农村居民健康状况调查问卷
1 性别 ⑴ 男 ⑵ 女
2 年龄 A 30岁以下 B 30—39岁 C 40—49岁 D 50—59岁 E 60岁及以上 3 文化程度
⑴小学以下 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中或中专 ⑸大专及以上
4 所在村庄与附近其它村庄相比经济状况？
⑴ 比较富裕 ⑵差不多 ⑶贫困
5 家庭人口数量＿＿ 劳动力人口数量＿＿
6 上一年主要经济收入来源
⑴种地收入 ⑵打工收入 ⑶做生意收入 ⑷政府救济 ⑸其它
如有打工人员月收入大概为（没有不回答）
⑴800以下 ⑵800—1000 ⑶1000—1500 ⑷1500—2000 ⑸ 2000以上 上一年年外出打工时间大概多长？
⑴3个月以下 ⑵3—6个月 ⑶6—9个月 ⑷ 9-12个月
7 您家每月最主要的花销是什么？
⑴基本生活费 ⑵子女教育 ⑶看病花费 ⑷健康保健 ⑸红白事 ⑹烟酒 ⑺其它
8 您家每月基本生活费开销大概是多少元？
⑴ 200及以下 ⑵ 200—300 ⑶ 300—400 ⑷ 400—500 ⑸ 500—600 ⑹ 600—700 ⑺ 700—800 ⑻ 800—900 ⑼ 1000及以上
9您经常吃新鲜蔬菜水果吗？
⑴天天吃 ⑵除了冬天每天都吃 ⑶偶尔吃 ⑷很少吃
10 您在买油盐酱醋、饮料、食品等最看重的是什么？
⑴好的厂家品牌 ⑵主要是价格便宜 ⑶会稍微注意厂家和生产日期
11 您平时喝什么样的水？
⑴生水 ⑵白开水 ⑶纯净水 ⑷矿泉水
12 您抽烟吗？
⑴抽 ⑵不抽 （3）己戒烟
13 您是否喝酒过量？
⑴经常 ⑵偶尔 ⑶没有
14 您会锻炼身体吗？
⑴经常锻炼 ⑵偶尔锻炼 ⑶没有锻炼
15 您有什么娱乐活动吗？
⑴经常打麻将、扑克 ⑵偶尔打麻将扑克 ⑶串门聊天 ⑷看电视 ⑸没什么娱乐活动
16 您知道的健康保健知识基本上是从哪里获得的？
⑴医生 ⑵网络 ⑶电视广播 ⑷书刊报纸 ⑸家人 ⑹亲戚朋友 ⑺村里墙报、广播 ⑻其它 ⑼不知道，说不好。
17 您觉得您身体健康状况怎么样？
⑴好 ⑵ 一般 ⑶差 ⑷ 很差
18 您有没有参加农村合作医疗？
⑴ 参加了 （跳过19） ⑵没参加
19 您为什么没有参加农村合作医疗？
⑴身体很健康，没有必要 ⑵报销太少，用处不大 ⑶定点医疗机构不好⑷其它
20 您有没有买商业医疗保险
⑴有 ⑵没有
21 您觉得身体不舒服时有没有去医疗机构检查治疗?
⑴有（跳过22） ⑵没有
22 您不去检查治疗的原因是什么？
⑴觉得无大碍 ⑵不愿花钱 ⑶医院没有必要的检查太多 ⑷没有时间 ⑸医院服务差 ⑹其它
23 您患小病时一般会选择哪里就医？
⑴自己吃点药或不管它 ⑵村卫生室或私人诊所 ⑶乡镇医疗机构 ⑷县医院 ⑸市医院及其它
24 您选择上述方式治疗的原因是什么？
⑴便宜 ⑵离家近 ⑶水平高 ⑷定点单位 ⑸有熟人或信任的医生 ⑹服务态度好 ⑺其他
25 看病时医生会告诉您一些健康保健的知识吗？
⑴会 ⑵不会
26 您对看病的医疗单位最不满意的是什么？
⑴无 ⑵态度差 ⑶设备环境差 ⑷提供不必要检查或药品 ⑸价格高 ⑹水平低 ⑺手续烦 ⑻其它
27您有没有直接在医院拿药？
⑴是，医院的规定 （2）不得不，因为外面买不到 ⑵否，去外面的比较便宜的药店拿药
28 您会定期的做体检吗？
⑴会 ⑵不会
29 您体检时发现有小病时会及时做治疗吗？
⑴会(跳过30) ⑵不会
30您为什么不去治疗？
⑴觉得病轻没大碍 ⑵医生说的严重其实无需治疗 ⑶经济困难 ⑷其它 31 政府有组织免费的体检活动吗？
⑴有 ⑵没有
32 若政府组织免费的体检活动您会参加吗？
⑴会 ⑵不会 ⑶不一定
33 您或您亲戚的孩子有没有计划免疫接种卡或手册？
⑴有 ⑵没有 ⑶不知道
34 若是疫苗接种花钱，您还会主动让孩子接种吗？
⑴会 ⑵不一定 ⑶不会
35您在健康保健方面什么期望？希望政府在健康保健方面做些什么？
