实验室资质认定
申请书
实 验 室 类 别 ： 机动车安全技术检验机构
实验室名称（盖章） ： 福州邮通机动车安全技术检测有限公司 填 表 日 期 ： 年 月 日
福建省质量技术监督局编制
填 表 须 知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4．本《申请书》所选“□”内划“√”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6．本《申请书》适用于机动车安全技术检验机构首次、复查和扩项评审的申请。
7. 填表前请详细阅读福建省质量技术监督局网站所公示的《实验室资质认定需要提交的材料》，并请按相关要求填报和提交申请材料。
1.实验室概况
1.1 实验室名称：
地址： 福州市晋安区长乐北路95号 邮编： 350011 传真：0591-83626352 E-mail：[email protected] 法定代表人： 戴松涛 电话：83626352 手机：[1**********] 负责人： 曹曦 职务：总经理 电话：83626352 手机：[1**********] 联系人：王宁浩 职务：班组长 电话：87338471手机：[1**********]0 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址： 邮编： 传真： E-mail 负责人： 职务： 电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址： 邮编： 传真： E-mail 负责人： 职务： 电话： 1.4 实验室设施特点：
√ 临时 □ 可移动□ 多场所□ 固定□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
√ 其他□ 社团法人□ 事业法人□ 企业法人□
1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
√ 复查□ 其他□ 首次□ 扩项□
2.2计量认证＋授权
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□ 2.3计量认证＋验收
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.4 获取证书情况：
计量认证证书编号： 2014 13 0501 X 证书有效截止日： 2017年07月13日
3.申请资质认定的类别：
汽车检测线2条（无路试资格）
4.实验室资源：
4.1实验室总人数：17 名
高级专业技术职称 / 名，占 / ％；中级专业技术职称 / 名，占 / ％；
初级专业技术职称名，占％；其他名，占%
4.2实验室资产情况:
固定资产原值： 218 万 元； 仪器设备总数： 19 台（套）
√100 % 产权状况： 自有□
租用□ % 合资□ %
4.3实验室总面积 27000 m2
检验室面积： 1600 m2 温恒面积： m2 户外检验场地面积：2
4.4多场所名称地点（适用时）：
5.附表：
请按《实验室资质认定需要提交的材料》的要求提供，具体要求详见福建省质量技术监督局网站公示。
附表1： 申请资质认定检验能力表。
申请项目和参数应全部展开并列出相应标准（方法）。
附表2.1：授权签字人申请一览表
需授权签字人本人亲笔签名。
附表2.2：授权签字人申请表
提交中级职称及以上证书、相关专业毕业证书复印件1份；查验证书原件。
附表3：实验室人员（质量负责人、技术负责人）工作经历表 附表4： 组织机构框图
需明确行政隶属和业务指导内外关系。
附表5： 实验室人员一览表
应列出授权签字人、质量负责人、技术负责人、内审员等岗位设置说明；检验人员、设备操作人员等应有相关专业教育、培训、经验技能证明并持有上岗证；查验上岗证原件。
附表6：仪器设备（标准物质）配置一览表
检验项目或参数对应标准条款及所使用设备等；与申请检测能力表一一对应。
6.随《申请书》提交的附件：
请按《实验室资质认定需要提交的材料》的要求提供，具体要求详见福建省质量技术监督局网站公示。
6.1检验报告（按申请类别各随机3份检验报告的复印件）
6.2质量手册（1份） 6.3程序文件目录（复印件1份） 6.4其它证明文件：
6.4.1独立法人实验室：
√ □
√□ √ □
法人地位证明文件（企业法人营业执照或事业单位法人证书或其他法人证明文件复印√□
件。现场查验原件。）
组织机构代码证（复印件1份。现场查验原件。） 法定代表人身份证（复印件1份。现场查验原件。）
√ □√ □
6.4.2 固定场所证明文件（产权证或不少于三年的房屋租赁合同复印件 1份。现场查验原
件。）
√ □√□ √ □√□
√□ √ □√ □
6.4.3 检测设备检定/校准证书（复印件各 1份。现场查验原件。）
6.4.4 最高管理者任命文件，授权签字人、技术负责人、质量负责人学历或职称等 证明材料及任命文件（复印件1份。现场查验原件。）
6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明（提交实验室人员与本单位所签劳
动合同复印件。现场查验原件。）
6.4.6 管理体系内审、管理评审记录（复印件 1份） 6.4.7 检验人员上岗资格证书（复印件 1份。现场查验原件。） 6.4.8 资质认定计量认证证书及附表原件（复查、变更时提供）
