急性腹膜炎分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。原发性腹膜炎常见的致病菌有溶血性链球菌。致病菌侵入腹腔的路径一般是经血行播散、直接扩散等。腹腔内脏器外伤、穿孔等引起的内脏破裂是急性继发性腹膜炎最常见的原因。其常见病原菌则是大肠埃希菌、肠球菌，多为细菌性混合感染，毒性较强。大部分患者根据病史、临床表现、实验室检查，不难诊断。下面综述急性腹膜炎诊断要点如下。 1 采集病史对诊断急性腹膜炎的意义 在多数情况下，通过详细询问结合体格检查即可对疾病病因作初步判断。(1)既往有胃病史，无正规治疗突发急性腹膜炎可考虑上消化道穿孔(包括十二指肠球部溃疡穿孔、胃溃疡穿孔、胃癌穿孔)；(2)既往有胆囊结石史，突发急性腹膜炎可考虑急性胆源性胰腺炎或胆囊穿孔：(3)仔细询问腹部外伤史。考虑腹腔内脏破裂，尤其是迟发性脾破裂，腹腔内脏破裂包括实质性脏器破裂(急性腹膜炎体征较轻)、空腔脏器破裂(急性腹膜炎体征较重)；(4)先有中上腹部疼痛再以右下腹疼痛为主。进一步加重；(5)既往有“慢性乙肝伴肝硬化”病史，突发急性腹膜炎考虑肝癌破裂出血可能。 2 借助实验室检测和器械检查诊断急性腹膜炎 2.1 血常规和尿常规检查 血常规表现，白细胞计数和中性粒细胞比例增加表示腹腔内炎症感染严重，但有时反而下降；红细胞计数及红细胞压积下降提示腹腔内出血可能，同时结合血压和心率，判断出血速度及出血量。尿常规表现，出现肉眼血尿或镜检大量红细胞提示泌尿系损伤可能；尿胆红素阳性提示肝胆疾病，尿淀粉酶升高提示急性胰腺炎可能。尿妊娠试验阳性提示异位妊娠破裂出血可能。 2.2 超声检查 超声检查可显示腹腔积液、肠腔积气积液扩张，胆道胰腺疾病，胆道疾病征像为“胆囊胆管扩张，胆囊胆管内结石。胆囊窝积液”。实质性脏器破裂出血征像为“实质性脏器包膜不完整，腹腔内积液”。胰腺疾病超声检查的正确率不如CT检查，但超声检查可以显示“胰腺肿大。周围积液示胰腺周围低回声区”。 2.3 X线腹部平片检查 X线腹部平片可以显示消化道梗阻和穿孔。消化道梗阻立位平片征像为“胃肠内积液积气扩张，严重时可有多发阶梯状液平”。消化道穿孔立位平片征像为“膈下新月状游离气体，口服造影剂后可见漏出现象”。 2.4 腹部CT检查 CT平片检查可显示少量腹腔积液、肝肾隐窝部位，正确率较操声检查高，空腔脏器破裂腹部CT显示膈下或后腹膜积聚的游离气体，腹腔内积液。CT检查根据局部壁腹膜增厚、腹腔积液、游离气体大致可以确定穿孔的部位。结合口服造影剂可见漏出现象。而实质性脏器破裂出血征像表现为“脏器包膜缺少完整，脏器表面有血肿，腹腔内积液”。腹部增强CT检查是胰腺疾病诊断的金标准，急性胰腺炎显示胰腺肿胀及周围大量渗液。呈广泛散在模糊斑片状影。 3 基本技能和微创手术诊断急性腹膜炎的意义 3.1 腹腔穿刺术 腹腔穿刺术具有简易、迅速、反复使用常用的诊断手段，在急性腹膜炎的诊断中应用极为重要。根据穿刺液外观性状及进一步借助实验室生化检测。可基本明确诊断。不凝固积血多为实质性脏器破裂出血和(或)肠系膜血管损伤可能。胆汁样液体有十二指肠球部溃疡穿孔、胆囊穿孔可能。臭味粪样积液提示结肠穿孔、急性阑尾炎穿孔可能。血性渗液或黄色渗液时，可进一步作渗液淀粉酶测定，明显增高大于1000单位时提示急性重症胰腺炎或胰腺损伤可能，当黄色粘脓性腹腔积液。生化检测白细＞0.5×109/L，并以中性粒细胞为主，提示原发性腹膜炎。黄色有尿味穿刺液提示泌尿系损伤如膀胱破裂可能。 3.2诊断性腹腔灌洗法 诊断性腹腔灌洗法有一定局限性。存在假阳性和假阴性。