【摘要】 目的 探讨腹腔镜在急腹症尤其是不明原因急腹症中的应用。方法总结2008年9月～2010年6月腹腔镜诊治的25例急腹症患者的临床资料。结果 25例患者中术前明确诊断的有16例，占64%；腹腔探查确诊23例，2例术中仍无法确诊，腹腔镜探查确诊率为92%。所有25例均在腹腔镜下完成手术，平均手术时间为(1.2±0.5)h，平均住院时间为(5.1±3.3)d。术后并发症有腹腔内出血和辅助切口感染1例、腹腔残余脓肿1例，均经保守治疗后治愈，无手术死亡病例。结论腹腔镜技术在急腹症中的应用是安全可靠的；能够在微创情况下进行及时的全腹腔探查和相应的治疗，尤其是不明原因急腹症中应用的最大优势。
【关键词】 急腹症；腹腔镜；诊断；治疗
文章编号：1003-1383(2010)06-0709-02 中图分类号：R 656.1044 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.029
急腹症是指以急性腹痛为主要临床表现的疾病，多数需要紧急手术治疗。因其起病急、发展快、病情重、机制复杂、病情变化多端而导致诊断和处理困难。传统剖腹探查术存在切口选择困难、手术创伤大和难以全腹腔探查等缺点，腹腔镜技术因其微创、可全腹腔探查而在外科急腹症的诊断和治疗中得到越来越多的应用［1,2］。2008年9月～2010年6月我科利用腹腔镜诊治外科急腹症患者25例，取得满意效果，现报道如下。
资料与方法
1 一般资料 本组25例，男性11例，女性14例；年龄最大71岁，最小19岁，平均(43.2±11.7)岁。病例纳入标准：具有急诊手术探查指征且无明显手术禁忌的急腹症患者，尤其是病因不明者；生命体征稳定，无休克，无严重心、肺、肝、肾功能不全，无出血性疾病史，无妊娠，身体状况可以耐受气腹；排除肠梗阻、阻塞性黄疸等其他不宜腹腔镜手术的病例；无腹腔镜手术的其他禁忌证。腹部手术史：2例有阑尾炎手术史，2例有剖腹产史。
2.病史特点 所有病例以急性腹痛就诊，其中上腹痛7例，右下腹痛13例，中下腹部痛3例，右侧中腹部疼痛1例，全下腹痛1例。伴局限性腹膜炎者17例，弥漫性腹膜炎1例，发热9例。所有病例均有外周血白细胞增高。发病时间最短3 h，最长39 h，平均(17.3±7.7)h。术前诊断：急性阑尾炎10例，上消化道穿孔1例，急性胆囊炎5例，占64%（16/25）；腹痛待查、病因不明9例，占36%（9/25）。
3.方法 术前准备就绪后，急诊全麻下行腹腔镜探查术。脐部1 cm穿刺孔置镜观察，有腹部手术史者采用开放法置入Trocar。探查全部腹腔，确诊病变后，根据不同病变部位分别另置2～3个Trocar，并进行相应的治疗操作。14例术中确诊为急性阑尾炎，行腹腔镜阑尾切除术（LA）；2例术中确诊球部溃疡穿孔，行腹腔镜溃疡穿孔修补术；5例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术（LC）；1例术中发现升结肠包块伴周围炎症、粘连，术中诊断为升结肠癌，腹腔镜辅助下行右半结肠切除术，术后病理确诊为升结肠憩室炎伴穿孔；1例术中确诊急性盆腔炎、盆腔积脓，行盆腔冲洗引流术；1例探查见盲肠、升结肠呈现充血、水肿、渗出等急性炎症改变，阑尾未见明显异常，术中不能明确病因，行探查+腹腔冲洗引流术；1例阑尾切除术后，探查见右侧腹部大网膜、小肠、升结肠和腹壁粘连，内脏未见明显器质性病变，术中不能明确病因，行探查+腔镜下粘连松解术。
结果
所有25例皆在腹腔镜下完成手术，无中转开腹。手术时间：最短0.5 h，最长4 h，平均(1.2±0.5)h。住院时间：最短2 d，最长25 d，平均(5.1±3.3)d。术前误诊：1例球部溃疡穿孔、1例升结肠憩室炎伴穿孔、1例盲肠、升结肠急性炎症改变和1例急性盆腔炎术前均误诊为急性阑尾炎，误诊率为16%（4/25）。2例探查仍然不能明确诊断（占8%），23例经探查后明确诊断，腹腔镜探查确诊率为92%（23/25）。术后并发症：腹腔残余脓肿1例（LA），腹腔内出血、辅助切口感染1例（腹腔镜辅助下右半结肠切除术患者），均经保守治疗后痊愈；无穿刺口感染、肠漏、脏器损伤及手术死亡病例。随访19例，随访时间1～12个月，1例切口感染者并发切口疝，其余均健康。
