院供给能力以此增加他们的生产力，诸如通过增加一定数量的住院医师和见习医师，让他们替代医生提供服务医生向病人收取费用但却支付给这些医师低工资。同时医生希望增加额外的设施和服务，如过量的手术室和辅助设施，这样医生工作起来就方便了，不必等待。在自己的医院里有设备就不必把病人转到其他医院和医生处，从而他们的病人丢失以及收入的损失的风险就小。
医生控制医院的投资政策是引起医院生产低效率的原因，因为投入要素组合不佳。为满足医疗服务需求使用其他投入相对于医生投入来说太多了。对其他投入来说医生价格为零。 医生控制模型可以解释为什么医院是非盈利的。各种优势的影响是引起医院成本比盈利性医疗机构低的原因。
评论：模型可以解释设备供给能力过剩；可以解释医院没有成本最小化（低效率投入组合）；可以解释医院的非盈利性。
4. 医院中的两个群体（Two-in-one Firm）
这个模型是由Harris提出的。医生和管理者是一个组织中的两个部分，他们都有各自的目标。医生的目标是净收益最大化，因此他们想控制医院的投入，这样可以增加他们的生产力。而作为医院的管理者，如果他们的目标是利润最大化，那么他们在决策投入时会考虑成本－效益；如果他们的目标是效用最大化，那么他们考虑的计划则是生产高质量的产品，以提高医院的威望。因此与医生的目标相冲突。两者之间的冲突导致供给能力过剩。