临床使用不常见，对高度怀疑急性腹膜炎而腹腔穿刺术阴性的患者可作此项检查。当白细胞＞0.5×109/L可以确诊，当白细胞＞0.2×109/L时，急性腹膜炎概率＞90％。 3.3 腹腔镜手术诊断 一般情况下急性腹膜炎不作腹腔镜手术检查，但腹膜炎原因不明，患者一般情况较差能承受气腹，防止病情加剧避免延误诊断，减少不必要的开腹手术，腹腔镜手术诊断是一种较好的诊断和治疗方法，一般适用于腹部闭合伤。腹部体征明显且实验室检测和器械检查阴性，可疑内脏损伤需剖腹探查病人，可用此法。 4 讨论 原则上治疗急性腹膜炎要消除原发病，促进腹腔感染炎症吸收或者通过充分引流使炎症消失。常用手术处理原发病灶，彻底清除坏死组织，充分引流腹腔脓液及手术后抗感染等综合治疗。有个别消化道小穿孔，症状较轻，腹膜炎较局限或高龄体质差无法耐受手术患者。尝试非手术保守治疗，包括卧床休息宜前倾30～45度的半卧位禁食并作胃肠减压。纠正体液、电解质及酸碱平衡的失调，应给予充分的输液，有条件最好给予静脉内高营养治疗改善病人的全身情况及增强免疫力广谱抗生素或使用数种抗生素联合治疗依药敏试验结果选用抗菌素如有休克自应积极进行抗休克治疗等。严密观察6～8h，若腹膜炎症与体征均不见好转，或者加重者考虑手术治疗，需要指出的是应用抗生素是治疗急性腹膜炎的重要环节。急性继发性腹膜炎多为细菌性混合感染，毒性较强，强调全程、联合、足量应用抗生素的同时，能在药敏下选择使用效果更佳，早期足量应用第三代头孢菌素和替硝唑抗感染，疗效显著。临床上绝大部分急性腹膜炎患者经过积极治疗后均可治愈，仅有极少部分患者出现肠粘连、腹腔脓肿等并发症。对于急性腹膜炎患者应强调早期诊断、早期治疗，抗生素的全程足量应用可以提高治愈率，减少并发症，降低死亡率，缩短住院时间，减轻患者痛苦及经济负担。
急性腹膜炎分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。原发性腹膜炎常见的致病菌有溶血性链球菌。致病菌侵入腹腔的路径一般是经血行播散、直接扩散等。腹腔内脏器外伤、穿孔等引起的内脏破裂是急性继发性腹膜炎最常见的原因。其常见病原菌则是大肠埃希菌、肠球菌，多为细菌性混合感染，毒性较强。大部分患者根据病史、临床表现、实验室检查，不难诊断。下面综述急性腹膜炎诊断要点如下。 1 采集病史对诊断急性腹膜炎的意义 在多数情况下，通过详细询问结合体格检查即可对疾病病因作初步判断。(1)既往有胃病史，无正规治疗突发急性腹膜炎可考虑上消化道穿孔(包括十二指肠球部溃疡穿孔、胃溃疡穿孔、胃癌穿孔)；(2)既往有胆囊结石史，突发急性腹膜炎可考虑急性胆源性胰腺炎或胆囊穿孔：(3)仔细询问腹部外伤史。考虑腹腔内脏破裂，尤其是迟发性脾破裂，腹腔内脏破裂包括实质性脏器破裂(急性腹膜炎体征较轻)、空腔脏器破裂(急性腹膜炎体征较重)；(4)先有中上腹部疼痛再以右下腹疼痛为主。进一步加重；(5)既往有“慢性乙肝伴肝硬化”病史，突发急性腹膜炎考虑肝癌破裂出血可能。 2 借助实验室检测和器械检查诊断急性腹膜炎 2.1 血常规和尿常规检查 血常规表现，白细胞计数和中性粒细胞比例增加表示腹腔内炎症感染严重，但有时反而下降；红细胞计数及红细胞压积下降提示腹腔内出血可能，同时结合血压和心率，判断出血速度及出血量。尿常规表现，出现肉眼血尿或镜检大量红细胞提示泌尿系损伤可能；尿胆红素阳性提示肝胆疾病，尿淀粉酶升高提示急性胰腺炎可能。尿妊娠试验阳性提示异位妊娠破裂出血可能。 2.2 超声检查 超声检查可显示腹腔积液、肠腔积气积液扩张，胆道胰腺疾病，胆道疾病征像为“胆囊胆管扩张，胆囊胆管内结石。