农村医疗救助申请书
申请人 姓 名 家 庭 人 均年收入 年龄 无 性别 与患者 关 系 本人 家 庭 人 口 2人
家 庭 住 址
申请救助理由：
我叫 xxx，女，汉族。因意外摔伤导致终身残废（一级） 。 残疾证号：330 324 xxxx xxxx xxxx xx
临床诊断结论：
蛛网膜下出血；脑室出血；梗塞性脑积水；肺部感染；败血症；尿路感染等。
救治医院及费用开销：
首救，xx 医科大学附属第一医院（开销：250734.69 元，收费票据 1 张） 转入，中国人民解放军 xxxx 医院（开销：139207.67 元，收费票据 2 张） 其他医疗费用及护理等费用（开销：约为 4000 元，收费票据 7 张） 三类总合计支出费用：393942.36 元 现农村医疗保险报销：160000 元（最高保额） 自付费用：233942.36 元（借取而来）
入、出院时间：
首救，xx 医科大学附属第一医院
入院时间：2014 年 1 月 21 日 21 时 转出时间：2014 年 3 月 25 日 10 时 出院时间：2014 年 6 月 3 日 11 时
转入，中国人民解放军 xxxx 医院
转入时间：2014 年 3 月 25 日 15 时
家庭成员：
xxx xxx 女 男 患者 患者丈夫 卧病在床 照顾妻子 瘫痪 务农 无收入 年收入 3000 元
情况说明：
民妇 xxx，因意外造成终生残疾，生活不能自理，再无站起来的机会， 现在卧床等死，苦苦挣扎。家中经济早已是一贫如洗，债台高筑。丈夫戴成 福年老体弱， 为了照顾我， 快 70 岁的人了还要去帮别人家地里做零活赚点生 活费贴补家用。 近 40 万的直接医疗费用开销，虽说医保部门给予了 16 万的报销，但余 下 24 万东拼西凑的债务， 让我们这一对老夫妻如何是好。 如果说不是因为我 家老头子倔强的脾气，他从不愿亏欠别人，特别是这些困难时愿意帮助我们 的好心人，我们还不如一死解脱。 尊敬的各级政府领导，请可怜可怜我们这一对无依无靠的老夫妻，给予 恩赐一部分医疗费用补助，让我们不要在良心上亏欠哪些帮助过我们的人太 多。今生今世我再也站不起来了，如果有来世我愿意做牛做马也要报答各位 的大恩大德。 万望可怜，尽发慈悲之心，万谢！ 申请人签名：xxx xxxx 年 x 月 xx 日
农村医疗救助申请书
申请人 姓 名 家 庭 人 均年收入 年龄 无 性别 与患者 关 系 本人 家 庭 人 口 2人
家 庭 住 址
申请救助理由：
我叫 xxx，女，汉族。因意外摔伤导致终身残废（一级） 。 残疾证号：330 324 xxxx xxxx xxxx xx
临床诊断结论：
蛛网膜下出血；脑室出血；梗塞性脑积水；肺部感染；败血症；尿路感染等。
救治医院及费用开销：
首救，xx 医科大学附属第一医院（开销：250734.69 元，收费票据 1 张） 转入，中国人民解放军 xxxx 医院（开销：139207.67 元，收费票据 2 张） 其他医疗费用及护理等费用（开销：约为 4000 元，收费票据 7 张） 三类总合计支出费用：393942.36 元 现农村医疗保险报销：160000 元（最高保额） 自付费用：233942.36 元（借取而来）
入、出院时间：
首救，xx 医科大学附属第一医院
入院时间：2014 年 1 月 21 日 21 时 转出时间：2014 年 3 月 25 日 10 时 出院时间：2014 年 6 月 3 日 11 时
转入，中国人民解放军 xxxx 医院
转入时间：2014 年 3 月 25 日 15 时
家庭成员：
xxx xxx 女 男 患者 患者丈夫 卧病在床 照顾妻子 瘫痪 务农 无收入 年收入 3000 元
情况说明：
民妇 xxx，因意外造成终生残疾，生活不能自理，再无站起来的机会， 现在卧床等死，苦苦挣扎。家中经济早已是一贫如洗，债台高筑。丈夫戴成 福年老体弱， 为了照顾我， 快 70 岁的人了还要去帮别人家地里做零活赚点生 活费贴补家用。 近 40 万的直接医疗费用开销，虽说医保部门给予了 16 万的报销，但余 下 24 万东拼西凑的债务， 让我们这一对老夫妻如何是好。 如果说不是因为我 家老头子倔强的脾气，他从不愿亏欠别人，特别是这些困难时愿意帮助我们 的好心人，我们还不如一死解脱。 尊敬的各级政府领导，请可怜可怜我们这一对无依无靠的老夫妻，给予 恩赐一部分医疗费用补助，让我们不要在良心上亏欠哪些帮助过我们的人太 多。今生今世我再也站不起来了，如果有来世我愿意做牛做马也要报答各位 的大恩大德。 万望可怜，尽发慈悲之心，万谢！ 申请人签名：xxx xxxx 年 x 月 xx 日