一次性调解协议书
甲方：公司
法定代表人：
联系电话：
住址：
乙方： （系死者之妻）
身份证号码：
联系电话：
（系死者 之子 ）
身份证号码：
联系电话：
（系死者 之女）
身份证号码：
联系电话：
先生于2016年8月15日在北辰三角洲网鸿科技有限公司
二期装饰装潢项目进行拆墙工作时，出现意外不幸被墙体砸伤，当天
在长沙市第一医院进行治疗后不幸去世。该项目系由甲方项目经理 承包，再由项目经理转包给，而又将该项目工程转包给具体工人。为
了让逝者入土为安，以慰他在天之灵，经甲乙双方自愿、平等友好协
商，就死者 先生去世等所有事宜达成如下一次性调解协议：
一、由甲方支付乙方一次性补偿金人民币肆拾万元(￥400000.00) （包括医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金、被扶养人生活费
等所有费用）。上述费用分次支付，具体支付方式如下：
1、第一笔补偿金为人民币贰拾壹万零柒拾陆元壹角叁分整
(￥210076.13) ：甲方至今已向乙方支付该笔费用(包括在长沙市第一
医院治疗期间支付的医疗费共计人民币贰仟零壹拾壹元壹角叁分整
即￥2011.13等费用) ，且已由 （系死者 之子）
领取。
2、第二笔补偿金为人民币壹拾捌万玖仟玖佰贰拾叁元捌角柒分整
(￥189923.87) ：甲方在 年 月 日 前分次支付给乙方。
3、费用支付方式
（1）现金方式或银行转账方式；
（2）甲方双方选择银行转账方式支付的，甲方将未支付的款项
189923.87元分次支付到乙方指定的银行账户（账户名称： 账户号码： ，开户行： ）后，视为甲方已
经完成款项支付义务。
（3）上述费用的领取，乙方应当依法予以配合和协助，并向甲方出
具书面收据。如果乙方没有提供书面收据，甲方已经支付的凭证具有
同等法律效力。
二、甲方支付的费用为一次性终结费用。甲乙双方再无其他任
何争议（包括但不限于人身损害纠纷等）。
乙方保证乙方及其近亲属和直系亲属放弃向甲方主张类似人身损害
赔偿金等全部费用的权利，也不得再次以此为由向甲方主张任何权利，
包括提起仲裁、诉讼等，更不得到甲方公司无理取闹，否则甲方有权
进行索赔或者依法采取其他有关措施。
三、乙方保证在签署本协议书时，确认其为死者的全部合法继承
人，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律
问题及其他问题咨询了相关专业人士，并清楚明白甲、乙双方在自愿
的基础上签订本协议。
四、本协议经甲乙方协商一致，均应当对本协议信守承诺，遵照
履行，并对本协议内容保密。
五、本合同未尽事宜，可由甲乙双方协商另行签订补充协议确认，
补充协议是本协议书不可分割的部分，与本协议书具有同等法律效力。
六、甲乙任何一方违约的，违约方应当向守约方支付人民币拾贰
万元整(￥120000.00) 违约金，并承担违约责任。
七、本协议一式贰份，由甲、乙方各执壹份，经甲乙双方签章后
生效，签字盖章后具有同等法律效力。
甲方（签章）：年 月 日
授权代表（签章）：年 月 日
乙方（签字、摁手印）： 年 月 日
年 月 日
年 月 日
授权代表（签章）：年 月 日
附件：
1、甲方需提供：营业执照及组织机构代码、法人证明和法人身份
证复印件；若有授权代表的，另附授权委托书、授权代表身份证复印
件。
2、乙方需提供：公民身份证复印件、证明乙方与死者之间具有
法定继承亲属关系的户口本等资料；若有授权代表的，另附授权委托
书、授权代表身份证复印件。
一次性调解协议书
甲方：公司
法定代表人：
联系电话：
住址：
乙方： （系死者之妻）
身份证号码：
联系电话：
（系死者 之子 ）
身份证号码：
联系电话：
（系死者 之女）
身份证号码：
联系电话：
先生于2016年8月15日在北辰三角洲网鸿科技有限公司
二期装饰装潢项目进行拆墙工作时，出现意外不幸被墙体砸伤，当天
在长沙市第一医院进行治疗后不幸去世。该项目系由甲方项目经理 承包，再由项目经理转包给，而又将该项目工程转包给具体工人。为
了让逝者入土为安，以慰他在天之灵，经甲乙双方自愿、平等友好协
商，就死者 先生去世等所有事宜达成如下一次性调解协议：
一、由甲方支付乙方一次性补偿金人民币肆拾万元(￥400000.00) （包括医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金、被扶养人生活费
等所有费用）。上述费用分次支付，具体支付方式如下：
1、第一笔补偿金为人民币贰拾壹万零柒拾陆元壹角叁分整
(￥210076.13) ：甲方至今已向乙方支付该笔费用(包括在长沙市第一
医院治疗期间支付的医疗费共计人民币贰仟零壹拾壹元壹角叁分整
即￥2011.13等费用) ，且已由 （系死者 之子）
领取。
2、第二笔补偿金为人民币壹拾捌万玖仟玖佰贰拾叁元捌角柒分整
(￥189923.87) ：甲方在 年 月 日 前分次支付给乙方。
3、费用支付方式
（1）现金方式或银行转账方式；
（2）甲方双方选择银行转账方式支付的，甲方将未支付的款项
189923.87元分次支付到乙方指定的银行账户（账户名称： 账户号码： ，开户行： ）后，视为甲方已
经完成款项支付义务。
（3）上述费用的领取，乙方应当依法予以配合和协助，并向甲方出
具书面收据。如果乙方没有提供书面收据，甲方已经支付的凭证具有
同等法律效力。
二、甲方支付的费用为一次性终结费用。甲乙双方再无其他任
何争议（包括但不限于人身损害纠纷等）。
乙方保证乙方及其近亲属和直系亲属放弃向甲方主张类似人身损害
赔偿金等全部费用的权利，也不得再次以此为由向甲方主张任何权利，
包括提起仲裁、诉讼等，更不得到甲方公司无理取闹，否则甲方有权
进行索赔或者依法采取其他有关措施。
三、乙方保证在签署本协议书时，确认其为死者的全部合法继承
人，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律
问题及其他问题咨询了相关专业人士，并清楚明白甲、乙双方在自愿
的基础上签订本协议。
四、本协议经甲乙方协商一致，均应当对本协议信守承诺，遵照
履行，并对本协议内容保密。
五、本合同未尽事宜，可由甲乙双方协商另行签订补充协议确认，
补充协议是本协议书不可分割的部分，与本协议书具有同等法律效力。
六、甲乙任何一方违约的，违约方应当向守约方支付人民币拾贰
万元整(￥120000.00) 违约金，并承担违约责任。
七、本协议一式贰份，由甲、乙方各执壹份，经甲乙双方签章后
生效，签字盖章后具有同等法律效力。
甲方（签章）：年 月 日
授权代表（签章）：年 月 日
乙方（签字、摁手印）： 年 月 日
年 月 日
年 月 日
授权代表（签章）：年 月 日
附件：
1、甲方需提供：营业执照及组织机构代码、法人证明和法人身份
证复印件；若有授权代表的，另附授权委托书、授权代表身份证复印
件。
2、乙方需提供：公民身份证复印件、证明乙方与死者之间具有
法定继承亲属关系的户口本等资料；若有授权代表的，另附授权委托
书、授权代表身份证复印件。