・HBA・中华普通外科杂志>AA!年"月第!B卷第"期N%0+’O&+7)*8，7=&54&*>AA!，@(-P!B，Q(P"
综述・・
疝和腹壁外科的进展
马颂章
国内外疝和腹壁外科的研究动向
《疝和腹壁外科》杂志（$%&’()*+,-(./&*+0,1,+2!""#年
在法国创刊。简称《疝》（/&*+0,），是欧342(50+,-6,--7)*8&*9）
耻骨孔。上侧腹横肌腱膜下缘部分形成一个清楚可见的弓型线即腹横肌腱弓，这腹横肌腱弓对外科医师来说是很重要的标志，因为它常是腹股沟直疝缺损的外上侧界限。有BAF洲疝学会（:)*(;&,+/&*+0,7(
的正式刊物。“欧洲疝学会”!"#"年在法国巴黎成立。!""#年在美国迈阿密成立“美国疝学会”，同时举行第!次年会。!"""年>月在美国?,1@&8,1举行第>次年会，
会议的主题发言［!］
有：腹股沟疝修补术的入路；腹股沟疝的
并发症；膈疝；疝修补的基础科学研究。>AA!年B月在意大利米兰召开的第>C届欧洲疝学会国际会议主题发言有：疝的教学、疝的生物化学研究、材料学、日手术的经济效益等。
近年来国内学术界在疝和腹壁外科疾病的研究方面也很活跃，鉴于此，中华外科学会在!"""年底组建了《中华外科学会疝和腹壁外科学组》。>AAA年B月在杭州召开了“第一届全国疝和腹壁外科研讨会”。目的是促进疝和腹壁外科的发展，加强有关疝和腹壁外科的解剖、生理、病理和治疗的研究，建立相关组织以促进该领域的研究和教学工作。
与疝相关的腹股沟解剖的一些新看法
当前认为法国的外科和解剖学家对腹股沟解剖的叙述
仍然是外科疝手术修补的基石［>］
。（!）此处无横纹肌纤维支
持；（>）此处的腹外斜肌无外科价值，深部的肌筋膜层与疝外科有关；（C）腹股沟管内通过精索，以及股管、股血管，无横纹肌纤维支持和通过精索和股血管导致腹股沟区是腹壁的薄弱区。做腹股沟后前解剖能观察到下列C点：（!）完整的腹横筋膜在承受腹内压拮抗时是紧密完整的；（>）腹脚筋膜凹陷是腹和大腿解剖和功能的移行处；（C）D*)
腹股沟结构的薄弱带可称为“疝形成的永恒机制”。这个区域有“疝源性特质（%&+0(8&+0
肌耻骨孔横穿腹横筋膜［>］。
腹横肌和腱膜在腹股沟疝的发病机制和修补手术中是
最重要的［C］。这层肌肉和腱膜变异的机率远大于其他浅表
各层肌肉。有>AF的腹横肌的肌肉向内延伸直到腹直肌缘。构成腹股沟管后壁的腹横肌层内侧下缘部分与腹股沟侧的肌层是不连续的。腱膜纤维也相互分离，仅被腹横筋膜充满。这肌腱膜上下不连续相互分离的间隙即为D*)
作者单位：!AAA>A北京朝阳医院疝和腹壁外科疾病治疗研究中心
万方数据
标本的腹横肌腱弓的弓状线距耻骨上支的距离至少AGHCF的标本的腹横肌腱弓的弓状线距耻骨上支的距离大于>GA
。所谓联合腱通常仅是腹横肌腱膜弓纤维，很少是腹横肌和腹内斜肌两纤维的结合。
髂耻束（0-0(;)40>F的髂耻束的强度是弱的。髂耻束经常与致密的腹股沟韧带相混，然而腹股沟韧带是与其紧相邻和在其浅表位置。腹股沟韧带和髂耻束是不同的实体，属于不同的腹股沟肌腱膜层。腹股沟韧带是腹外斜肌的一部分，髂耻束是腹横肌的一部分。把髂耻束误认为腹股沟韧带是对腹股沟区解剖关系的理解混淆的结果。
手术前外科医师应对疝形成的腹股沟区结构认真检查，包括：深部腹股沟孔的测定、后壁的可依赖性、D*)
无张力疝修补手术
!"J"年?0
［M］