7.希望评审时间： 2015 年 5 月 16 日
8.实验室声明：
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息，愿意接受因虚假引起的行政处罚。 8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名： 日期：2015年5月25日
附表1：
申请资质认定检验能力表
申请资质认定检验能力表
（检测1号线）
注：①“检测项目类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项
目既有产品又有参数须分别填表；
②所有申请项目和参数应全部展开并列出相应标准；同一项目或参数对应不同的标准时，应分别列出同一项目参数对应的每个标准（方法）；
③申请资质认定的检验能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。 ⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
附表2：
申请资质认定检验能力表
注：
①“检测项目类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；
②所有申请项目和参数应全部展开并列出相应标准；同一项目或参数对应不同的标准时，应分别列出同一项目参数对应的每个标准（方法）；
③申请资质认定的检验能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。 ⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
授权签字人申请一栏表
法人代表或机构负责人签名：
授权签字人申请表
实验室名称：福州邮通机动车安全技术检测有限公司
实验室名称：
实验室名称：
实验室名称：
附表3-1
实验室人员（质量负责人、技术负责人）工作经历表
姓 名： 林 铭 铭 性 别： 男 出生年月： 1947.01
职 务： 技术负责人、主任检验员 职 称： 工程师 文化程度： 中 专
毕业何院校：福建省汽车运输技工学校 部 门： 检测车间 电话： 87917570 传真： 87955999 电子邮件：
主要工作经历（重点描述实验室相关经历）
真实性声明：本人保证所提供的材料及相关信息真实，如有虚假，愿意承担一切法律责任及接受相应处罚。
申请人签字：
注：应同时提交学历毕业证、职称证书复印件、实验室经历证明文件，所有签名应当是本人手写签署，不得扫描复印。
附表3-2
实验室人员（质量负责人、技术负责人）工作经历表
姓 名： 章剑义 性 别： 男 出生年月： 1983.01 职 务：质量负责人、主任检验员 职 称： 助工 文化程度： 大 专
毕业何院校： 电子技术运用 部 门： 检测车间 电话： [1**********] 传真： 87955999 电子邮件：
主要工作经历（重点描述实验室相关经历）
真实性声明：本人保证所提供的材料及相关信息真实，如有虚假，愿意承担一切法律责任及接受相应处罚。
申请人签字：
注：应同时提交学历毕业证、职称证书复印件、实验室经历证明文件，所有签名应当是本人手写签署，不得扫描复印。
附表4：
组 织 机 构 框 图
外部组织机构框图
内部组织机构框图
注：请画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；
附表5：
实验室人员一览表
注：该表应包括本单位所有人员，多地点时应注明工作所在地。备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。 第 1 页，共 4页
附表5-1：
实验室人员一览表
注：该表应包括本单位所有人员，多地点时应注明工作所在地。备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。 第 2 页，共 4 页
附表5-2：
实验室人员一览表
注：该表应包括本单位所有人员，多地点时应注明工作所在地。备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。 第 3 页，共 4页
附表5-3：
实验室人员一览表（简易瞬态工况法人员一览表）
注：该表应包括本单位所有人员，多地点时应注明工作所在地。备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。 第 4 页，共 4 页
附表6：
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室地址：福州市晋安区新店赤星工业区一号厂房一楼
第1页，共 6 页
仪器设备（标准物质）配置一览表
第2页，共 6 页
仪器设备（标准物质）配置一览表 第 3页，共 6页
仪器设备（标准物质）配置一览表 第 4页，共 6 页
仪器设备（标准物质）配置一览表
仪器设备（标准物质）配置一览表
注：①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应。 ②溯源方式填写：检定、校准、自校准等； ③多场所的实验室，按地点分别填写本表。
④应在对应的项目中填写使用到的标准物质的信息。
