健康管理与骨质疏松防治
骨质疏松症主要分两大类, 即原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症（OP ）是以骨量减少、骨组织微观结构破坏为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。骨质疏松症是一种代谢性骨病，在此情况下骨变得越来越脆，使骨组织的正常荷载功能发生变化, 骨折危险度明显增加, 特别是在髋部、椎体和腕部。骨质疏松症的定义是发生在男性和女性中的一种以低骨量、骨组织微结构退变和骨折风险增加为特征的全身性骨骼疾病; 伴有周身骨骼的疼痛, 体态变形以致“龟背”出现。严重的病症还可能伴随高血压、动脉硬化、老年性痴呆、糖尿病、免疫功能低下等症状同时出现。
骨质疏松症是世界范围内50岁以上中老年人的常见病、流行病,WHO 把其列为中老年3大疾病之一, 随着老龄化社会的到来，骨质疏松症已成为全世界共同面对的健康问题。目前全世界50 岁以上的人群中，女性骨质疏松症发病率为1/3，男性为1/5，均分别高于乳腺癌及前列腺癌的发病率。在美国, 中老年妇女中有25%患有OP, 在日本,60岁以上妇女有50%左右的人患有骨质疏松症。而骨质疏松性骨折预计在未来30 年中，将占到所有骨折病例的一半以上。 目前，我国50 岁以上人群中骨质疏松症总患病率为15.7%，随着人口寿命的延长，这一比例在逐步增加。我国70%—80%的中老年骨折是因骨质疏松症引起的，最常见的是椎体骨折。我国每年新发椎体骨折病例约181 万例，髋部骨折病例为23 万例，由此造成的医疗花费超过百亿元。
骨质疏松对人类生命质量的影响超过了慢性阻塞性肺疾病、卒中等疾病, 已成为当今全球仅次于心血管疾病的最具危害的慢性疾病；骨质疏松作为常见病、多发病，影响着患者的生活、思想、社会等各个方面, 全面降低了生活质量。 医学专家已将骨质疏松症列为 21 世纪影响人类健康的严重疾病之一。目前已经成为全球性的公共健康问题，因此，联合国将每年的10 月20 日定为“国际骨质疏松日”。
《骨质疏松防治中国白皮书》指出，我国至少有6944 万人患有骨质疏松症；2.1 亿人骨量低于正常标准，存在骨质疏松的风险。但由于诊断设备缺乏以及认识不足，大量骨质疏松患者未能得到及时诊治。像黑龙江等我国东北省份由于处于高纬度地区，特别是冬季日照量明显不足，现已成为骨质疏松症的重灾区。在我国骨质疏松症与糖尿病、老年性痴呆一起列为老年人三大疾病之一，女性骨质疏松症患病率为60%-70%,男性为25%-30%,由骨质疏松症所导致的骨折、残疾、死亡，其高经济负担、高致残率和高死亡率等给个人和社会带来了沉重的负担，我国一度将骨质疏松症的研究列为国家 “七五”和“九五”重点攻关项目。骨质疏松症的危害在老年人身上表现得最为严重。男性40 岁左右，女性35 岁左右，到达骨峰值，此后随着年龄的增长，骨值逐渐降低，开始出现骨质疏松，步入老年期后，开始表现出腰酸背痛腿脚抽筋、身高变矮、驼背、易骨折的临床症状，所以骨质疏松应从中青年时代就开始用正确的方法预防，而中老年人则须用正确的方法治疗。这个疾病正在逐渐被患者、医务人员、政府所认识和关注。, 随着骨质疏松及其骨折患者的急剧增加，危害的不断严重，其预防、改善与管理已成为人们关注的焦点问题。
一．骨质疏松症的病因
导致骨质疏松症的原因包括：遗传因素，营养失衡，活动量不足，长期酗酒、吸烟和嗜食含咖啡因的食品、长期服用抗生素、类固醇激素、利尿剂等药物。
1) 中、老年人性激素分泌减少是导致骨质疏松的重要原因之一。女性绝经后雌激素水平下降, 致使骨吸收增加, 导致骨量的逐渐丢失同时抑制PTH 的分泌, 使肠钙吸收量降低, 骨矿含量减少, 导致骨质疏松症。雄激素通过促进骨形成和抑制骨吸收与其他骨代谢调节激素一起维持
骨质和调节骨代谢, 在男性骨稳态的维持中发挥重要作用。因此, 雄激素缺乏是男性原发性骨质疏松症发生的重要原因之一。
诊断工具中最常用的是骨密度检查，而应用最广泛的是双能X 线骨密度仪扫描。利用这种无痛的和非侵袭性扫描可以通过双能X 线测量椎体和髋骨的密度，使医生对患者的骨质疏松症进行诊断和监测。在世界卫生组织指南中提出，当骨密度评分大于2.5SD 时，可以诊断为骨质疏松症。
早期骨骼的改变尚不伴有骨结构破坏, 亦没有任何的临床症状, 属于骨质疏松症临床前期状态, 骨量丢失以腰椎明显, 但T 值不低于-2·5, 此时积极干预绝大多数骨骼病变是可以纠正的。若病情进一步发展, 出现骨量的加速丢失和骨结构的病变, 骨量丢失T 值低于-2·5时, 则进入骨质疏松疾病状态, 需终身治疗。骨密度检测正位腰椎（L2-~L4），记录BMD 值（注：T 值是受检者骨密度与同一性别年轻健康成人的平均值和标准差进行比较所得，它是评价骨质疏松最有意义的指标。根据世界卫生组织骨质疏松症专题工作小组制定的标准，T 值≥-1为骨量正常，T 值在-1~-2.5之间为低骨量，T 值≤-2.5为骨质疏松）。
2) 免疫反应所引起的骨质疏松症, 如:类风湿性关节炎(RA)的骨质疏松症等。
3) 老年人由于牙齿脱落及消化功能降低, 致使蛋白质、钙、磷、维生素及微量元素等营养素摄入不足而引发的骨质疏松症。
4) 户外运动不足也是患骨质疏松症的重要原因。
5) 遗传因素, 人种的差异及遗传性骨代谢障碍。近年来分子生物学的研究表明骨疏松症与维生素D 受体(VDR)基因变异有密切关系。
二．骨质疏松症的临床症状、体征
骨质疏松症被描述为“小偷”，因为它偷走了骨强度，使骨骼变得更加易于折断或破裂。骨 质疏松症的早期体征包括身高降低，由于椎骨压缩性骨折而导致脊柱逐渐弯曲。但是，第一次看到明显的骨质疏松症“症状”往往是在骨折之后，这也是该病被称为“悄无声息的流行病”的原因——出现并发症之前，人们通常不会意识到自己患有骨质疏松症。
1) 腰背痛是骨质疏松症患者最常见的症状, 占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散, 仰卧或坐位时疼痛减轻, 直立时后仰或久立、久坐时疼痛加剧。日间疼痛轻, 夜间和清晨醒来时加重。弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。
2) 身长缩短、驼背多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成, 而且此部位是身体的支柱, 负重量大, 容易压缩变形, 使脊椎前倾, 形成驼背。随着年龄增长, 骨质疏松加重, 驼背曲度加大, 椎体压缩, 身长缩短。
3) 骨质疏松使骨强度、骨韧性降低, 非常容易发生骨折和关节功能退化。在骨折中, 以髋部骨折危害最大, 我国每年约有20万中老年人因骨质疏松造成髋部骨折, 其中30%左右因此而死亡。在北京和上海,100位老年人中就有15个人发生过骨折。股骨颈及股骨上端骨折, 可使病人长期卧床不起, 不但丧失生活自理能力, 而且可合并脑梗死、肺炎或泌尿系感染, 一年内死亡率可达20%。美国半数以上妇女和大约1/3男性在其生存期间将患骨质疏松性骨折, 尤其是股骨颈骨折, 约1/3患者致残,19%的患者需长期护理。妇女每年死于骨质疏松引起的骨折人数已经超过乳腺癌和卵巢癌死亡人数的总和。45-69岁女性中, 锥体骨折与髋部骨折的比例平均为3:1。髋部发生骨折的老人, 骨折一年后, 因为褥疮、肺炎而死亡的, 可高达10%-20%。另外, 还有50%的人会终身致残。