首先在美国外科杂志上提出“无张力疝修补手术”的概念，即=%&=&+10(+K.*&&%&*+0(;-,1=9。他认为：“由于现代合成补片的使用，当前对所有疝的修补有可能使正常的解剖层对合和没有缝合线张力”，他又指出：“这种技术是简单的、快速的、几乎不痛和有效，可不必限制体力活动而得到恢复”。
中华普通外科杂志*../年2月第/4卷第2期O$"’K
［)］
目前按!"#$%&’(%&"’等的“无张力疝修补手术”的概念可能复发的疝，或复发疝。但是手术时需进行输精管和睾丸血管腹壁化。正常情况输精管和睾丸血管被腹横筋膜紧贴于腹膜的间皮层内，手术中腹横筋膜和输精管和睾丸血管一起被游离，从而使精索的成分位于骨盆的壁面处。这样就使补片紧贴内脏囊而覆盖住EFG#$:GH的耻骨肌孔而不需要再作一切口来容纳精索成分通过。被游离的腹横筋膜还可以保护髂血管不接触补片。补片应足够的大，应被横向拉开，置入到腹膜前间隙，要超过C=D的界限，下缘用长的弯钳夹住补片的角，内侧被送到>&%I"G(间隙，外侧则送到髂窝。补片的下缘中点覆盖耻骨闭孔管前，并以0-+针不吸收或缓慢吸收的缝线缝合固定在前腹壁，缝线置于内、中和外侧，以固定补片的上缘而且当补片的下缘插入往下时，其位置不至于移动。腹股沟后壁以不吸收的合成线做无张力缝合。
（=8GJ6&($$&F’":F&301疝环充填式无张力修补手术
［4］
：把?型网片的外瓣固定在腹横筋膜上，因为聚丙稀B:"F）
所开展的手术可以分成腹腔镜手术和开放手术两大类。腹腔镜腹股沟疝修补手术的优点有：降低了手术后的疼痛和能早期活动、能同时检查双侧的腹股沟疝和股疝、能同时修补双侧疝、一侧临床疝的患者有*+,-+.,的可能性合并有亚临床的对侧疝，因此在同/次手术中可望解决。对复发疝使用腹腔镜可以避免经原手术切口再入而损伤神经或致缺血性睾丸炎。但是腹腔镜的并发症、需用全麻、费用贵、医师训练的投入以及开放手术简单有效、普及迅速等都影响了它的
［+］
广泛使用。目前认为腹腔镜腹股沟疝修补手术适用于多
次复发性疝和双侧疝。开放式无张力腹股沟疝修补手术目前常用的有以下0种。
/1平片修补手术即!"#$%&’(%&"’手术：/220年0月!"#$%3
［)］
在0/*+例次成人原发性腹股沟疝使用原平片修&’(%&"’等
补手术后发现了)例复发，因此对手术作了如下改进：把腹外斜肌腱膜从其下方的腹内斜肌浅面游离起来，其宽度要能容下4-5#6宽的补片。这补片能覆盖腹内斜肌并能超过这与7&((&89:#$三角上缘*-0#6。补片的内侧端应是圆型，腹股沟管内侧角的形状一致。精索往上牵引后，以不吸收的单丝缝线作连续缝合把补片的圆角固定在距耻骨缘/;+-因*;.#6的耻骨面的腱膜组织上。这是极重要的修补操作，为若补片不把耻骨面覆盖可以导致复发，但不要缝合在骨膜上。补片的下缘就以此线与腹股沟韧带的光面作连续缝合，到内环的侧方。补片的上侧叶缘与其下的腹内斜肌或腹横肌腱膜用可吸收线作间断缝合。此操作中把腹外斜肌腱膜上叶往上牵开很重要，当牵开的拉钩一放松，这补片就被扣在原位。
（?@）手术或@%ABB:手术：这*1巨大补片加强内脏囊
是在腹股沟处以/个大的补片来替代腹横筋膜，补片面积应超过耻骨肌口（C=D）。巨大补片罩住内脏囊并以腹压维持其原位，后期结缔组织植入，补片与腹膜发生粘连和使它没有伸展性，这样就使内脏不能由腹壁缺损处突出。虽然这手术可用于所有的腹股沟疝，但目前主要用于复杂疝和有极大