实验室资质认定
申请书
实 验 室 类 别 ： 机动车安全技术检验机构
实验室名称（盖章） ： 福州邮通机动车安全技术检测有限公司 填 表 日 期 ： 年 月 日
福建省质量技术监督局编制
填 表 须 知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4．本《申请书》所选“□”内划“√”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6．本《申请书》适用于机动车安全技术检验机构首次、复查和扩项评审的申请。
7. 填表前请详细阅读福建省质量技术监督局网站所公示的《实验室资质认定需要提交的材料》，并请按相关要求填报和提交申请材料。
1.实验室概况
1.1 实验室名称：
地址： 福州市晋安区长乐北路95号 邮编： 350011 传真：0591-83626352 E-mail：[email protected] 法定代表人： 戴松涛 电话：83626352 手机：[1**********] 负责人： 曹曦 职务：总经理 电话：83626352 手机：[1**********] 联系人：王宁浩 职务：班组长 电话：87338471手机：[1**********]0 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址： 邮编： 传真： E-mail 负责人： 职务： 电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址： 邮编： 传真： E-mail 负责人： 职务： 电话： 1.4 实验室设施特点：
√ 临时 □ 可移动□ 多场所□ 固定□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
√ 其他□ 社团法人□ 事业法人□ 企业法人□
1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
√ 复查□ 其他□ 首次□ 扩项□
2.2计量认证＋授权
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□ 2.3计量认证＋验收
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.4 获取证书情况：
计量认证证书编号： 2014 13 0501 X 证书有效截止日： 2017年07月13日
3.申请资质认定的类别：
汽车检测线2条（无路试资格）
4.实验室资源：
4.1实验室总人数：17 名
高级专业技术职称 / 名，占 / ％；中级专业技术职称 / 名，占 / ％；
初级专业技术职称名，占％；其他名，占%
4.2实验室资产情况:
固定资产原值： 218 万 元； 仪器设备总数： 19 台（套）
√100 % 产权状况： 自有□
租用□ % 合资□ %
4.3实验室总面积 27000 m2
检验室面积： 1600 m2 温恒面积： m2 户外检验场地面积：2
4.4多场所名称地点（适用时）：
5.附表：
请按《实验室资质认定需要提交的材料》的要求提供，具体要求详见福建省质量技术监督局网站公示。
附表1： 申请资质认定检验能力表。
申请项目和参数应全部展开并列出相应标准（方法）。
附表2.1：授权签字人申请一览表
需授权签字人本人亲笔签名。
附表2.2：授权签字人申请表
提交中级职称及以上证书、相关专业毕业证书复印件1份；查验证书原件。
附表3：实验室人员（质量负责人、技术负责人）工作经历表 附表4： 组织机构框图
需明确行政隶属和业务指导内外关系。
附表5： 实验室人员一览表
应列出授权签字人、质量负责人、技术负责人、内审员等岗位设置说明；检验人员、设备操作人员等应有相关专业教育、培训、经验技能证明并持有上岗证；查验上岗证原件。
附表6：仪器设备（标准物质）配置一览表
检验项目或参数对应标准条款及所使用设备等；与申请检测能力表一一对应。
6.随《申请书》提交的附件：
请按《实验室资质认定需要提交的材料》的要求提供，具体要求详见福建省质量技术监督局网站公示。
6.1检验报告（按申请类别各随机3份检验报告的复印件）
6.2质量手册（1份） 6.3程序文件目录（复印件1份） 6.4其它证明文件：
6.4.1独立法人实验室：
√ □
√□ √ □
法人地位证明文件（企业法人营业执照或事业单位法人证书或其他法人证明文件复印√□
件。现场查验原件。）
组织机构代码证（复印件1份。现场查验原件。） 法定代表人身份证（复印件1份。现场查验原件。）
√ □√ □
6.4.2 固定场所证明文件（产权证或不少于三年的房屋租赁合同复印件 1份。现场查验原
件。）
√ □√□ √ □√□
√□ √ □√ □
6.4.3 检测设备检定/校准证书（复印件各 1份。现场查验原件。）
6.4.4 最高管理者任命文件，授权签字人、技术负责人、质量负责人学历或职称等 证明材料及任命文件（复印件1份。现场查验原件。）
6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明（提交实验室人员与本单位所签劳
动合同复印件。现场查验原件。）
6.4.6 管理体系内审、管理评审记录（复印件 1份） 6.4.7 检验人员上岗资格证书（复印件 1份。现场查验原件。） 6.4.8 资质认定计量认证证书及附表原件（复查、变更时提供）