4) 呼吸功能下降
骨质疏松症胸、腰椎压缩性骨折, 导致脊椎后弯, 胸廓畸形, 可使肺活量和最大换气量显著减少,
患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。
三．造成骨质疏松症的危险因素
其发生的不可控危险因素有:种族、年龄、性别、遗传等（老年、女性、白种人或亚洲人、正常或过早绝经）；可控危险因素有:低体质量, 性激素低下, 吸烟, 过度饮酒、咖啡、浓茶及碳酸饮料等, 体力活动缺乏, 饮食中钙和维生素D 缺乏 (光照或摄入少), 有影响骨代谢的疾病或不合理用药等。其中不良的生活方式、钙元素及维生素D 摄入不足和缺乏运动是骨量减少发展成骨质疏松的重要原因之一。
1) 不良的生活习惯
运动不足或者是运动方法与部位不正确是引发骨质疏松的一个危险因素, 可导致骨量流失严重、加快骨质疏松。吸烟、饮酒在某种程度上也可引发骨质疏松。若每天吸20支烟,25-30年后骨量就会下降8%-10%。如果每天饮酒超过150ml, 多年以后可引起骨质疏松症甚至造成股骨头坏死。在各类酒中, 啤酒致骨质疏松的作用最明显, 葡萄酒作用不明显。咖啡对骨量的影响与钙摄取量呈依赖关系, 如钙摄取充分, 则不受咖啡影响。长期大量喝茶或喝浓茶, 会使尿钙排泄增加, 影响骨代谢。
2) 不合理的饮食结构
包括低钙摄入、低维生素D 、低微量元素、高钠、高磷、蛋白质过高或缺乏。钙和维生素D 是影响骨密度最大的营养因素。, 中国人钙的摄入量仅为需要量的半数。
3) 药物使用时间过长
骨质疏松症是长期使用糖皮质激素的副作用之一，许多疾病如系统性红斑狼疮、皮肤病、类风湿关节炎、肾病、哮喘、器官移植病人等常用糖皮质激素治疗, 肝素、化疗药物、甲状腺素、抗癫痫和含铝酸药物等长期使用也会引起骨质疏松。, 因此这些病人应注意做骨密度的检查监测。
4) 环境因素及其他
如气候、日光等对骨密度有明显影响。有髋骨骨折家族史, 低体重或低MBI 等均可引起骨质疏松。
四．. 国外骨质疏松症健康管理研究进展
近几十年来的研究表明：OP 与人们的生活习惯、饮食及营养结构等密切相关，而这些因素恰好是健康管理的环节。健康管理主要包括健康教育和生活方式干预。健康教育并不能直接改善骨质疏松骨骼的高危及病变状态，其重要作用在于提高患者对骨质疏松发生、发展过程的认识，并正确掌握如何自我预防和延缓骨质疏松发展的知识和行为原则。生活方式干预内容包括：合理膳食、戒烟限酒、运动、日晒、补钙，定期体检及监测骨密度。生活方式干预防治骨质疏松及其骨折，对骨骼健康的促进作用明确，能增加骨骼负荷，促进成骨功能，提供机体对钙元素的吸收，增强活性维生素D 功能，降低骨转换。但对生活方式调控改善时间和难度应有足够的认识和心理准备。
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世界500强企业之一———美国默克制药公司联手国际骨质疏松风险评估的医师团队，认为美国8年的OP 健康管理水平提升不少。体现在：使用骨密度（BMD ）评价OP ，激素使用率由67%下降至11%，而抗OP 药物二磷酸盐类的使用率由15%上升至59%。
澳大利亚墨尔本大学健康与运动医学中心采用骨质疏松预防与自我管理课程对198名平均63岁妇女进行为期4周的课程培训，结果发现:干预组的OP 知识加深及日常行为改变均较对照组明显。
加拿大麦吉尔大学的Morin S等通过计算8 254名、年龄40~59岁妇女的体质量及体质量指
数，发现这2项指标低的人群容易使骨折的风险增加，故该年龄段妇女的体质量应受到重视。 韩国Shin A等采用横断面研究，对2 501名韩国人进行饮食与OP 关系的调查，结果显示经常摄入高蛋白质及乳制品的群体能有效延缓OP 的发生。
国外O P健康管理研究的常用工具包括：
（1）知识评估量表（OKQ ），用于测试被教育对象对OP 知识的掌握程度。（2）健康信念量表（OHBS ），条目包括OP 的易感性和严重性，钙摄入和运动的益处及困难，预防OP 发展的健康动机。（3）自我效能量表（OSS ）, 重点调查对运动、钙摄入的有关OP 预防活动的信心。
五．. 国内骨质疏松健康管理现状
1. 对骨质疏松的病因和预防缺乏足够的认识
我国骨质疏松症贻害之甚，原因在于缺乏科学的骨质疏松防治教育，骨健康观念未得到全社会的广泛关注和高度重视。多数人认为骨质疏松是人体衰老过程中的正常表现，并不是一种疾病，没有太多的必要去专门的预防和治疗。最新的流行病学研究显示，骨质疏松症比人类两大杀手——癌症和心脑血管疾病对社会影响更大。但我国广大人民群众在如何防治骨质疏松疾病方面知识相对匮乏，防治手段存在很大误区。随着中国老龄化社会的到来，在全国范围内开展骨质疏松防治教育非常必要。
良好的营养对构建和维持强健的骨骼是必需的。临床研究表明，含有足够的钙和维他命D 的营养饮食对构建和维持强健骨骼非常重要。同人体的其他任何一种器官一样，骨骼需要不断的营养供应，从而在整个生命中正常运作并不断自我补充。
“任何人都可以通过遵循骨骼健康的生活方式来帮助降低患上骨质疏松症的风险。骨骼健康的生活方式包括：摄取有营养的食物、进行定期锻炼以及避免抽烟和过度饮酒。”
“骨感是漂亮的”的观念是错误的, 专家们呼吁不进行有害和过度的减肥饮食，构建强健的骨骼，从而帮助减轻在以后的生活中由于骨质疏松症带来的骨骼断裂的风险。
在2011卫生部发布的《防治骨质疏松知识要点》中明确指出了骨质疏松的九大误区，每个误区都是急需通过健康传播澄清的，使骨质疏松能够得到更好的防治，以免延误治疗造成骨折等严重后果。因为，髋部骨折后第一年内由于各种并发症死亡率达到20%—25%。存活者中50%以上会有不同程度的残疾。骨质疏松是可防可治的，但目前大众在防治方面存在诸多认知的误区，关键要提高对该疾病的重视，及早预防，密切监测和规范治疗。
误区中包括：
误区一：补钙等于治疗
骨质疏松是骨骼流失速度超过形成速度造成的，因此，治疗不是单纯补钙，而是提高骨量、增强骨强度和预防骨折的综合治疗。
误区二：喝骨头汤能预防
实验证明同量的牛奶中钙含量远远高于骨头汤。同时，骨头汤里的大量脂肪会对老年人的身 体健康造成其他危害。
误区三：与年轻人无关
人体骨骼中的矿物质含量在30 多岁达到最高的峰值骨量。很多年轻人节食减肥，体重降下来的同时，对骨骼也产生了严重隐患。
误区四：老年人治疗为时已晚
从治疗的角度而言，治疗越早，效果越好。所以，老年人一旦确诊为骨质疏松症，应接受正规治疗，减轻痛苦，提高生活质量。
误区五：靠自我感觉发现
发现骨质疏松症不能靠自我感觉，不要等到发觉自己腰背痛或骨折时再去诊治。高危人群无
论有无症状，应定期进行骨密度检查，有助于了解您的骨密度变化。
误区六：骨质疏松症是小病
骨质疏松一旦跌倒就容易发生骨折，尤其是对老年人的髋部骨折危害极大。
误区七：无需看专科医生
误区八：宜静不宜动
