门诊病历书写制度
1、门诊病历书写应及时，记录应详细、清楚。门诊病历首页基本资料全面，病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或黑色水笔书写。如有药物过敏，须标明。医生应签全名。
2、病历客观真实记录医生的问诊内容和体格检查内容。字迹清晰可辨，不得刮、粘、涂和其他方法去除原来的字迹，出现错字应用双线划在错字上。
3、就诊时间正确填写，急诊病历具体到分钟。
4、主诉内容是主要症状和体征简明扼要、规范。
5、现病史及既往史内容要完整、规范，初诊病人须分栏写。复诊病人可连续写（但不能单写“上证”，需写上病情变化和体格检查）。
6、体检有阳性体征及鉴别诊断的阴性体征，急诊病人或危重病人须有生命体征、意识状况描写。
7、辅助检查结果须简要记录，诊断要完整、规范，处理要合理、规范。
8、门诊会诊后须在门诊病历上记录会诊情况。
9、根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
10、门诊配药病人，一定要书写病历。
11、门诊病历结尾要写明复诊时间，如“明天复诊”、“三天后复诊”；
3、病历书写无既往史，无体格检查，未写过敏史；
1、凡是来就诊病人，哪怕只是配药都需要记录病历卡，并写明用法等；
塘溪社区卫生服务中心
门诊病历书写制度
1、门诊病历书写应及时，记录应详细、清楚。门诊病历首页基本资料全面，病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或黑色水笔书写。如有药物过敏，须标明。医生应签全名。
2、病历客观真实记录医生的问诊内容和体格检查内容。字迹清晰可辨，不得刮、粘、涂和其他方法去除原来的字迹，出现错字应用双线划在错字上。
3、就诊时间正确填写，急诊病历具体到分钟。
4、主诉内容是主要症状和体征简明扼要、规范。
5、现病史及既往史内容要完整、规范，初诊病人须分栏写。复诊病人可连续写（但不能单写“上证”，需写上病情变化和体格检查）。
6、体检有阳性体征及鉴别诊断的阴性体征，急诊病人或危重病人须有生命体征、意识状况描写。
7、辅助检查结果须简要记录，诊断要完整、规范，处理要合理、规范。
8、门诊会诊后须在门诊病历上记录会诊情况。
9、根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
10、门诊配药病人，一定要书写病历。
11、门诊病历结尾要写明复诊时间，如“明天复诊”、“三天后复诊”；
3、病历书写无既往史，无体格检查，未写过敏史；
1、凡是来就诊病人，哪怕只是配药都需要记录病历卡，并写明用法等；
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