乡村医生变更执业注册申请审核表
姓 名：
乡村医生资格证书编码： 原乡村医生执业证书编码： 新乡村医生执业证书编码：
填表时间： 年 月 日
填 表 说 明
1、 2、
本表供变更乡村医生执业注册事项使用。
一律用钢笔或碳素笔填写，内容要具体真实，字迹要端正
清楚。 3、 4、 5、
封面、表1-4由申请人填写，表5-7由有关部门填写。 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 学历应填写医学最高学历。
6、 “照片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。 7、 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中
填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。 8、 如填写内容较多，可另加附页。
9、 执业范围按乡村医生执业注册中执业范围的规定填写。
乡村医生变更执业注册申请审核表
姓 名：
乡村医生资格证书编码： 原乡村医生执业证书编码： 新乡村医生执业证书编码：
填表时间： 年 月 日
填 表 说 明
1、 2、
本表供变更乡村医生执业注册事项使用。
一律用钢笔或碳素笔填写，内容要具体真实，字迹要端正
清楚。 3、 4、 5、
封面、表1-4由申请人填写，表5-7由有关部门填写。 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 学历应填写医学最高学历。
6、 “照片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。 7、 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中
填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。 8、 如填写内容较多，可另加附页。
9、 执业范围按乡村医生执业注册中执业范围的规定填写。