保持正常的骨密度和骨强度需要不断地运动刺激，缺乏运动就会造成骨量丢失。体育锻炼对 于防止骨质疏松具有积极作用。
误区九：骨折术后就正常了
不但要积极治疗骨折，还需要客观评价自己的骨骼健康程度，以便及时诊断和治疗骨质疏松症，防止再次发生骨折。
2. 。社区骨质疏松患者的健康干预
以上海市3 524名老年居民为对象，采用医疗咨询、OP 防治知识宣讲、OP 防治科普宣传册等方法进行健康教育，结果发现居民对自身骨健康认识率、诊断方法知晓率等均较低，居民对自身骨健康状况和OP 防治知识的认识不足是OP 多发的2个重要因素。通过健康教育提高社区居民了解关于OP 健康知识、OP 防治态度和行为水平，对骨质疏松性骨折健康管理，对骨质疏松高危人群疾病防治的重要作用和价值已日趋显现。
陈玉平等认为健康教育内容应该包括补钙、运动、合理用药、定期体检及监测骨密度，并通过学习班、媒体、OP 咨询门诊等方式传播OP 的防治知识。李红桂等运用合理饮食、锻炼身体、建立良好生活习惯、注意适当接受阳光、适当补钙等综合健康教育，对浙江省某县职工进行干预，发现干预组OP 患病率低于对照组相同年龄组，干预组50岁以上各年龄组严重OP 患病率低于对照组相同年龄组。李勤等选择上海100名老年妇女进行健康宣教，行为干预。结果显示在社区普及OP 知识并改变不良生活习惯，是降低OP 发病率的有效方法。沈序英等对上海市114名OP 患者采取健康宣教干预，结果发现干预后患者对自己的骨状态、OP 的防治知识、不良生活习惯的改变明显提高，从而认为改变目标人群的不良生活方式、全面提高生活质量是防治OP 的有效方式，且全科团队式服务是一种较好的模式。。席惠玲等采用组织专题讲座、建立档案、定期集中健康教育指导、不定期地上门随访，进行个性化的健康教育的方式，结合饮食、生活习惯干预及运动等方法，对深圳市宝安区某社区50例中老年OP 妇女进行干预，结果显示上法有助于改变不良的生活方式、提高骨密度及降低骨质疏松性骨折的发生率。
3. 健康管理对骨质疏松高危人群干预的作用
绝经期前的女性对骨质疏松症具有相对良好的抵御能力，因为雌激素可以刺激健康骨的形 成。绝经后，雌激素的生成量减少，从而明显增加了骨质疏松症的发生风险。男性发生骨质疏松症的年龄大于女性，危险因素包括种族、不健康的生活方式、睾酮水平和骨质疏松症的家族史等。其他与骨质疏松症有关的危险因素包括吸烟、钙摄入量低、维生素D 缺乏症、先前发生过骨折或有骨折家族史、神经肌肉疾病或者类风湿性关节炎以及长期接受糖皮质激素治疗等。其中多种因素都可以对骨密度产生影响，而骨密度是骨折风险的最佳预测因子。 《骨质疏松防治中国白皮书》呼吁，人们可以选择健康的生活方式以避免骨质疏松症的困扰，例如每天喝400 毫升牛奶、晒10 分钟太阳、多走20 分钟路，不吸烟，不酗酒，中老年人每年进行骨密度检测等。提醒，通过均衡饮食、适量运动和每天20 分钟以上的光照可对预防骨质疏松有很大帮助。
廖静等以421例年龄＞20岁的体检者为观察对象，探讨研究了为期1年的健康管理，干预。内容包括：健康知识讲座，健康问题咨询，健康资料发放；生活方式干预包括：健康平衡饮食，包括水果、蔬菜，每天250mL 牛奶或豆浆，避免高脂饮食和碳酸饮料，戒烟限酒；钙剂补充：每天补充钙尔奇D1片；阳光：平均每天接受日晒30min~2h；运动：每天有氧运
动30min~1h，平均每周3~5次。每月随访1次，随访内容包括平衡饮食、运动、补钙、日晒等生活方式干预的落实情况，进行1年自身对比研究，干预前后采用双能X-线骨密度检测仪对观察者的骨密度进行检测，并进行统计学分析。与干预前比较，干预后BMD 值及T 值均明显增加（P 值＜0.05），干预前后腰椎骨量变化有显著性提高，干预前骨量（0.861±0.123）g/cm2，干预后骨量（0.880±0.130）g/cm2，P 值＜0.05。本研究男性干预前后骨密度有效变化值均有统计学意义，但女性骨密度增高有效变化值无统计学意义。因为女性雌激素水平变化，绝经后10年每年骨量丢失率可达到5%，绝经后15~20年骨量减少至骨峰值的1/2~1/3，经过1年的健康管理，女性骨密度虽然无有效增高，但可能减缓了女性骨密度下降的趋势。结论以教育和生活方式调整为主的健康管理干预1年，骨质疏松高危人群的骨密度、骨量明显改善，说明健康管理是预防骨质疏松的有效手段。
4. 国内骨质疏松的健康管理研究存在的问题
未体现健康管理的完整步骤：健康管理最鲜明的3个特点是：健康评估、个性化干预方案与电子档案的建立。尤其电子档案的建立是健康管理信息化的重要表现。
多治已病而少治未病 既往研究多干预已经形成的OP ，而很少研究如何通过健康管理来有效预防OP 。
测量工具缺乏中国化 评估与测量是健康管理不可缺少的过程，目前使用的OP 健康管理的研究工具多由国外专家编制，但国内与国外的生活方式、饮食结构等存在较大差异，故这些工具可能缺乏信度及效度。有必要对这些测量工具进行改良，使之符合中国的实际。近年，国内专家对常用的测量工具进行了部分修订并用于国内的社区。国内OP 的健康管理研究较少发挥中医药学的特长，未能在干预方案真正做到个性化。
六．. 骨质疏松症的健康管理方式
骨质疏松症的诊断工具中最常用的是骨密度检查，而应用最广泛的是双能X 线骨密度仪扫描。利用这种无痛的和非侵袭性扫描可以通过双能X 线测量椎体和髋骨的密度，使医生对患者的骨质疏松症进行诊断和监测。在世界卫生组织指南中提出，当骨密度评分大于2.5SD 时，可以诊断为骨质疏松症。研究结果表明, 骨量减少是临床骨质疏松发生前的重要阶段, 骨质疏松防治应重视骨质疏松临床前期状态即骨量减少时的有效干预, 有目的的>1年的平衡饮食、戒烟限酒、钙和维生素D 补充、阳光日晒及适量的有氧运动等积极健康的生活方式调整, 可有效地防止和延缓腰椎和髋部的骨量丢失, 预防骨质疏松症。
1. 个人健康信息的采集
1) 一般情况的采集, 如:年龄、性别、文化程度、经济收入等。
2) 目前健康状况及病史调查。
3) 体格检查及实验室检查的信息采集, 如: BMD测量、X 射线诊断、生化学检查等。
4) 生活习惯调查, 如:吸烟、饮酒、饮食习惯、激素等药品的使用及运动习惯。
2信息的整理、分析及健康危险因素评估
对采集的健康信息进行整理、分析, 对危险因素进行评估。同时对骨质疏松症及其并发症的综合风险进行预测。
3. 拟定健康管理计划实施方案, 进行健康综合干预
3.1健康教育处方
进行系统的骨质疏松症健康教育, 制订教育计划、内容和传授方法。向患者讲授骨质疏松症的危险因素、发病原因、治疗方法、病程转归、安全防护、如何预防及如何改变不良生活方
式, 如吸烟、大量饮酒、过量饮茶等相关知识, 发放相关的健康教育材料, 举办骨质疏松症专题讲座等。由于大多数患者缺乏对此病的了解和认识, 畏惧骨折, 不敢活动, 使骨丢失加速; 或盲目选择不恰当的锻炼方式, 诱发疼痛加重, 加大骨折风险。因此, 骨质疏松症健康教育显得尤为重要。
老年患者常伴有弯腰, 驼背, 疼痛等症状, 且普遍存在不良的心理状况。以身心医学的观点讲解情绪与疾病症状的关系, 告知其疼痛的程度不仅与损伤的程度有关, 还与个人心理因素密不可分。在精神上安慰患者, 以消除其紧张, 焦虑情绪。通过情志管理纠正患者的心理失衡状态, 培养积极向上情绪, 调动机体内在的抵抗力, 改善病人生命质量。