讨论
急腹症是一类以急性腹痛为主要临床表现的腹部急症，具有病因复杂，病情变化多端，确诊困难、误诊率高；发病急、病情重、进展快，多数病例需要急诊外科手术等特点。本组25例患者均以急性腹痛入院，都有急诊手术指征，术前36%的患者不能明确诊断，而术前误诊率亦高达16%。
传统剖腹探查，诊断明确的病例处理较为容易，而诊断不明的病例处理较为困难，往往存在手术切口选择困难、创伤大、难以全腹腔探查或探查阴性，结果将付出较大的创伤代价等棘手问题。并可能因此而延误最佳手术时机，给患者造成损失。相对于传统剖腹探查术，腹腔镜因其具有微创、全腹腔探查、可进行绝大部分外科操作等特点，在外科急腹症的诊断和治疗中得到了一定的应用［1］。及时的腹腔镜探查不仅使患者得到及时的、根本性的治疗，又可避免因保守治疗而延误最佳手术时机。马云涛等［3］认为，如果血流动力学稳定，在B超和CT不能确诊的情况下，腹腔镜检查可作为首选的诊断方式，使急腹症早期诊断、正确治疗一体化。同时，由于微创优势，经腹腔镜治疗的患者术后疼痛轻、住院时间短、并发症少。
本组25例均在腹腔镜下完成，无中转开腹，所有患者康复出院，无手术死亡病例，术后并发症发生率低，无穿刺孔感染。结果说明该技术在急腹症应用中是安全可靠的。本组2例出现术后并发症；其中1例为右半结肠切除术后出现辅助切口感染和腹腔出血，究其原因为开放手术时切口污染所致，与腔镜操作无直接关联，而腹腔出血与腔镜下右半结肠切除操作复杂、止血操作不当有关；另1例为化脓性阑尾炎术后腹腔残余感染，并发症系腹腔炎症较重之原因，与腹腔镜操作无直接关联。
总结本组处理经验，我们认为：①急腹症不能明确诊断，但有急诊探查指征者，在具备腹腔镜手术条件的前提下，可优先选择腹腔镜探查。②重视阑尾炎的腹腔镜诊治。因为阑尾炎的高误诊率［4］，对于疑似“阑尾炎”患者，腹腔镜手术不仅可以将切口感染的发生率降到最低，更重要的是可以全腹探查，以排除其他疾病或并存其他疾病。王秋生等［5］报道腹腔镜手术治疗的急腹症中阑尾炎占第一位。本组资料中4例术前误诊阑尾炎患者，如采取剖腹探查，可能出现的结果要么是延长切口以探查全腹，付出更大的创伤以求确诊，要么是以阴性探查结果而结束手术，而采用腹腔镜手术则可避免此尴尬。③妇科疾病亦是急腹症的重要病因，且多数妇科急腹症手术亦可在腔镜下完成［6］，女性患者在不能排除妇科疾病的情况下，腹腔镜探查的优势更明显。④必要时及时中转开腹。如腹腔镜下处理病灶存在困难、腹腔镜探查阴性但仍然高度怀疑存在病变（因腹腔镜探查也存在一定的“盲区”）等。建议在特定情况下毅然中转开腹。⑤急腹症患者病情复杂、变化较多，因此操作者应具备丰富的开腹手术经验和熟练的腹腔镜操作技术，亦要具有良好的术中随机应变能力。
腹腔镜在急腹症中的应用具有明显的优势，有报道腹腔镜探查诊断准确率可高达93%［7］～98%［8］，本组资料为92%。但仍有病例术中探查不能确诊。分析其原因：①病因复杂。部分表现为外科急腹症的病例实则为内科急腹症，即无需手术治疗，腹腔镜探查亦无法观察到明确的腹腔脏器病变，这一部分病例实则为术前误诊所致。②腹腔镜探查存在一定的缺陷，即腹腔镜只能观察脏器的表面病变情况，对脏器深层的病变无法观察，只能通过观察脏器形态的变化或通过缺乏手感的操作器械的触压等感受局部的病变。因此，对于脏器深部病变，尤其是早期的脏器深部病变，腹腔镜探查敏感性不高。③位置处于隐蔽的脏器，如胰腺等腹膜后位器官、胃后壁、十二指肠水平部等，需解剖分离后才能充分检查。对这些脏器的探查多不全面。④腹腔镜治疗可出现相关的并发症，如本组因腹腔镜下右半结肠切除操作复杂、止血操作不当而出现腹腔内出血。提高腹腔镜下手术技巧是解决本问题的关键。
总之，急腹症患者应用腹腔镜探查和治疗是安全和可靠的。能够在微创情况下进行及时的全腹腔探查和相应的治疗是腹腔镜在外科急腹症、尤其是不明原因急腹症中应用的最大优势，可以弥补开腹探查的不足，值得临床推广应用，但在临床应用过程中亦应注意其自身固有的缺点并加以避免。
参考文献
［1］梁 平.诊断性腹腔镜手术在急腹症诊治中的应用［J］.中国实用外科杂志, 2009, 29(6): 471-473.
