客户信息登记表
时间：
姓名
病症
诉求
地址
生活
方式心律□齐□不齐性别年龄职业过敏源腰围联系电话吸烟：□是□否烟龄年支/天；饮酒：□是□否酒龄年ml/天；熬夜：□无□偶尔□经常□一直个月；压力：□大□中□小；体力活动：□大□中□小
脂肪摄入量：□多□中□少盐摄入量：□多□中□少甜食摄入量：□多□中□少高血压：
□血管性□内分泌性□肾源性□妊娠性□药物性病程：
糖尿病:
□I型□Ⅱ型□心脑血管病□低血糖□酮症酸中毒□尿毒症□肢端坏疽病程
肝病：
□大三阳□小三阳□脂肪肝□酒精肝□硬化□腹水□肿块□急慢肝炎□肝昏迷胆病：
□黄疸□慢性胆囊炎□胆结石□胆囊息肉□胆道梗阻病程：
冠心病：
□左心室肥厚□心衰□心绞痛□心肌梗塞□栓塞□动脉粥样硬化□哮喘□痛风脑血管病：
□缺血性卒中□脑出血□短暂性脑缺血□血栓□意识障碍□半身不遂□四肢瘫痪□动脉粥样硬化□脑供血不足□颈椎管狭窄□脑瘤病程：
肾病：
□肾盂肾炎□肾衰竭□尿毒症□前列腺炎□尿道炎□附件炎病程：
肾动脉狭窄：
□单侧□双侧□萎缩□大动脉炎□大动脉硬化□血栓□肾衰竭
□钠潴留症、血钙血钾症□外周血管病病程：
颈腰椎病：
□腰肌劳损□突出□腰椎增生□椎管狭窄□颈椎增生□压迫神经□骨质增生病程：肠胃病：
□食管炎□肠胃炎□浅表性胃炎□胃溃疡□胃出血□息肉□阑尾炎病程：
妇科：
□痛经□血块□经期前后□量多□量少□闭经□崩漏（大出血）□小产□手术□白带□黄带□异味□尿道感染□宫颈炎□盆腔炎□子宫肌瘤病程：
眼病：
□视网膜病变□眼底病变□结膜炎□青光眼□白内障病程：
其他：
—————————————————————————————————————————症状：□面色苍白□面晦暗□面青黑□面黄□面红
□嘴淡乏味、苦、咸、甜、辣、泛酸□干渴□多饮□多食□善饥□食少□厌油腻□舌僵、痛□咽干□咳嗽□痰多色□头晕□头痛□偏头疼□头皮麻木□后颈痛□眼胀痛□眼干涩□眼畏风□流泪□眼轻度黄络□轻度红络□乏力□恶心□呕吐□白天嗜睡□睡眠呼吸暂停□记忆下降□失眠□多梦□贫血□情绪波动□神经衰弱□心烦□心悸□心慌□气短□胸闷□哮喘□胸痛□肋痛□肌肤干枯□腋下潮湿□多汗□自汗□潮热□手心汗□脚心烧□畏寒肢冷□四肢疼痛年月日身高体重BMI 现病史与既往病史
□气胀□呃逆□嗳气□胃胀□胃痛□反流□腹胀□便秘□便溏□腹泻□肠鸣□颈部疲劳、僵硬□后枕颞部搏动□腰酸□腰胀□腰痛□背部疼痛□膝痛□痛风□腰酸腿软□下肢无力□末梢感觉减退□下肢麻痹□上肢麻痹□间歇性跛行
□四肢浮肿□面部浮肿□腹水□多尿□夜尿增多□尿黄□血尿□蛋白尿□尿少□尿流变细□尿频□尿急□尿痛□尿不尽□痛经□闭经□阳痿□早泄□性冷淡其它：
血压：最高血压最低血压病程特点□持续性□阵发性□进展性血脂：胆固醇甘油三脂低密度脂蛋白高密度脂蛋白
糖尿病：□I型□Ⅱ型空腹肝肾治标：尿蛋白尿潜血转氨酶（肝细胞）
AST 转氨酶（肝实质）胆红素白蛋白胆碱脂酶凝血酶原活动PH
乙肝病毒：表明抗原抗体核心抗体□高血压□心脏病□肿瘤□糖尿病
说明：□乙肝□肾病□肠胃病家族最早发病年龄岁病理指标家族病史
其他
检查
心理
状态□肺结核□浅表淋巴结□甲亢突眼症□美尼尔氏综合症□库欣综合症□帕金森综合症眼底损害级四肢动脉搏动神经系统皮肤其它：□紧张□焦虑□抑郁□急躁□担忧□害怕□多疑□纠结□嗔恨□愤怒其他：
用药史:
手术史:
放化疗:
目前用药：
副作用:
其他:
服药疗效：□好□一般□差□年龄□环境□工作□情绪□性格□心态□价值观□吸烟□喝酒□饮食习惯□睡眠质量□房事劳累□缺乏运动□肥胖□血压□家族史□手术史□药物副作用□高敏治疗历史治疗效果危险因素
其
它