3.2 . 营养干预处方 调整膳食结构
①合理补钙和维生素D 对骨密度的影响
钙的补充对女性即使是在青春期前也有预防发生骨质疏松的作用, 同时维生素D 的摄入在整个生命期间对提高骨量是很重要的, 是预防中老年人骨质疏松症的重要因素。饮食中钙的摄入不足往往伴随着维生素D 的摄入不足。研究中, 骨量减少的绝经后妇女经过膳食结构调整和钙及维生素D 的补充, 骨量下降趋势得到明显缓解。
对957名50-70岁的老年人进行14年前瞻性研究表明, 饮食钙的摄入量与髋骨骨折发病率成反比。骨质疏松病人应多吃富钙食品, 如:奶和奶制品、虾皮、海带、芝麻酱、豆类、坚果类、绿叶蔬菜等。
②补充维生素、微量元素、适量蛋白质：补钙的同时, 补微量元素Zn 和Cu 比单纯补钙效果好, 含锌高的食品有:红肉类、动物内脏、海产品、大豆、一些坚果等。含铜高的食物有:虾、蟹、肝脏、肾脏、脑、蘑菇等。补充脂溶性维生素A 、D 、K 、活性D3不仅可以提高骨密度, 也可提高骨强度。富含维生素A 的食物有:蛋黄、肝脏、深绿色黄红色蔬菜及水果等对骨骼钙化有利。蛋白质摄入不足或过量都可能对钙平衡和骨组织钙含量起负性调节作用。蛋白质摄入超过100g/d,通过促进钙尿排泄, 会导致负钙平衡。
③多摄入食物植物化学素包括:有机硫化合物、苯酚和多酚类、类黄酮、香豆素、单宁等。
3.3运动干预处方
运动对骨密度(BMD)的影响： 运动影响BMD 主要是通过增加骨机械负荷, 高水平的运动产生相对高的负荷, 负荷作用于骨, 使其产生应变, 而应变的大小决定骨的适应变化。应变有一个阈值范围, 当应变低于下限时, BMD 减少; 应变在上下限之间时, BMD 将稳定在一定水平; 应变超过上限时, BMD将增加。然而, 在骨骼发育的不同阶段, 应变与BMD 的关系并不一致。因此, 在不同年龄段应该选择不同负荷量的运动。不同类型的运动对骨骼的负荷作用不同, 对BMD 产生的影响自然不同。目前认为抗阻力运动是最有效的干预方式。重复训练(如行走) 在一定强度时对提高BMD 也有积极的影响。而我们的研究发现, 适量的有氧运动结合饮食等生活方式调控的综合干预, 腰椎和髋部骨量在6月后有改善趋势, 1年后则出现明显变化。 研究发现骨骼肌的增龄性改变是促进骨质疏松并发生严重后果的重要因素之一, 而一定强度的抗阻力锻炼可以使老年人的肌力增强、BMD 上升。对于绝经后妇女而言, 日常生活中的有氧运动必须适度, 那些爬山、爬楼梯或过分弯腰的关节过度负重活动虽可防止骨量丢失, 但对老年人关节十分不利, 应尽量避免, 而应选择那些如步行、太极拳等运动。适量的运动可以提高骨量, 但过度的运动会破坏骨关节的微细结构。运动作为一项改善骨量的干预措施时, 应重视其长期性。
运动干预已被认为是一种十分重要的OP 治疗手段, 其机理有调节性激素、增加骨血流量、对骨产生机械应力、增进骨发育、提高骨钙阈值、促进钙吸收和利用及在骨的沉积、增加肌肉力量等。只要全身的骨骼都受到足够的张力和拉力, 任何一种运动形式都是可行的。
中老年人为了减少骨量的下降幅度, 延缓骨质疏松的发生, 宜选择如:走跑交替、中老年健美操、太极拳和广播操等。另外, 还应专项肌力锻炼, 以加强肌肉对骨骼产生的牵张力和对骨强
度的影响作用。从运动的安全性、有效性角度考虑, 运动量与强度宜选择中等为好。运动强度达到最大心率的60%-90%即(220-年龄) ×(60%-90%)示为运动最佳心率范围。
骨质疏松症患者应进行低强度较长时间的运动。每次运动时间为40-60min, 每周训练次数最好3-5次。运动如果少于3次, 运动的效果就不佳。而针对体质较弱、运动能力较低的中老年骨质疏松患者, 建议在医生监督之下, 以确保安全。同时, 运动必须持之以恒。许多研究表明, 持续8-12个月的运动训练只能引起BMD 的少量增加, 这是由于骨重塑周期需要持续4-6个月。因此, 运动训练必须坚持一年以上的时间才能引起骨量在生理上的显著增加。
3.4 生活方式干预处方
我国骨质疏松临床诊疗指南中指出:骨质疏松防治策略的基础措施首先是生活方式调整, 尤其在骨量减少或有明显骨质疏松危险因素时强调有目的的健康管理生活方式干预, 通过平衡饮食、戒烟限酒、钙和维生素D 补充、阳光日晒及适量的有氧运动, 预防摔倒等积极健康的措施, 可有效地防止和延缓绝经后腰椎和髋部的骨量丢失, 防治骨质疏松症与骨折风险。
不良生活习惯如吸烟、过量饮酒对BMD 产生很大的影响。适量的饮酒对中老年人BMD 的提高有好处, 可能原因是适当饮酒降低血甲状旁腺激素(PTH)的水平、提高雌激素水平, 从而导致较低骨转换, 提高BMD 。但长期过量饮酒却是骨质疏松症和骨折的重要危险因素; 大量酒精可以通过多种途径使钙代谢平衡紊乱, 增加PTH 的水平, 抑制肝脏和肾脏中代谢维生素D 的酶, 同时增加镁的排泄从而影响骨骼健康, 同时无论在男性还是女性长期大量的饮酒可能导致激素代谢的紊乱。吸烟可促进中老年人骨质疏松症的发生, 吸烟对骨骼系统影响的原因是多方面, 研究表明吸烟者较非吸烟者血25OHD3浓度低, 且伴甲状旁腺功能亢进, 这些因素可导致骨吸收增强、BMD 下降。
生活习惯与受教育水平对BMD 的影响 在同一种族的人群调查中发现, 一些与骨质疏松相关的不良生活方式, 如食物钙摄入缺乏, 一定负重的有氧运动不足, 过量的咖啡和碳酸饮料饮用等与人群受教育程度高低无直接相关性, 有目的的专项健康教育对生活习惯的改变是可行的, 骨质疏松患者BMD 情况的反馈和骨质疏松相关知识的教育对髋部BMD 的改善有统计学价值。就个人而言, 生活习惯尤其是饮食习惯与种族和人群生活环境密切相关, 即使通过专项干预短期内的改变亦较困难。
3.5药物干预处方
药物治疗目的有两个:预防病理性骨折和解除腰背痛。要广泛使用抑制骨吸收的药物和促进骨形成药物。
①凡骨质疏松症病人, 均应适当补钙。
②雌激素替代疗法可使总的骨折风险显著下降, 其中非椎体骨折风险降低尤为显著。应用雌激素有潜在的危险, 用药期间应进行妇科、乳腺和子宫内膜厚度等项检查、随访。
③降钙素可以抑制破骨细胞活性, 减少破骨细胞的数量, 止痛、增加活动功能和改善钙平衡。 ④维生素D 及其代谢产物, 可以促进小肠钙的吸收和骨质矿化, 活性维生素D 可以促进骨形成。
⑤二膦酸盐类是临床的新型骨吸收抑制剂。目前已有羟乙膦酸盐(又称依替膦酸盐) 、氯甲二膦酸盐(又称骨膦) 、帕米膦酸盐、阿仑膦酸盐(又称福善美) 等品种。
一些物理疗法也可治疗骨质疏松症, 如:光线疗法、日光疗法等。
3.6跟踪随访, 调整运动与健康管理计划
健康管理是长期、持续的管理过程, 应定期通过体检、BMD 测量、运动状况的调查、生活方式的调查等对健康干预的实际效果进行评估。对健康管理计划实施方案进行调整, 以便取得最佳的管理效果。
小结：, 骨质疏松已成为当今全球仅次于心血管疾病的最具危害的慢性疾病, 骨质疏松防治
应重视骨质疏松临床前期状态(骨量减少) 时的有效干预, 国内外OP 研究明确健康管理是预防OP 的有效手段。
