见证送检委托单
（混凝土膨胀剂） 委托编号 委托单位 工程名称 使用部位 外加剂掺量 生产厂家 项目 编号 1 2 3 4 5 备注： 1 监理单位：2 见证人需准确――必须与备案书及单位公章相一致 检测编号
需准确――必须与中标合同及委托单盖的公 章相一致 需准确――必须与施工图纸相一致 需准确――按图纸填写 需准确――必须进货合格证相一致
（需准确――必须进场材料单的数量一 致 ）
检测项目 7d 限制膨胀率（水中） 28d 限制膨胀率（水中） 21 d 限制膨胀率（空气中） 抗压强度 抗折强度 项目 编号 6 7 8 9 10
委托日期 取样时间 样品名称 代表批量 样品状态：
需填写 需填写 需填写 需填写 需填写
检测项目 凝结时间
3 提供出厂检验报告
见证员（签字盖章）:
取样员（签字盖章） ：
委托检测单位（公章） ：
需填全――签字并盖章填写 电话
联系电话： 日期：
需填全――签字并盖章填写 电话
联系电话： 日期：
委托单位需盖章
日期：
接样员（签字） ： 联系电话： 日期： 工程质量检测用表
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份。
见证送检委托单
（混凝土膨胀剂） 委托编号 委托单位 工程名称 使用部位 外加剂掺量 生产厂家 项目 编号 1 2 3 4 5 备注： 1 监理单位：2 见证人需准确――必须与备案书及单位公章相一致 检测编号
需准确――必须与中标合同及委托单盖的公 章相一致 需准确――必须与施工图纸相一致 需准确――按图纸填写 需准确――必须进货合格证相一致
（需准确――必须进场材料单的数量一 致 ）
检测项目 7d 限制膨胀率（水中） 28d 限制膨胀率（水中） 21 d 限制膨胀率（空气中） 抗压强度 抗折强度 项目 编号 6 7 8 9 10
委托日期 取样时间 样品名称 代表批量 样品状态：
需填写 需填写 需填写 需填写 需填写
检测项目 凝结时间
3 提供出厂检验报告
见证员（签字盖章）:
取样员（签字盖章） ：
委托检测单位（公章） ：
需填全――签字并盖章填写 电话
联系电话： 日期：
需填全――签字并盖章填写 电话
联系电话： 日期：
委托单位需盖章
日期：
接样员（签字） ： 联系电话： 日期： 工程质量检测用表
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份。