初步
诊断
备注：诊断与建议：危险分层：□低危□中危□高危□极高危
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脂肪摄入量：□多□中□少盐摄入量：□多□中□少甜食摄入量：□多□中□少高血压：
□血管性□内分泌性□肾源性□妊娠性□药物性病程：
糖尿病:
□I型□Ⅱ型□心脑血管病□低血糖□酮症酸中毒□尿毒症□肢端坏疽病程
肝病：
□大三阳□小三阳□脂肪肝□酒精肝□硬化□腹水□肿块□急慢肝炎□肝昏迷胆病：
□黄疸□慢性胆囊炎□胆结石□胆囊息肉□胆道梗阻病程：
冠心病：
□左心室肥厚□心衰□心绞痛□心肌梗塞□栓塞□动脉粥样硬化□哮喘□痛风脑血管病：
□缺血性卒中□脑出血□短暂性脑缺血□血栓□意识障碍□半身不遂□四肢瘫痪□动脉粥样硬化□脑供血不足□颈椎管狭窄□脑瘤病程：
肾病：
□肾盂肾炎□肾衰竭□尿毒症□前列腺炎□尿道炎□附件炎病程：
肾动脉狭窄：
□单侧□双侧□萎缩□大动脉炎□大动脉硬化□血栓□肾衰竭
□钠潴留症、血钙血钾症□外周血管病病程：
颈腰椎病：
□腰肌劳损□突出□腰椎增生□椎管狭窄□颈椎增生□压迫神经□骨质增生病程：肠胃病：
□食管炎□肠胃炎□浅表性胃炎□胃溃疡□胃出血□息肉□阑尾炎病程：
妇科：
□痛经□血块□经期前后□量多□量少□闭经□崩漏（大出血）□小产□手术□白带□黄带□异味□尿道感染□宫颈炎□盆腔炎□子宫肌瘤病程：
眼病：
□视网膜病变□眼底病变□结膜炎□青光眼□白内障病程：
其他：
—————————————————————————————————————————症状：□面色苍白□面晦暗□面青黑□面黄□面红
□嘴淡乏味、苦、咸、甜、辣、泛酸□干渴□多饮□多食□善饥□食少□厌油腻□舌僵、痛□咽干□咳嗽□痰多色□头晕□头痛□偏头疼□头皮麻木□后颈痛□眼胀痛□眼干涩□眼畏风□流泪□眼轻度黄络□轻度红络□乏力□恶心□呕吐□白天嗜睡□睡眠呼吸暂停□记忆下降□失眠□多梦□贫血□情绪波动□神经衰弱□心烦□心悸□心慌□气短□胸闷□哮喘□胸痛□肋痛□肌肤干枯□腋下潮湿□多汗□自汗□潮热□手心汗□脚心烧□畏寒肢冷□四肢疼痛年月日身高体重BMI 现病史与既往病史
□气胀□呃逆□嗳气□胃胀□胃痛□反流□腹胀□便秘□便溏□腹泻□肠鸣□颈部疲劳、僵硬□后枕颞部搏动□腰酸□腰胀□腰痛□背部疼痛□膝痛□痛风□腰酸腿软□下肢无力□末梢感觉减退□下肢麻痹□上肢麻痹□间歇性跛行
□四肢浮肿□面部浮肿□腹水□多尿□夜尿增多□尿黄□血尿□蛋白尿□尿少□尿流变细□尿频□尿急□尿痛□尿不尽□痛经□闭经□阳痿□早泄□性冷淡其它：
血压：最高血压最低血压病程特点□持续性□阵发性□进展性血脂：胆固醇甘油三脂低密度脂蛋白高密度脂蛋白
糖尿病：□I型□Ⅱ型空腹肝肾治标：尿蛋白尿潜血转氨酶（肝细胞）
AST 转氨酶（肝实质）胆红素白蛋白胆碱脂酶凝血酶原活动PH
乙肝病毒：表明抗原抗体核心抗体□高血压□心脏病□肿瘤□糖尿病
说明：□乙肝□肾病□肠胃病家族最早发病年龄岁病理指标家族病史
其他
检查
心理
状态□肺结核□浅表淋巴结□甲亢突眼症□美尼尔氏综合症□库欣综合症□帕金森综合症眼底损害级四肢动脉搏动神经系统皮肤其它：□紧张□焦虑□抑郁□急躁□担忧□害怕□多疑□纠结□嗔恨□愤怒其他：
用药史:
手术史:
放化疗:
目前用药：
副作用:
其他:
服药疗效：□好□一般□差□年龄□环境□工作□情绪□性格□心态□价值观□吸烟□喝酒□饮食习惯□睡眠质量□房事劳累□缺乏运动□肥胖□血压□家族史□手术史□药物副作用□高敏治疗历史治疗效果危险因素
其
它
初步
诊断
备注：诊断与建议：危险分层：□低危□中危□高危□极高危