健康管理与骨质疏松防治
骨质疏松症主要分两大类, 即原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症（OP ）是以骨量减少、骨组织微观结构破坏为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。骨质疏松症是一种代谢性骨病，在此情况下骨变得越来越脆，使骨组织的正常荷载功能发生变化, 骨折危险度明显增加, 特别是在髋部、椎体和腕部。骨质疏松症的定义是发生在男性和女性中的一种以低骨量、骨组织微结构退变和骨折风险增加为特征的全身性骨骼疾病; 伴有周身骨骼的疼痛, 体态变形以致“龟背”出现。严重的病症还可能伴随高血压、动脉硬化、老年性痴呆、糖尿病、免疫功能低下等症状同时出现。
骨质疏松症是世界范围内50岁以上中老年人的常见病、流行病,WHO 把其列为中老年3大疾病之一, 随着老龄化社会的到来，骨质疏松症已成为全世界共同面对的健康问题。目前全世界50 岁以上的人群中，女性骨质疏松症发病率为1/3，男性为1/5，均分别高于乳腺癌及前列腺癌的发病率。在美国, 中老年妇女中有25%患有OP, 在日本,60岁以上妇女有50%左右的人患有骨质疏松症。而骨质疏松性骨折预计在未来30 年中，将占到所有骨折病例的一半以上。 目前，我国50 岁以上人群中骨质疏松症总患病率为15.7%，随着人口寿命的延长，这一比例在逐步增加。我国70%—80%的中老年骨折是因骨质疏松症引起的，最常见的是椎体骨折。我国每年新发椎体骨折病例约181 万例，髋部骨折病例为23 万例，由此造成的医疗花费超过百亿元。
骨质疏松对人类生命质量的影响超过了慢性阻塞性肺疾病、卒中等疾病, 已成为当今全球仅次于心血管疾病的最具危害的慢性疾病；骨质疏松作为常见病、多发病，影响着患者的生活、思想、社会等各个方面, 全面降低了生活质量。 医学专家已将骨质疏松症列为 21 世纪影响人类健康的严重疾病之一。目前已经成为全球性的公共健康问题，因此，联合国将每年的10 月20 日定为“国际骨质疏松日”。
《骨质疏松防治中国白皮书》指出，我国至少有6944 万人患有骨质疏松症；2.1 亿人骨量低于正常标准，存在骨质疏松的风险。但由于诊断设备缺乏以及认识不足，大量骨质疏松患者未能得到及时诊治。像黑龙江等我国东北省份由于处于高纬度地区，特别是冬季日照量明显不足，现已成为骨质疏松症的重灾区。在我国骨质疏松症与糖尿病、老年性痴呆一起列为老年人三大疾病之一，女性骨质疏松症患病率为60%-70%,男性为25%-30%,由骨质疏松症所导致的骨折、残疾、死亡，其高经济负担、高致残率和高死亡率等给个人和社会带来了沉重的负担，我国一度将骨质疏松症的研究列为国家 “七五”和“九五”重点攻关项目。骨质疏松症的危害在老年人身上表现得最为严重。男性40 岁左右，女性35 岁左右，到达骨峰值，此后随着年龄的增长，骨值逐渐降低，开始出现骨质疏松，步入老年期后，开始表现出腰酸背痛腿脚抽筋、身高变矮、驼背、易骨折的临床症状，所以骨质疏松应从中青年时代就开始用正确的方法预防，而中老年人则须用正确的方法治疗。这个疾病正在逐渐被患者、医务人员、政府所认识和关注。, 随着骨质疏松及其骨折患者的急剧增加，危害的不断严重，其预防、改善与管理已成为人们关注的焦点问题。
一．骨质疏松症的病因
导致骨质疏松症的原因包括：遗传因素，营养失衡，活动量不足，长期酗酒、吸烟和嗜食含咖啡因的食品、长期服用抗生素、类固醇激素、利尿剂等药物。
1) 中、老年人性激素分泌减少是导致骨质疏松的重要原因之一。女性绝经后雌激素水平下降, 致使骨吸收增加, 导致骨量的逐渐丢失同时抑制PTH 的分泌, 使肠钙吸收量降低, 骨矿含量减少, 导致骨质疏松症。雄激素通过促进骨形成和抑制骨吸收与其他骨代谢调节激素一起维持
骨质和调节骨代谢, 在男性骨稳态的维持中发挥重要作用。因此, 雄激素缺乏是男性原发性骨质疏松症发生的重要原因之一。
诊断工具中最常用的是骨密度检查，而应用最广泛的是双能X 线骨密度仪扫描。利用这种无痛的和非侵袭性扫描可以通过双能X 线测量椎体和髋骨的密度，使医生对患者的骨质疏松症进行诊断和监测。在世界卫生组织指南中提出，当骨密度评分大于2.5SD 时，可以诊断为骨质疏松症。
早期骨骼的改变尚不伴有骨结构破坏, 亦没有任何的临床症状, 属于骨质疏松症临床前期状态, 骨量丢失以腰椎明显, 但T 值不低于-2·5, 此时积极干预绝大多数骨骼病变是可以纠正的。若病情进一步发展, 出现骨量的加速丢失和骨结构的病变, 骨量丢失T 值低于-2·5时, 则进入骨质疏松疾病状态, 需终身治疗。骨密度检测正位腰椎（L2-~L4），记录BMD 值（注：T 值是受检者骨密度与同一性别年轻健康成人的平均值和标准差进行比较所得，它是评价骨质疏松最有意义的指标。根据世界卫生组织骨质疏松症专题工作小组制定的标准，T 值≥-1为骨量正常，T 值在-1~-2.5之间为低骨量，T 值≤-2.5为骨质疏松）。
2) 免疫反应所引起的骨质疏松症, 如:类风湿性关节炎(RA)的骨质疏松症等。
3) 老年人由于牙齿脱落及消化功能降低, 致使蛋白质、钙、磷、维生素及微量元素等营养素摄入不足而引发的骨质疏松症。
4) 户外运动不足也是患骨质疏松症的重要原因。
5) 遗传因素, 人种的差异及遗传性骨代谢障碍。近年来分子生物学的研究表明骨疏松症与维生素D 受体(VDR)基因变异有密切关系。
二．骨质疏松症的临床症状、体征
骨质疏松症被描述为“小偷”，因为它偷走了骨强度，使骨骼变得更加易于折断或破裂。骨 质疏松症的早期体征包括身高降低，由于椎骨压缩性骨折而导致脊柱逐渐弯曲。但是，第一次看到明显的骨质疏松症“症状”往往是在骨折之后，这也是该病被称为“悄无声息的流行病”的原因——出现并发症之前，人们通常不会意识到自己患有骨质疏松症。
1) 腰背痛是骨质疏松症患者最常见的症状, 占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散, 仰卧或坐位时疼痛减轻, 直立时后仰或久立、久坐时疼痛加剧。日间疼痛轻, 夜间和清晨醒来时加重。弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。
2) 身长缩短、驼背多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成, 而且此部位是身体的支柱, 负重量大, 容易压缩变形, 使脊椎前倾, 形成驼背。随着年龄增长, 骨质疏松加重, 驼背曲度加大, 椎体压缩, 身长缩短。
3) 骨质疏松使骨强度、骨韧性降低, 非常容易发生骨折和关节功能退化。在骨折中, 以髋部骨折危害最大, 我国每年约有20万中老年人因骨质疏松造成髋部骨折, 其中30%左右因此而死亡。在北京和上海,100位老年人中就有15个人发生过骨折。股骨颈及股骨上端骨折, 可使病人长期卧床不起, 不但丧失生活自理能力, 而且可合并脑梗死、肺炎或泌尿系感染, 一年内死亡率可达20%。美国半数以上妇女和大约1/3男性在其生存期间将患骨质疏松性骨折, 尤其是股骨颈骨折, 约1/3患者致残,19%的患者需长期护理。妇女每年死于骨质疏松引起的骨折人数已经超过乳腺癌和卵巢癌死亡人数的总和。45-69岁女性中, 锥体骨折与髋部骨折的比例平均为3:1。髋部发生骨折的老人, 骨折一年后, 因为褥疮、肺炎而死亡的, 可高达10%-20%。另外, 还有50%的人会终身致残。