胆囊窝积液”。实质性脏器破裂出血征像为“实质性脏器包膜不完整，腹腔内积液”。胰腺疾病超声检查的正确率不如CT检查，但超声检查可以显示“胰腺肿大。周围积液示胰腺周围低回声区”。 2.3 X线腹部平片检查 X线腹部平片可以显示消化道梗阻和穿孔。消化道梗阻立位平片征像为“胃肠内积液积气扩张，严重时可有多发阶梯状液平”。消化道穿孔立位平片征像为“膈下新月状游离气体，口服造影剂后可见漏出现象”。 2.4 腹部CT检查 CT平片检查可显示少量腹腔积液、肝肾隐窝部位，正确率较操声检查高，空腔脏器破裂腹部CT显示膈下或后腹膜积聚的游离气体，腹腔内积液。CT检查根据局部壁腹膜增厚、腹腔积液、游离气体大致可以确定穿孔的部位。结合口服造影剂可见漏出现象。而实质性脏器破裂出血征像表现为“脏器包膜缺少完整，脏器表面有血肿，腹腔内积液”。腹部增强CT检查是胰腺疾病诊断的金标准，急性胰腺炎显示胰腺肿胀及周围大量渗液。呈广泛散在模糊斑片状影。 3 基本技能和微创手术诊断急性腹膜炎的意义 3.1 腹腔穿刺术 腹腔穿刺术具有简易、迅速、反复使用常用的诊断手段，在急性腹膜炎的诊断中应用极为重要。根据穿刺液外观性状及进一步借助实验室生化检测。可基本明确诊断。不凝固积血多为实质性脏器破裂出血和(或)肠系膜血管损伤可能。胆汁样液体有十二指肠球部溃疡穿孔、胆囊穿孔可能。臭味粪样积液提示结肠穿孔、急性阑尾炎穿孔可能。血性渗液或黄色渗液时，可进一步作渗液淀粉酶测定，明显增高大于1000单位时提示急性重症胰腺炎或胰腺损伤可能，当黄色粘脓性腹腔积液。生化检测白细＞0.5×109/L，并以中性粒细胞为主，提示原发性腹膜炎。黄色有尿味穿刺液提示泌尿系损伤如膀胱破裂可能。 3.2诊断性腹腔灌洗法 诊断性腹腔灌洗法有一定局限性。存在假阳性和假阴性。临床使用不常见，对高度怀疑急性腹膜炎而腹腔穿刺术阴性的患者可作此项检查。当白细胞＞0.5×109/L可以确诊，当白细胞＞0.2×109/L时，急性腹膜炎概率＞90％。 3.3 腹腔镜手术诊断 一般情况下急性腹膜炎不作腹腔镜手术检查，但腹膜炎原因不明，患者一般情况较差能承受气腹，防止病情加剧避免延误诊断，减少不必要的开腹手术，腹腔镜手术诊断是一种较好的诊断和治疗方法，一般适用于腹部闭合伤。腹部体征明显且实验室检测和器械检查阴性，可疑内脏损伤需剖腹探查病人，可用此法。 4 讨论 原则上治疗急性腹膜炎要消除原发病，促进腹腔感染炎症吸收或者通过充分引流使炎症消失。常用手术处理原发病灶，彻底清除坏死组织，充分引流腹腔脓液及手术后抗感染等综合治疗。有个别消化道小穿孔，症状较轻，腹膜炎较局限或高龄体质差无法耐受手术患者。尝试非手术保守治疗，包括卧床休息宜前倾30～45度的半卧位禁食并作胃肠减压。纠正体液、电解质及酸碱平衡的失调，应给予充分的输液，有条件最好给予静脉内高营养治疗改善病人的全身情况及增强免疫力广谱抗生素或使用数种抗生素联合治疗依药敏试验结果选用抗菌素如有休克自应积极进行抗休克治疗等。严密观察6～8h，若腹膜炎症与体征均不见好转，或者加重者考虑手术治疗，需要指出的是应用抗生素是治疗急性腹膜炎的重要环节。急性继发性腹膜炎多为细菌性混合感染，毒性较强，强调全程、联合、足量应用抗生素的同时，能在药敏下选择使用效果更佳，早期足量应用第三代头孢菌素和替硝唑抗感染，疗效显著。临床上绝大部分急性腹膜炎患者经过积极治疗后均可治愈，仅有极少部分患者出现肠粘连、腹腔脓肿等并发症。对于急性腹膜炎患者应强调早期诊断、早期治疗，抗生素的全程足量应用可以提高治愈率，减少并发症，降低死亡率，缩短住院时间，减轻患者痛苦及经济负担。