农村居民健康状况调查问卷
1 性别 ⑴ 男 ⑵ 女
2 年龄 A 30岁以下 B 30—39岁 C 40—49岁 D 50—59岁 E 60岁及以上 3 文化程度
⑴小学以下 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中或中专 ⑸大专及以上
4 所在村庄与附近其它村庄相比经济状况？
⑴ 比较富裕 ⑵差不多 ⑶贫困
5 家庭人口数量＿＿ 劳动力人口数量＿＿
6 上一年主要经济收入来源
⑴种地收入 ⑵打工收入 ⑶做生意收入 ⑷政府救济 ⑸其它
如有打工人员月收入大概为（没有不回答）
⑴800以下 ⑵800—1000 ⑶1000—1500 ⑷1500—2000 ⑸ 2000以上 上一年年外出打工时间大概多长？
⑴3个月以下 ⑵3—6个月 ⑶6—9个月 ⑷ 9-12个月
7 您家每月最主要的花销是什么？
⑴基本生活费 ⑵子女教育 ⑶看病花费 ⑷健康保健 ⑸红白事 ⑹烟酒 ⑺其它
8 您家每月基本生活费开销大概是多少元？
⑴ 200及以下 ⑵ 200—300 ⑶ 300—400 ⑷ 400—500 ⑸ 500—600 ⑹ 600—700 ⑺ 700—800 ⑻ 800—900 ⑼ 1000及以上
9您经常吃新鲜蔬菜水果吗？
⑴天天吃 ⑵除了冬天每天都吃 ⑶偶尔吃 ⑷很少吃
10 您在买油盐酱醋、饮料、食品等最看重的是什么？
⑴好的厂家品牌 ⑵主要是价格便宜 ⑶会稍微注意厂家和生产日期
11 您平时喝什么样的水？
⑴生水 ⑵白开水 ⑶纯净水 ⑷矿泉水
12 您抽烟吗？
⑴抽 ⑵不抽 （3）己戒烟
13 您是否喝酒过量？
⑴经常 ⑵偶尔 ⑶没有
14 您会锻炼身体吗？
⑴经常锻炼 ⑵偶尔锻炼 ⑶没有锻炼
15 您有什么娱乐活动吗？
⑴经常打麻将、扑克 ⑵偶尔打麻将扑克 ⑶串门聊天 ⑷看电视 ⑸没什么娱乐活动
16 您知道的健康保健知识基本上是从哪里获得的？
⑴医生 ⑵网络 ⑶电视广播 ⑷书刊报纸 ⑸家人 ⑹亲戚朋友 ⑺村里墙报、广播 ⑻其它 ⑼不知道，说不好。
17 您觉得您身体健康状况怎么样？
⑴好 ⑵ 一般 ⑶差 ⑷ 很差
18 您有没有参加农村合作医疗？
⑴ 参加了 （跳过19） ⑵没参加
19 您为什么没有参加农村合作医疗？
⑴身体很健康，没有必要 ⑵报销太少，用处不大 ⑶定点医疗机构不好⑷其它
20 您有没有买商业医疗保险
⑴有 ⑵没有
21 您觉得身体不舒服时有没有去医疗机构检查治疗?
⑴有（跳过22） ⑵没有
22 您不去检查治疗的原因是什么？
⑴觉得无大碍 ⑵不愿花钱 ⑶医院没有必要的检查太多 ⑷没有时间 ⑸医院服务差 ⑹其它
23 您患小病时一般会选择哪里就医？
⑴自己吃点药或不管它 ⑵村卫生室或私人诊所 ⑶乡镇医疗机构 ⑷县医院 ⑸市医院及其它
24 您选择上述方式治疗的原因是什么？
⑴便宜 ⑵离家近 ⑶水平高 ⑷定点单位 ⑸有熟人或信任的医生 ⑹服务态度好 ⑺其他
25 看病时医生会告诉您一些健康保健的知识吗？
⑴会 ⑵不会
26 您对看病的医疗单位最不满意的是什么？
⑴无 ⑵态度差 ⑶设备环境差 ⑷提供不必要检查或药品 ⑸价格高 ⑹水平低 ⑺手续烦 ⑻其它
27您有没有直接在医院拿药？
⑴是，医院的规定 （2）不得不，因为外面买不到 ⑵否，去外面的比较便宜的药店拿药
28 您会定期的做体检吗？
⑴会 ⑵不会
29 您体检时发现有小病时会及时做治疗吗？
⑴会(跳过30) ⑵不会
30您为什么不去治疗？
⑴觉得病轻没大碍 ⑵医生说的严重其实无需治疗 ⑶经济困难 ⑷其它 31 政府有组织免费的体检活动吗？
⑴有 ⑵没有
32 若政府组织免费的体检活动您会参加吗？
⑴会 ⑵不会 ⑶不一定
33 您或您亲戚的孩子有没有计划免疫接种卡或手册？
⑴有 ⑵没有 ⑶不知道
34 若是疫苗接种花钱，您还会主动让孩子接种吗？
⑴会 ⑵不一定 ⑶不会
35您在健康保健方面什么期望？希望政府在健康保健方面做些什么？