4) 呼吸功能下降
骨质疏松症胸、腰椎压缩性骨折, 导致脊椎后弯, 胸廓畸形, 可使肺活量和最大换气量显著减少,
患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。
三．造成骨质疏松症的危险因素
其发生的不可控危险因素有:种族、年龄、性别、遗传等（老年、女性、白种人或亚洲人、正常或过早绝经）；可控危险因素有:低体质量, 性激素低下, 吸烟, 过度饮酒、咖啡、浓茶及碳酸饮料等, 体力活动缺乏, 饮食中钙和维生素D 缺乏 (光照或摄入少), 有影响骨代谢的疾病或不合理用药等。其中不良的生活方式、钙元素及维生素D 摄入不足和缺乏运动是骨量减少发展成骨质疏松的重要原因之一。
1) 不良的生活习惯
运动不足或者是运动方法与部位不正确是引发骨质疏松的一个危险因素, 可导致骨量流失严重、加快骨质疏松。吸烟、饮酒在某种程度上也可引发骨质疏松。若每天吸20支烟,25-30年后骨量就会下降8%-10%。如果每天饮酒超过150ml, 多年以后可引起骨质疏松症甚至造成股骨头坏死。在各类酒中, 啤酒致骨质疏松的作用最明显, 葡萄酒作用不明显。咖啡对骨量的影响与钙摄取量呈依赖关系, 如钙摄取充分, 则不受咖啡影响。长期大量喝茶或喝浓茶, 会使尿钙排泄增加, 影响骨代谢。
2) 不合理的饮食结构
包括低钙摄入、低维生素D 、低微量元素、高钠、高磷、蛋白质过高或缺乏。钙和维生素D 是影响骨密度最大的营养因素。, 中国人钙的摄入量仅为需要量的半数。
3) 药物使用时间过长
骨质疏松症是长期使用糖皮质激素的副作用之一，许多疾病如系统性红斑狼疮、皮肤病、类风湿关节炎、肾病、哮喘、器官移植病人等常用糖皮质激素治疗, 肝素、化疗药物、甲状腺素、抗癫痫和含铝酸药物等长期使用也会引起骨质疏松。, 因此这些病人应注意做骨密度的检查监测。
4) 环境因素及其他
如气候、日光等对骨密度有明显影响。有髋骨骨折家族史, 低体重或低MBI 等均可引起骨质疏松。
四．. 国外骨质疏松症健康管理研究进展
近几十年来的研究表明：OP 与人们的生活习惯、饮食及营养结构等密切相关，而这些因素恰好是健康管理的环节。健康管理主要包括健康教育和生活方式干预。健康教育并不能直接改善骨质疏松骨骼的高危及病变状态，其重要作用在于提高患者对骨质疏松发生、发展过程的认识，并正确掌握如何自我预防和延缓骨质疏松发展的知识和行为原则。生活方式干预内容包括：合理膳食、戒烟限酒、运动、日晒、补钙，定期体检及监测骨密度。生活方式干预防治骨质疏松及其骨折，对骨骼健康的促进作用明确，能增加骨骼负荷，促进成骨功能，提供机体对钙元素的吸收，增强活性维生素D 功能，降低骨转换。但对生活方式调控改善时间和难度应有足够的认识和心理准备。
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世界500强企业之一———美国默克制药公司联手国际骨质疏松风险评估的医师团队，认为美国8年的OP 健康管理水平提升不少。体现在：使用骨密度（BMD ）评价OP ，激素使用率由67%下降至11%，而抗OP 药物二磷酸盐类的使用率由15%上升至59%。
澳大利亚墨尔本大学健康与运动医学中心采用骨质疏松预防与自我管理课程对198名平均63岁妇女进行为期4周的课程培训，结果发现:干预组的OP 知识加深及日常行为改变均较对照组明显。
加拿大麦吉尔大学的Morin S等通过计算8 254名、年龄40~59岁妇女的体质量及体质量指
数，发现这2项指标低的人群容易使骨折的风险增加，故该年龄段妇女的体质量应受到重视。 韩国Shin A等采用横断面研究，对2 501名韩国人进行饮食与OP 关系的调查，结果显示经常摄入高蛋白质及乳制品的群体能有效延缓OP 的发生。
国外O P健康管理研究的常用工具包括：
（1）知识评估量表（OKQ ），用于测试被教育对象对OP 知识的掌握程度。（2）健康信念量表（OHBS ），条目包括OP 的易感性和严重性，钙摄入和运动的益处及困难，预防OP 发展的健康动机。（3）自我效能量表（OSS ）, 重点调查对运动、钙摄入的有关OP 预防活动的信心。
五．. 国内骨质疏松健康管理现状
1. 对骨质疏松的病因和预防缺乏足够的认识
我国骨质疏松症贻害之甚，原因在于缺乏科学的骨质疏松防治教育，骨健康观念未得到全社会的广泛关注和高度重视。多数人认为骨质疏松是人体衰老过程中的正常表现，并不是一种疾病，没有太多的必要去专门的预防和治疗。最新的流行病学研究显示，骨质疏松症比人类两大杀手——癌症和心脑血管疾病对社会影响更大。但我国广大人民群众在如何防治骨质疏松疾病方面知识相对匮乏，防治手段存在很大误区。随着中国老龄化社会的到来，在全国范围内开展骨质疏松防治教育非常必要。
良好的营养对构建和维持强健的骨骼是必需的。临床研究表明，含有足够的钙和维他命D 的营养饮食对构建和维持强健骨骼非常重要。同人体的其他任何一种器官一样，骨骼需要不断的营养供应，从而在整个生命中正常运作并不断自我补充。
“任何人都可以通过遵循骨骼健康的生活方式来帮助降低患上骨质疏松症的风险。骨骼健康的生活方式包括：摄取有营养的食物、进行定期锻炼以及避免抽烟和过度饮酒。”
“骨感是漂亮的”的观念是错误的, 专家们呼吁不进行有害和过度的减肥饮食，构建强健的骨骼，从而帮助减轻在以后的生活中由于骨质疏松症带来的骨骼断裂的风险。
在2011卫生部发布的《防治骨质疏松知识要点》中明确指出了骨质疏松的九大误区，每个误区都是急需通过健康传播澄清的，使骨质疏松能够得到更好的防治，以免延误治疗造成骨折等严重后果。因为，髋部骨折后第一年内由于各种并发症死亡率达到20%—25%。存活者中50%以上会有不同程度的残疾。骨质疏松是可防可治的，但目前大众在防治方面存在诸多认知的误区，关键要提高对该疾病的重视，及早预防，密切监测和规范治疗。
误区中包括：
误区一：补钙等于治疗
骨质疏松是骨骼流失速度超过形成速度造成的，因此，治疗不是单纯补钙，而是提高骨量、增强骨强度和预防骨折的综合治疗。
误区二：喝骨头汤能预防
实验证明同量的牛奶中钙含量远远高于骨头汤。同时，骨头汤里的大量脂肪会对老年人的身 体健康造成其他危害。
误区三：与年轻人无关
人体骨骼中的矿物质含量在30 多岁达到最高的峰值骨量。很多年轻人节食减肥，体重降下来的同时，对骨骼也产生了严重隐患。
误区四：老年人治疗为时已晚
从治疗的角度而言，治疗越早，效果越好。所以，老年人一旦确诊为骨质疏松症，应接受正规治疗，减轻痛苦，提高生活质量。
误区五：靠自我感觉发现
发现骨质疏松症不能靠自我感觉，不要等到发觉自己腰背痛或骨折时再去诊治。高危人群无
论有无症状，应定期进行骨密度检查，有助于了解您的骨密度变化。
误区六：骨质疏松症是小病
骨质疏松一旦跌倒就容易发生骨折，尤其是对老年人的髋部骨折危害极大。
误区七：无需看专科医生
误区八：宜静不宜动