7.希望评审时间： 2015 年 5 月 16 日
8.实验室声明：
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息，愿意接受因虚假引起的行政处罚。 8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名： 日期：2015年5月25日
附表1：
申请资质认定检验能力表
申请资质认定检验能力表
（检测1号线）
注：①“检测项目类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项
目既有产品又有参数须分别填表；
②所有申请项目和参数应全部展开并列出相应标准；同一项目或参数对应不同的标准时，应分别列出同一项目参数对应的每个标准（方法）；
③申请资质认定的检验能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。 ⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
附表2：
申请资质认定检验能力表
注：
①“检测项目类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；
②所有申请项目和参数应全部展开并列出相应标准；同一项目或参数对应不同的标准时，应分别列出同一项目参数对应的每个标准（方法）；
③申请资质认定的检验能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。 ⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
授权签字人申请一栏表
法人代表或机构负责人签名：
授权签字人申请表
实验室名称：福州邮通机动车安全技术检测有限公司
实验室名称：
实验室名称：
实验室名称：
附表3-1
实验室人员（质量负责人、技术负责人）工作经历表
姓 名： 林 铭 铭 性 别： 男 出生年月： 1947.01
职 务： 技术负责人、主任检验员 职 称： 工程师 文化程度： 中 专
毕业何院校：福建省汽车运输技工学校 部 门： 检测车间 电话： 87917570 传真： 87955999 电子邮件：
主要工作经历（重点描述实验室相关经历）
真实性声明：本人保证所提供的材料及相关信息真实，如有虚假，愿意承担一切法律责任及接受相应处罚。
申请人签字：
注：应同时提交学历毕业证、职称证书复印件、实验室经历证明文件，所有签名应当是本人手写签署，不得扫描复印。
附表3-2
实验室人员（质量负责人、技术负责人）工作经历表
姓 名： 章剑义 性 别： 男 出生年月： 1983.01 职 务：质量负责人、主任检验员 职 称： 助工 文化程度： 大 专
毕业何院校： 电子技术运用 部 门： 检测车间 电话： [1**********] 传真： 87955999 电子邮件：
主要工作经历（重点描述实验室相关经历）
真实性声明：本人保证所提供的材料及相关信息真实，如有虚假，愿意承担一切法律责任及接受相应处罚。
申请人签字：
注：应同时提交学历毕业证、职称证书复印件、实验室经历证明文件，所有签名应当是本人手写签署，不得扫描复印。
附表4：
组 织 机 构 框 图
外部组织机构框图
内部组织机构框图
注：请画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；
附表5：
实验室人员一览表
注：该表应包括本单位所有人员，多地点时应注明工作所在地。备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。 第 1 页，共 4页
附表5-1：
实验室人员一览表
注：该表应包括本单位所有人员，多地点时应注明工作所在地。备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。 第 2 页，共 4 页
附表5-2：
实验室人员一览表
注：该表应包括本单位所有人员，多地点时应注明工作所在地。备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。 第 3 页，共 4页
附表5-3：
实验室人员一览表（简易瞬态工况法人员一览表）
注：该表应包括本单位所有人员，多地点时应注明工作所在地。备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。 第 4 页，共 4 页
附表6：
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室地址：福州市晋安区新店赤星工业区一号厂房一楼
第1页，共 6 页
仪器设备（标准物质）配置一览表
第2页，共 6 页
仪器设备（标准物质）配置一览表 第 3页，共 6页
仪器设备（标准物质）配置一览表 第 4页，共 6 页
仪器设备（标准物质）配置一览表
仪器设备（标准物质）配置一览表
注：①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应。 ②溯源方式填写：检定、校准、自校准等； ③多场所的实验室，按地点分别填写本表。
④应在对应的项目中填写使用到的标准物质的信息。