的网片可以诱导组织增埴于单丝编织的网孔间隙中，依此产生的疤痕有足够的强度来固定网片。这样做很强调缝线，用可吸收的单丝合成线为好。不用丝线是因它的组织反应较强、易感染和缝线强度的衰减不符合疝修补的要求。也有人认为?型网片应完全置入疝环内。
参
考
文
献
/E"%IJ"99AF’(，KF1>K1L6&F"#:’7&F’":@A#"&%M3/222:’’G:86&&%"’J17&F3
（：’":，/222，0(GB8/）L5321
7&&>?1@GFJ"#:8:’:%A6MAN%$&JFA"’F&J"A’1L#%:O$"F*@%ABB:>，
P&8J，/225，25：/*)3/*41
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，K@GFJ*...，5W：/*W*3/*W51马颂章，李燕青，宋华峰1疝环充填式无张力疝修补术治疗原发性4
腹股沟疝4.例次报告1中华普通外科杂志，/222，/)：/4.1
（收稿日期：*...3.03/4）
（本文编辑：张美娟）
消息・・
中华医学会杂志社关于《中华物理医学与康复杂志》与《中华理疗杂志》
合刊并重新确定承办单位的通报
为了适应社会主义市场经济条件下期刊发展的需要，进一步优化中华医学会系列杂志的结构，理顺管理体制，中华医学会决定并报中国科学技术协会批准：自*..*年起，将《中华物理医学与康复杂志》与《中华理疗杂志》合并为一刊，合刊后刊名为《中华物理医学与康复杂志》，刊期由双月刊改为月刊；两刊合并的同时，《中华理疗杂志》刊名、刊号自然取消。同时决定，采取自愿申报、主办单位审核批准的办法，重新确定《中华物理医学与康复杂志》承办单位。
经中华医学会编辑委员会审定、中华医学会领导批准，中华医学会决定：自*..*年第/期起，由华中科技大学同济医学院附属同济医院编辑出版《中华物理医学与康复杂志》。
特此通报。
万方数据
中华医学会杂志社（本刊有删节）
・HBA・中华普通外科杂志>AA!年"月第!B卷第"期N%0+’O&+7)*8，7=&54&*>AA!，@(-P!B，Q(P"
综述・・
疝和腹壁外科的进展
马颂章
国内外疝和腹壁外科的研究动向
《疝和腹壁外科》杂志（$%&’()*+,-(./&*+0,1,+2!""#年
在法国创刊。简称《疝》（/&*+0,），是欧342(50+,-6,--7)*8&*9）
耻骨孔。上侧腹横肌腱膜下缘部分形成一个清楚可见的弓型线即腹横肌腱弓，这腹横肌腱弓对外科医师来说是很重要的标志，因为它常是腹股沟直疝缺损的外上侧界限。有BAF洲疝学会（:)*(;&,+/&*+0,7(
的正式刊物。“欧洲疝学会”!"#"年在法国巴黎成立。!""#年在美国迈阿密成立“美国疝学会”，同时举行第!次年会。!"""年>月在美国?,1@&8,1举行第>次年会，
会议的主题发言［!］
有：腹股沟疝修补术的入路；腹股沟疝的
并发症；膈疝；疝修补的基础科学研究。>AA!年B月在意大利米兰召开的第>C届欧洲疝学会国际会议主题发言有：疝的教学、疝的生物化学研究、材料学、日手术的经济效益等。
近年来国内学术界在疝和腹壁外科疾病的研究方面也很活跃，鉴于此，中华外科学会在!"""年底组建了《中华外科学会疝和腹壁外科学组》。>AAA年B月在杭州召开了“第一届全国疝和腹壁外科研讨会”。目的是促进疝和腹壁外科的发展，加强有关疝和腹壁外科的解剖、生理、病理和治疗的研究，建立相关组织以促进该领域的研究和教学工作。