保持正常的骨密度和骨强度需要不断地运动刺激，缺乏运动就会造成骨量丢失。体育锻炼对 于防止骨质疏松具有积极作用。
误区九：骨折术后就正常了
不但要积极治疗骨折，还需要客观评价自己的骨骼健康程度，以便及时诊断和治疗骨质疏松症，防止再次发生骨折。
2. 。社区骨质疏松患者的健康干预
以上海市3 524名老年居民为对象，采用医疗咨询、OP 防治知识宣讲、OP 防治科普宣传册等方法进行健康教育，结果发现居民对自身骨健康认识率、诊断方法知晓率等均较低，居民对自身骨健康状况和OP 防治知识的认识不足是OP 多发的2个重要因素。通过健康教育提高社区居民了解关于OP 健康知识、OP 防治态度和行为水平，对骨质疏松性骨折健康管理，对骨质疏松高危人群疾病防治的重要作用和价值已日趋显现。
陈玉平等认为健康教育内容应该包括补钙、运动、合理用药、定期体检及监测骨密度，并通过学习班、媒体、OP 咨询门诊等方式传播OP 的防治知识。李红桂等运用合理饮食、锻炼身体、建立良好生活习惯、注意适当接受阳光、适当补钙等综合健康教育，对浙江省某县职工进行干预，发现干预组OP 患病率低于对照组相同年龄组，干预组50岁以上各年龄组严重OP 患病率低于对照组相同年龄组。李勤等选择上海100名老年妇女进行健康宣教，行为干预。结果显示在社区普及OP 知识并改变不良生活习惯，是降低OP 发病率的有效方法。沈序英等对上海市114名OP 患者采取健康宣教干预，结果发现干预后患者对自己的骨状态、OP 的防治知识、不良生活习惯的改变明显提高，从而认为改变目标人群的不良生活方式、全面提高生活质量是防治OP 的有效方式，且全科团队式服务是一种较好的模式。。席惠玲等采用组织专题讲座、建立档案、定期集中健康教育指导、不定期地上门随访，进行个性化的健康教育的方式，结合饮食、生活习惯干预及运动等方法，对深圳市宝安区某社区50例中老年OP 妇女进行干预，结果显示上法有助于改变不良的生活方式、提高骨密度及降低骨质疏松性骨折的发生率。
3. 健康管理对骨质疏松高危人群干预的作用
绝经期前的女性对骨质疏松症具有相对良好的抵御能力，因为雌激素可以刺激健康骨的形 成。绝经后，雌激素的生成量减少，从而明显增加了骨质疏松症的发生风险。男性发生骨质疏松症的年龄大于女性，危险因素包括种族、不健康的生活方式、睾酮水平和骨质疏松症的家族史等。其他与骨质疏松症有关的危险因素包括吸烟、钙摄入量低、维生素D 缺乏症、先前发生过骨折或有骨折家族史、神经肌肉疾病或者类风湿性关节炎以及长期接受糖皮质激素治疗等。其中多种因素都可以对骨密度产生影响，而骨密度是骨折风险的最佳预测因子。 《骨质疏松防治中国白皮书》呼吁，人们可以选择健康的生活方式以避免骨质疏松症的困扰，例如每天喝400 毫升牛奶、晒10 分钟太阳、多走20 分钟路，不吸烟，不酗酒，中老年人每年进行骨密度检测等。提醒，通过均衡饮食、适量运动和每天20 分钟以上的光照可对预防骨质疏松有很大帮助。
廖静等以421例年龄＞20岁的体检者为观察对象，探讨研究了为期1年的健康管理，干预。内容包括：健康知识讲座，健康问题咨询，健康资料发放；生活方式干预包括：健康平衡饮食，包括水果、蔬菜，每天250mL 牛奶或豆浆，避免高脂饮食和碳酸饮料，戒烟限酒；钙剂补充：每天补充钙尔奇D1片；阳光：平均每天接受日晒30min~2h；运动：每天有氧运
动30min~1h，平均每周3~5次。每月随访1次，随访内容包括平衡饮食、运动、补钙、日晒等生活方式干预的落实情况，进行1年自身对比研究，干预前后采用双能X-线骨密度检测仪对观察者的骨密度进行检测，并进行统计学分析。与干预前比较，干预后BMD 值及T 值均明显增加（P 值＜0.05），干预前后腰椎骨量变化有显著性提高，干预前骨量（0.861±0.123）g/cm2，干预后骨量（0.880±0.130）g/cm2，P 值＜0.05。本研究男性干预前后骨密度有效变化值均有统计学意义，但女性骨密度增高有效变化值无统计学意义。因为女性雌激素水平变化，绝经后10年每年骨量丢失率可达到5%，绝经后15~20年骨量减少至骨峰值的1/2~1/3，经过1年的健康管理，女性骨密度虽然无有效增高，但可能减缓了女性骨密度下降的趋势。结论以教育和生活方式调整为主的健康管理干预1年，骨质疏松高危人群的骨密度、骨量明显改善，说明健康管理是预防骨质疏松的有效手段。
4. 国内骨质疏松的健康管理研究存在的问题
未体现健康管理的完整步骤：健康管理最鲜明的3个特点是：健康评估、个性化干预方案与电子档案的建立。尤其电子档案的建立是健康管理信息化的重要表现。
多治已病而少治未病 既往研究多干预已经形成的OP ，而很少研究如何通过健康管理来有效预防OP 。
测量工具缺乏中国化 评估与测量是健康管理不可缺少的过程，目前使用的OP 健康管理的研究工具多由国外专家编制，但国内与国外的生活方式、饮食结构等存在较大差异，故这些工具可能缺乏信度及效度。有必要对这些测量工具进行改良，使之符合中国的实际。近年，国内专家对常用的测量工具进行了部分修订并用于国内的社区。国内OP 的健康管理研究较少发挥中医药学的特长，未能在干预方案真正做到个性化。
六．. 骨质疏松症的健康管理方式
骨质疏松症的诊断工具中最常用的是骨密度检查，而应用最广泛的是双能X 线骨密度仪扫描。利用这种无痛的和非侵袭性扫描可以通过双能X 线测量椎体和髋骨的密度，使医生对患者的骨质疏松症进行诊断和监测。在世界卫生组织指南中提出，当骨密度评分大于2.5SD 时，可以诊断为骨质疏松症。研究结果表明, 骨量减少是临床骨质疏松发生前的重要阶段, 骨质疏松防治应重视骨质疏松临床前期状态即骨量减少时的有效干预, 有目的的>1年的平衡饮食、戒烟限酒、钙和维生素D 补充、阳光日晒及适量的有氧运动等积极健康的生活方式调整, 可有效地防止和延缓腰椎和髋部的骨量丢失, 预防骨质疏松症。
1. 个人健康信息的采集
1) 一般情况的采集, 如:年龄、性别、文化程度、经济收入等。
2) 目前健康状况及病史调查。
3) 体格检查及实验室检查的信息采集, 如: BMD测量、X 射线诊断、生化学检查等。
4) 生活习惯调查, 如:吸烟、饮酒、饮食习惯、激素等药品的使用及运动习惯。
2信息的整理、分析及健康危险因素评估
对采集的健康信息进行整理、分析, 对危险因素进行评估。同时对骨质疏松症及其并发症的综合风险进行预测。
3. 拟定健康管理计划实施方案, 进行健康综合干预
3.1健康教育处方
进行系统的骨质疏松症健康教育, 制订教育计划、内容和传授方法。向患者讲授骨质疏松症的危险因素、发病原因、治疗方法、病程转归、安全防护、如何预防及如何改变不良生活方
式, 如吸烟、大量饮酒、过量饮茶等相关知识, 发放相关的健康教育材料, 举办骨质疏松症专题讲座等。由于大多数患者缺乏对此病的了解和认识, 畏惧骨折, 不敢活动, 使骨丢失加速; 或盲目选择不恰当的锻炼方式, 诱发疼痛加重, 加大骨折风险。因此, 骨质疏松症健康教育显得尤为重要。
老年患者常伴有弯腰, 驼背, 疼痛等症状, 且普遍存在不良的心理状况。以身心医学的观点讲解情绪与疾病症状的关系, 告知其疼痛的程度不仅与损伤的程度有关, 还与个人心理因素密不可分。在精神上安慰患者, 以消除其紧张, 焦虑情绪。通过情志管理纠正患者的心理失衡状态, 培养积极向上情绪, 调动机体内在的抵抗力, 改善病人生命质量。