［2］钱 晶.急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除的可行性及相关处理［J］.南京医科大学学报(自然科学版), 2007, 27(1): 97-98.
［3］马云涛,苏 河,王 斌,等.腹腔镜技术在外科急腹症中的应用［J］.中国微创外科杂志, 2009, 9(7): 599-602.
［4］金玉国, 胡玉平, 杜树华.临床急腹症误诊为急性阑尾炎53 例临床分析［J］.中国误诊学杂志, 2009, 9 (15): 3633-3634.
［5］王秋生, 唐本强.腹腔镜在急腹症中的应用［J］.临床外科杂志,2008,16(3): 157-158.
［6］张金伟, 吕 蓓,黄 伟.腹腔镜技术在妇科急腹症中的应用(附78例报告)［J］.南京医科大学学报(自然科学版), 2008, 28(11): 1518-1519.
［7］Ates M,Coban S,Sevil S，et al.The efficacy of laparoscopic surgery in patients with peritonitis［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2008，18(5):453-456.
［8］Chung RS,Diaz JJ,Chari V.Efficacy of routine laparoscopy for the acute abdomen［J］.Surg Endosc, 2008, 12(3): 219-222.
(收稿日期：2010-09-14 修回日期：2010-10-31)
(编辑：崔群飞)
【摘要】 目的 探讨腹腔镜在急腹症尤其是不明原因急腹症中的应用。方法总结2008年9月～2010年6月腹腔镜诊治的25例急腹症患者的临床资料。结果 25例患者中术前明确诊断的有16例，占64%；腹腔探查确诊23例，2例术中仍无法确诊，腹腔镜探查确诊率为92%。所有25例均在腹腔镜下完成手术，平均手术时间为(1.2±0.5)h，平均住院时间为(5.1±3.3)d。术后并发症有腹腔内出血和辅助切口感染1例、腹腔残余脓肿1例，均经保守治疗后治愈，无手术死亡病例。结论腹腔镜技术在急腹症中的应用是安全可靠的；能够在微创情况下进行及时的全腹腔探查和相应的治疗，尤其是不明原因急腹症中应用的最大优势。
【关键词】 急腹症；腹腔镜；诊断；治疗
文章编号：1003-1383(2010)06-0709-02 中图分类号：R 656.1044 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.029
急腹症是指以急性腹痛为主要临床表现的疾病，多数需要紧急手术治疗。因其起病急、发展快、病情重、机制复杂、病情变化多端而导致诊断和处理困难。传统剖腹探查术存在切口选择困难、手术创伤大和难以全腹腔探查等缺点，腹腔镜技术因其微创、可全腹腔探查而在外科急腹症的诊断和治疗中得到越来越多的应用［1,2］。2008年9月～2010年6月我科利用腹腔镜诊治外科急腹症患者25例，取得满意效果，现报道如下。
资料与方法
1 一般资料 本组25例，男性11例，女性14例；年龄最大71岁，最小19岁，平均(43.2±11.7)岁。病例纳入标准：具有急诊手术探查指征且无明显手术禁忌的急腹症患者，尤其是病因不明者；生命体征稳定，无休克，无严重心、肺、肝、肾功能不全，无出血性疾病史，无妊娠，身体状况可以耐受气腹；排除肠梗阻、阻塞性黄疸等其他不宜腹腔镜手术的病例；无腹腔镜手术的其他禁忌证。腹部手术史：2例有阑尾炎手术史，2例有剖腹产史。
2.病史特点 所有病例以急性腹痛就诊，其中上腹痛7例，右下腹痛13例，中下腹部痛3例，右侧中腹部疼痛1例，全下腹痛1例。伴局限性腹膜炎者17例，弥漫性腹膜炎1例，发热9例。所有病例均有外周血白细胞增高。发病时间最短3 h，最长39 h，平均(17.3±7.7)h。术前诊断：急性阑尾炎10例，上消化道穿孔1例，急性胆囊炎5例，占64%（16/25）；腹痛待查、病因不明9例，占36%（9/25）。