与疝相关的腹股沟解剖的一些新看法
当前认为法国的外科和解剖学家对腹股沟解剖的叙述
仍然是外科疝手术修补的基石［>］
。（!）此处无横纹肌纤维支
持；（>）此处的腹外斜肌无外科价值，深部的肌筋膜层与疝外科有关；（C）腹股沟管内通过精索，以及股管、股血管，无横纹肌纤维支持和通过精索和股血管导致腹股沟区是腹壁的薄弱区。做腹股沟后前解剖能观察到下列C点：（!）完整的腹横筋膜在承受腹内压拮抗时是紧密完整的；（>）腹脚筋膜凹陷是腹和大腿解剖和功能的移行处；（C）D*)
腹股沟结构的薄弱带可称为“疝形成的永恒机制”。这个区域有“疝源性特质（%&+0(8&+0
肌耻骨孔横穿腹横筋膜［>］。
腹横肌和腱膜在腹股沟疝的发病机制和修补手术中是
最重要的［C］。这层肌肉和腱膜变异的机率远大于其他浅表
各层肌肉。有>AF的腹横肌的肌肉向内延伸直到腹直肌缘。构成腹股沟管后壁的腹横肌层内侧下缘部分与腹股沟侧的肌层是不连续的。腱膜纤维也相互分离，仅被腹横筋膜充满。这肌腱膜上下不连续相互分离的间隙即为D*)
作者单位：!AAA>A北京朝阳医院疝和腹壁外科疾病治疗研究中心
万方数据
标本的腹横肌腱弓的弓状线距耻骨上支的距离至少AGHCF的标本的腹横肌腱弓的弓状线距耻骨上支的距离大于>GA
。所谓联合腱通常仅是腹横肌腱膜弓纤维，很少是腹横肌和腹内斜肌两纤维的结合。
髂耻束（0-0(;)40>F的髂耻束的强度是弱的。髂耻束经常与致密的腹股沟韧带相混，然而腹股沟韧带是与其紧相邻和在其浅表位置。腹股沟韧带和髂耻束是不同的实体，属于不同的腹股沟肌腱膜层。腹股沟韧带是腹外斜肌的一部分，髂耻束是腹横肌的一部分。把髂耻束误认为腹股沟韧带是对腹股沟区解剖关系的理解混淆的结果。
手术前外科医师应对疝形成的腹股沟区结构认真检查，包括：深部腹股沟孔的测定、后壁的可依赖性、D*)
无张力疝修补手术
!"J"年?0
［M］
首先在美国外科杂志上提出“无张力疝修补手术”的概念，即=%&=&+10(+K.*&&%&*+0(;-,1=9。他认为：“由于现代合成补片的使用，当前对所有疝的修补有可能使正常的解剖层对合和没有缝合线张力”，他又指出：“这种技术是简单的、快速的、几乎不痛和有效，可不必限制体力活动而得到恢复”。
中华普通外科杂志*../年2月第/4卷第2期O$"’K
［)］
目前按!"#$%&’(%&"’等的“无张力疝修补手术”的概念可能复发的疝，或复发疝。但是手术时需进行输精管和睾丸血管腹壁化。正常情况输精管和睾丸血管被腹横筋膜紧贴于腹膜的间皮层内，手术中腹横筋膜和输精管和睾丸血管一起被游离，从而使精索的成分位于骨盆的壁面处。这样就使补片紧贴内脏囊而覆盖住EFG#$:GH的耻骨肌孔而不需要再作一切口来容纳精索成分通过。被游离的腹横筋膜还可以保护髂血管不接触补片。补片应足够的大，应被横向拉开，置入到腹膜前间隙，要超过C=D的界限，下缘用长的弯钳夹住补片的角，内侧被送到>&%I"G(间隙，外侧则送到髂窝。补片的下缘中点覆盖耻骨闭孔管前，并以0-+针不吸收或缓慢吸收的缝线缝合固定在前腹壁，缝线置于内、中和外侧，以固定补片的上缘而且当补片的下缘插入往下时，其位置不至于移动。腹股沟后壁以不吸收的合成线做无张力缝合。
（=8GJ6&($$&F’":F&301疝环充填式无张力修补手术
［4］
：把?型网片的外瓣固定在腹横筋膜上，因为聚丙稀B:"F）