3.2 . 营养干预处方 调整膳食结构
①合理补钙和维生素D 对骨密度的影响
钙的补充对女性即使是在青春期前也有预防发生骨质疏松的作用, 同时维生素D 的摄入在整个生命期间对提高骨量是很重要的, 是预防中老年人骨质疏松症的重要因素。饮食中钙的摄入不足往往伴随着维生素D 的摄入不足。研究中, 骨量减少的绝经后妇女经过膳食结构调整和钙及维生素D 的补充, 骨量下降趋势得到明显缓解。
对957名50-70岁的老年人进行14年前瞻性研究表明, 饮食钙的摄入量与髋骨骨折发病率成反比。骨质疏松病人应多吃富钙食品, 如:奶和奶制品、虾皮、海带、芝麻酱、豆类、坚果类、绿叶蔬菜等。
②补充维生素、微量元素、适量蛋白质：补钙的同时, 补微量元素Zn 和Cu 比单纯补钙效果好, 含锌高的食品有:红肉类、动物内脏、海产品、大豆、一些坚果等。含铜高的食物有:虾、蟹、肝脏、肾脏、脑、蘑菇等。补充脂溶性维生素A 、D 、K 、活性D3不仅可以提高骨密度, 也可提高骨强度。富含维生素A 的食物有:蛋黄、肝脏、深绿色黄红色蔬菜及水果等对骨骼钙化有利。蛋白质摄入不足或过量都可能对钙平衡和骨组织钙含量起负性调节作用。蛋白质摄入超过100g/d,通过促进钙尿排泄, 会导致负钙平衡。
③多摄入食物植物化学素包括:有机硫化合物、苯酚和多酚类、类黄酮、香豆素、单宁等。
3.3运动干预处方
运动对骨密度(BMD)的影响： 运动影响BMD 主要是通过增加骨机械负荷, 高水平的运动产生相对高的负荷, 负荷作用于骨, 使其产生应变, 而应变的大小决定骨的适应变化。应变有一个阈值范围, 当应变低于下限时, BMD 减少; 应变在上下限之间时, BMD 将稳定在一定水平; 应变超过上限时, BMD将增加。然而, 在骨骼发育的不同阶段, 应变与BMD 的关系并不一致。因此, 在不同年龄段应该选择不同负荷量的运动。不同类型的运动对骨骼的负荷作用不同, 对BMD 产生的影响自然不同。目前认为抗阻力运动是最有效的干预方式。重复训练(如行走) 在一定强度时对提高BMD 也有积极的影响。而我们的研究发现, 适量的有氧运动结合饮食等生活方式调控的综合干预, 腰椎和髋部骨量在6月后有改善趋势, 1年后则出现明显变化。 研究发现骨骼肌的增龄性改变是促进骨质疏松并发生严重后果的重要因素之一, 而一定强度的抗阻力锻炼可以使老年人的肌力增强、BMD 上升。对于绝经后妇女而言, 日常生活中的有氧运动必须适度, 那些爬山、爬楼梯或过分弯腰的关节过度负重活动虽可防止骨量丢失, 但对老年人关节十分不利, 应尽量避免, 而应选择那些如步行、太极拳等运动。适量的运动可以提高骨量, 但过度的运动会破坏骨关节的微细结构。运动作为一项改善骨量的干预措施时, 应重视其长期性。
运动干预已被认为是一种十分重要的OP 治疗手段, 其机理有调节性激素、增加骨血流量、对骨产生机械应力、增进骨发育、提高骨钙阈值、促进钙吸收和利用及在骨的沉积、增加肌肉力量等。只要全身的骨骼都受到足够的张力和拉力, 任何一种运动形式都是可行的。
中老年人为了减少骨量的下降幅度, 延缓骨质疏松的发生, 宜选择如:走跑交替、中老年健美操、太极拳和广播操等。另外, 还应专项肌力锻炼, 以加强肌肉对骨骼产生的牵张力和对骨强
度的影响作用。从运动的安全性、有效性角度考虑, 运动量与强度宜选择中等为好。运动强度达到最大心率的60%-90%即(220-年龄) ×(60%-90%)示为运动最佳心率范围。
骨质疏松症患者应进行低强度较长时间的运动。每次运动时间为40-60min, 每周训练次数最好3-5次。运动如果少于3次, 运动的效果就不佳。而针对体质较弱、运动能力较低的中老年骨质疏松患者, 建议在医生监督之下, 以确保安全。同时, 运动必须持之以恒。许多研究表明, 持续8-12个月的运动训练只能引起BMD 的少量增加, 这是由于骨重塑周期需要持续4-6个月。因此, 运动训练必须坚持一年以上的时间才能引起骨量在生理上的显著增加。
3.4 生活方式干预处方
我国骨质疏松临床诊疗指南中指出:骨质疏松防治策略的基础措施首先是生活方式调整, 尤其在骨量减少或有明显骨质疏松危险因素时强调有目的的健康管理生活方式干预, 通过平衡饮食、戒烟限酒、钙和维生素D 补充、阳光日晒及适量的有氧运动, 预防摔倒等积极健康的措施, 可有效地防止和延缓绝经后腰椎和髋部的骨量丢失, 防治骨质疏松症与骨折风险。
不良生活习惯如吸烟、过量饮酒对BMD 产生很大的影响。适量的饮酒对中老年人BMD 的提高有好处, 可能原因是适当饮酒降低血甲状旁腺激素(PTH)的水平、提高雌激素水平, 从而导致较低骨转换, 提高BMD 。但长期过量饮酒却是骨质疏松症和骨折的重要危险因素; 大量酒精可以通过多种途径使钙代谢平衡紊乱, 增加PTH 的水平, 抑制肝脏和肾脏中代谢维生素D 的酶, 同时增加镁的排泄从而影响骨骼健康, 同时无论在男性还是女性长期大量的饮酒可能导致激素代谢的紊乱。吸烟可促进中老年人骨质疏松症的发生, 吸烟对骨骼系统影响的原因是多方面, 研究表明吸烟者较非吸烟者血25OHD3浓度低, 且伴甲状旁腺功能亢进, 这些因素可导致骨吸收增强、BMD 下降。
生活习惯与受教育水平对BMD 的影响 在同一种族的人群调查中发现, 一些与骨质疏松相关的不良生活方式, 如食物钙摄入缺乏, 一定负重的有氧运动不足, 过量的咖啡和碳酸饮料饮用等与人群受教育程度高低无直接相关性, 有目的的专项健康教育对生活习惯的改变是可行的, 骨质疏松患者BMD 情况的反馈和骨质疏松相关知识的教育对髋部BMD 的改善有统计学价值。就个人而言, 生活习惯尤其是饮食习惯与种族和人群生活环境密切相关, 即使通过专项干预短期内的改变亦较困难。
3.5药物干预处方
药物治疗目的有两个:预防病理性骨折和解除腰背痛。要广泛使用抑制骨吸收的药物和促进骨形成药物。
①凡骨质疏松症病人, 均应适当补钙。
②雌激素替代疗法可使总的骨折风险显著下降, 其中非椎体骨折风险降低尤为显著。应用雌激素有潜在的危险, 用药期间应进行妇科、乳腺和子宫内膜厚度等项检查、随访。
③降钙素可以抑制破骨细胞活性, 减少破骨细胞的数量, 止痛、增加活动功能和改善钙平衡。 ④维生素D 及其代谢产物, 可以促进小肠钙的吸收和骨质矿化, 活性维生素D 可以促进骨形成。
⑤二膦酸盐类是临床的新型骨吸收抑制剂。目前已有羟乙膦酸盐(又称依替膦酸盐) 、氯甲二膦酸盐(又称骨膦) 、帕米膦酸盐、阿仑膦酸盐(又称福善美) 等品种。
一些物理疗法也可治疗骨质疏松症, 如:光线疗法、日光疗法等。
3.6跟踪随访, 调整运动与健康管理计划
健康管理是长期、持续的管理过程, 应定期通过体检、BMD 测量、运动状况的调查、生活方式的调查等对健康干预的实际效果进行评估。对健康管理计划实施方案进行调整, 以便取得最佳的管理效果。
小结：, 骨质疏松已成为当今全球仅次于心血管疾病的最具危害的慢性疾病, 骨质疏松防治
应重视骨质疏松临床前期状态(骨量减少) 时的有效干预, 国内外OP 研究明确健康管理是预防OP 的有效手段。