3.方法 术前准备就绪后，急诊全麻下行腹腔镜探查术。脐部1 cm穿刺孔置镜观察，有腹部手术史者采用开放法置入Trocar。探查全部腹腔，确诊病变后，根据不同病变部位分别另置2～3个Trocar，并进行相应的治疗操作。14例术中确诊为急性阑尾炎，行腹腔镜阑尾切除术（LA）；2例术中确诊球部溃疡穿孔，行腹腔镜溃疡穿孔修补术；5例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术（LC）；1例术中发现升结肠包块伴周围炎症、粘连，术中诊断为升结肠癌，腹腔镜辅助下行右半结肠切除术，术后病理确诊为升结肠憩室炎伴穿孔；1例术中确诊急性盆腔炎、盆腔积脓，行盆腔冲洗引流术；1例探查见盲肠、升结肠呈现充血、水肿、渗出等急性炎症改变，阑尾未见明显异常，术中不能明确病因，行探查+腹腔冲洗引流术；1例阑尾切除术后，探查见右侧腹部大网膜、小肠、升结肠和腹壁粘连，内脏未见明显器质性病变，术中不能明确病因，行探查+腔镜下粘连松解术。
结果
所有25例皆在腹腔镜下完成手术，无中转开腹。手术时间：最短0.5 h，最长4 h，平均(1.2±0.5)h。住院时间：最短2 d，最长25 d，平均(5.1±3.3)d。术前误诊：1例球部溃疡穿孔、1例升结肠憩室炎伴穿孔、1例盲肠、升结肠急性炎症改变和1例急性盆腔炎术前均误诊为急性阑尾炎，误诊率为16%（4/25）。2例探查仍然不能明确诊断（占8%），23例经探查后明确诊断，腹腔镜探查确诊率为92%（23/25）。术后并发症：腹腔残余脓肿1例（LA），腹腔内出血、辅助切口感染1例（腹腔镜辅助下右半结肠切除术患者），均经保守治疗后痊愈；无穿刺口感染、肠漏、脏器损伤及手术死亡病例。随访19例，随访时间1～12个月，1例切口感染者并发切口疝，其余均健康。
讨论
急腹症是一类以急性腹痛为主要临床表现的腹部急症，具有病因复杂，病情变化多端，确诊困难、误诊率高；发病急、病情重、进展快，多数病例需要急诊外科手术等特点。本组25例患者均以急性腹痛入院，都有急诊手术指征，术前36%的患者不能明确诊断，而术前误诊率亦高达16%。
传统剖腹探查，诊断明确的病例处理较为容易，而诊断不明的病例处理较为困难，往往存在手术切口选择困难、创伤大、难以全腹腔探查或探查阴性，结果将付出较大的创伤代价等棘手问题。并可能因此而延误最佳手术时机，给患者造成损失。相对于传统剖腹探查术，腹腔镜因其具有微创、全腹腔探查、可进行绝大部分外科操作等特点，在外科急腹症的诊断和治疗中得到了一定的应用［1］。及时的腹腔镜探查不仅使患者得到及时的、根本性的治疗，又可避免因保守治疗而延误最佳手术时机。马云涛等［3］认为，如果血流动力学稳定，在B超和CT不能确诊的情况下，腹腔镜检查可作为首选的诊断方式，使急腹症早期诊断、正确治疗一体化。同时，由于微创优势，经腹腔镜治疗的患者术后疼痛轻、住院时间短、并发症少。
本组25例均在腹腔镜下完成，无中转开腹，所有患者康复出院，无手术死亡病例，术后并发症发生率低，无穿刺孔感染。结果说明该技术在急腹症应用中是安全可靠的。本组2例出现术后并发症；其中1例为右半结肠切除术后出现辅助切口感染和腹腔出血，究其原因为开放手术时切口污染所致，与腔镜操作无直接关联，而腹腔出血与腔镜下右半结肠切除操作复杂、止血操作不当有关；另1例为化脓性阑尾炎术后腹腔残余感染，并发症系腹腔炎症较重之原因，与腹腔镜操作无直接关联。