所开展的手术可以分成腹腔镜手术和开放手术两大类。腹腔镜腹股沟疝修补手术的优点有：降低了手术后的疼痛和能早期活动、能同时检查双侧的腹股沟疝和股疝、能同时修补双侧疝、一侧临床疝的患者有*+,-+.,的可能性合并有亚临床的对侧疝，因此在同/次手术中可望解决。对复发疝使用腹腔镜可以避免经原手术切口再入而损伤神经或致缺血性睾丸炎。但是腹腔镜的并发症、需用全麻、费用贵、医师训练的投入以及开放手术简单有效、普及迅速等都影响了它的
［+］
广泛使用。目前认为腹腔镜腹股沟疝修补手术适用于多
次复发性疝和双侧疝。开放式无张力腹股沟疝修补手术目前常用的有以下0种。
/1平片修补手术即!"#$%&’(%&"’手术：/220年0月!"#$%3
［)］
在0/*+例次成人原发性腹股沟疝使用原平片修&’(%&"’等
补手术后发现了)例复发，因此对手术作了如下改进：把腹外斜肌腱膜从其下方的腹内斜肌浅面游离起来，其宽度要能容下4-5#6宽的补片。这补片能覆盖腹内斜肌并能超过这与7&((&89:#$三角上缘*-0#6。补片的内侧端应是圆型，腹股沟管内侧角的形状一致。精索往上牵引后，以不吸收的单丝缝线作连续缝合把补片的圆角固定在距耻骨缘/;+-因*;.#6的耻骨面的腱膜组织上。这是极重要的修补操作，为若补片不把耻骨面覆盖可以导致复发，但不要缝合在骨膜上。补片的下缘就以此线与腹股沟韧带的光面作连续缝合，到内环的侧方。补片的上侧叶缘与其下的腹内斜肌或腹横肌腱膜用可吸收线作间断缝合。此操作中把腹外斜肌腱膜上叶往上牵开很重要，当牵开的拉钩一放松，这补片就被扣在原位。
（?@）手术或@%ABB:手术：这*1巨大补片加强内脏囊
是在腹股沟处以/个大的补片来替代腹横筋膜，补片面积应超过耻骨肌口（C=D）。巨大补片罩住内脏囊并以腹压维持其原位，后期结缔组织植入，补片与腹膜发生粘连和使它没有伸展性，这样就使内脏不能由腹壁缺损处突出。虽然这手术可用于所有的腹股沟疝，但目前主要用于复杂疝和有极大
的网片可以诱导组织增埴于单丝编织的网孔间隙中，依此产生的疤痕有足够的强度来固定网片。这样做很强调缝线，用可吸收的单丝合成线为好。不用丝线是因它的组织反应较强、易感染和缝线强度的衰减不符合疝修补的要求。也有人认为?型网片应完全置入疝环内。
参
考
文
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腹股沟疝4.例次报告1中华普通外科杂志，/222，/)：/4.1
（收稿日期：*...3.03/4）
（本文编辑：张美娟）
消息・・
中华医学会杂志社关于《中华物理医学与康复杂志》与《中华理疗杂志》
合刊并重新确定承办单位的通报
为了适应社会主义市场经济条件下期刊发展的需要，进一步优化中华医学会系列杂志的结构，理顺管理体制，中华医学会决定并报中国科学技术协会批准：自*..*年起，将《中华物理医学与康复杂志》与《中华理疗杂志》合并为一刊，合刊后刊名为《中华物理医学与康复杂志》，刊期由双月刊改为月刊；两刊合并的同时，《中华理疗杂志》刊名、刊号自然取消。同时决定，采取自愿申报、主办单位审核批准的办法，重新确定《中华物理医学与康复杂志》承办单位。
经中华医学会编辑委员会审定、中华医学会领导批准，中华医学会决定：自*..*年第/期起，由华中科技大学同济医学院附属同济医院编辑出版《中华物理医学与康复杂志》。
特此通报。
万方数据
中华医学会杂志社（本刊有删节）