总结本组处理经验，我们认为：①急腹症不能明确诊断，但有急诊探查指征者，在具备腹腔镜手术条件的前提下，可优先选择腹腔镜探查。②重视阑尾炎的腹腔镜诊治。因为阑尾炎的高误诊率［4］，对于疑似“阑尾炎”患者，腹腔镜手术不仅可以将切口感染的发生率降到最低，更重要的是可以全腹探查，以排除其他疾病或并存其他疾病。王秋生等［5］报道腹腔镜手术治疗的急腹症中阑尾炎占第一位。本组资料中4例术前误诊阑尾炎患者，如采取剖腹探查，可能出现的结果要么是延长切口以探查全腹，付出更大的创伤以求确诊，要么是以阴性探查结果而结束手术，而采用腹腔镜手术则可避免此尴尬。③妇科疾病亦是急腹症的重要病因，且多数妇科急腹症手术亦可在腔镜下完成［6］，女性患者在不能排除妇科疾病的情况下，腹腔镜探查的优势更明显。④必要时及时中转开腹。如腹腔镜下处理病灶存在困难、腹腔镜探查阴性但仍然高度怀疑存在病变（因腹腔镜探查也存在一定的“盲区”）等。建议在特定情况下毅然中转开腹。⑤急腹症患者病情复杂、变化较多，因此操作者应具备丰富的开腹手术经验和熟练的腹腔镜操作技术，亦要具有良好的术中随机应变能力。
腹腔镜在急腹症中的应用具有明显的优势，有报道腹腔镜探查诊断准确率可高达93%［7］～98%［8］，本组资料为92%。但仍有病例术中探查不能确诊。分析其原因：①病因复杂。部分表现为外科急腹症的病例实则为内科急腹症，即无需手术治疗，腹腔镜探查亦无法观察到明确的腹腔脏器病变，这一部分病例实则为术前误诊所致。②腹腔镜探查存在一定的缺陷，即腹腔镜只能观察脏器的表面病变情况，对脏器深层的病变无法观察，只能通过观察脏器形态的变化或通过缺乏手感的操作器械的触压等感受局部的病变。因此，对于脏器深部病变，尤其是早期的脏器深部病变，腹腔镜探查敏感性不高。③位置处于隐蔽的脏器，如胰腺等腹膜后位器官、胃后壁、十二指肠水平部等，需解剖分离后才能充分检查。对这些脏器的探查多不全面。④腹腔镜治疗可出现相关的并发症，如本组因腹腔镜下右半结肠切除操作复杂、止血操作不当而出现腹腔内出血。提高腹腔镜下手术技巧是解决本问题的关键。
总之，急腹症患者应用腹腔镜探查和治疗是安全和可靠的。能够在微创情况下进行及时的全腹腔探查和相应的治疗是腹腔镜在外科急腹症、尤其是不明原因急腹症中应用的最大优势，可以弥补开腹探查的不足，值得临床推广应用，但在临床应用过程中亦应注意其自身固有的缺点并加以避免。
参考文献
［1］梁 平.诊断性腹腔镜手术在急腹症诊治中的应用［J］.中国实用外科杂志, 2009, 29(6): 471-473.
［2］钱 晶.急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除的可行性及相关处理［J］.南京医科大学学报(自然科学版), 2007, 27(1): 97-98.
［3］马云涛,苏 河,王 斌,等.腹腔镜技术在外科急腹症中的应用［J］.中国微创外科杂志, 2009, 9(7): 599-602.
［4］金玉国, 胡玉平, 杜树华.临床急腹症误诊为急性阑尾炎53 例临床分析［J］.中国误诊学杂志, 2009, 9 (15): 3633-3634.
［5］王秋生, 唐本强.腹腔镜在急腹症中的应用［J］.临床外科杂志,2008,16(3): 157-158.
［6］张金伟, 吕 蓓,黄 伟.腹腔镜技术在妇科急腹症中的应用(附78例报告)［J］.南京医科大学学报(自然科学版), 2008, 28(11): 1518-1519.
［7］Ates M,Coban S,Sevil S，et al.The efficacy of laparoscopic surgery in patients with peritonitis［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2008，18(5):453-456.
［8］Chung RS,Diaz JJ,Chari V.Efficacy of routine laparoscopy for the acute abdomen［J］.Surg Endosc, 2008, 12(3): 219-222.
(收稿日期：2010-09-14 修回日期：2010-10-31)
(编辑：崔群飞)