中国医疗保障体系的现状与完善

中国医疗保障体系的现状与完善 摘要：我国的医疗保障制度经过5年多的改革和

建设，初步建立起了新型的医疗保障制度体系构：架。针对现存的社会医疗保险覆盖范围狭

窄、改革不配套、政府投入不足等问题，需要通过建立多层次的医疗保障体系、加大政府对

医疗服务领域的资金投入、加快社会医疗保障的立法步伐和加大医疗保险改革力度等举措加

以解决。 一、现行医疗保障制度构架 我国的医疗制度改革已经取得了重要的进展，其主要

标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度模式。与此同时，针对基本医疗保险的制

度缺陷，逐步发展了各种形式的补充医疗保险和商业医疗保险，并针对弱势群体建立了相应

的医疗救助制度。尽管目前中国的医疗保险制度还没有覆盖农村居民，但一些农村地区仍然

保留或新建立了农村合作医疗制度。以上各类医疗保障制度共同构成了中国的医疗保障体系。

（一）城镇职工基本医疗保险制度 国务院于1998年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保

险制度的决定》（以下简称《决定》），经过5年多的实践，截至到2003年6月底，全国基本

医疗保险覆盖人数已达1.0094亿。全国大部分地区（98%）都启动了医疗保险制度。改革已

经取得了阶段性的成果，其标志是：基本医疗保险制度的政策体系基本形成；统一的医疗保

障管理系统基本建立；医疗保险制度运行基本平稳；医疗保险的保障机制基本得到发挥。医

疗保险制度的改革已经产生了积极的社会影响。首先，它对促进国企改革和社会稳定发挥了

作用。在一亿多参保人员中，65%是企业职工和退休人员。二是促进了参保人员的就医方式和

医疗消费观的转变，参保人员比过去有了更多的就医选择权。三是推进了医疗服务和药品服

务市场的竞争和健康发展。基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施

范围和支付标准，以及基本医疗保险费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务供方的约束，

促使其提供成本更低、效率更高的服务；四是抑制了医疗费用不合理的增长势头。据统计，

1990——1998年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别为25.0%和23.7%，2001

年分SU降低为9%和5%. （二）各种类型的补充医疗保险 基本医疗保险的保障水平是有限的，

因此，国家鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。 在实践中，除了国家公务员补充医

疗保险外，各地还摸索出多种形式的企业补充医疗保险模式。如社会保险管理机构以社会保

险的方式运作的补充医疗保险；由商业保险公司举办的补充医疗保险；由工会组织经办的职

工互助保险等。 （三）医疗救助制度 城镇职工基本医疗保险制度有两个基本特点，一是以

员工正式就业的工作单位（企事业单位或国家机关）作为参保单元；二是缴纳保险费与享受

待遇相联系。它将没有在正规部门就业的人口和没有能力缴费的单位的职工排除在现行制度

之外，其中有相当部分的人属于低收入或没有收入的弱势群体。因此，针对医疗保险制度性

缺陷，一些城市纷纷出台了弱势群体的医疗救助制度。以北京市为例，2001年12月，北京

市民政局与财政局、劳动和社会保障局、卫生局联合出台了《北京市特困人员医疗救助暂行

办法》，从2002年1月1日开始实施。主要内容是对弱势群体的医疗费用予以减免。

[!--empirenews.page--] 综上所述，经过5年的改革和建设，目前我国的医疗保障制度已经

基本上实现了体制转轨和機制转换。在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型

向社会医疗保险型的转轨；同时，在新制度下，实行了社会统筹与个人账户相结合，费用分

担，医疗服务竞争（定点医院），费用控制（结算方式）以及社会化管理等新的运行机制。在

制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体，以各种形式的补充医疗保险（公务员补

充医疗保险、大额医疗互助、商业医疗保险和职工互助保险）为补充，以社会医疗救助为底

线的多层次医疗保障体系的基本框架。医疗卫生体制的改革也取得了一定的进展，对基本医

疗保险制度的发展起到了促进作用。 二、医疗保险制度评估 尽管我国的医疗保险制度的改

革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看，社会医疗保险制度改革的进展还不尽人意。

新制度运行过程中的问题还很多，有些问题还十分严重。有必要对医疗保险制度，特别是制

度实施中存在的问题进行深入的思考和分析，理清今后医疗保险制度发展的思路。目前我国

医疗保障制度的主要问题是： （一）社会医疗保险覆盖范围狭窄 截止2003年6月底，全国

基本医疗保险参保人数已经突破一亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于城镇就业

人口（2001年）的42%，在三大社会保险中是参保率最低的。 从结构上看，基本医疗保险主

要覆盖的是国有企业和一些机关事业单位的职工，还包括部分集体企业的职工。大量的其他

类型企业的职工，非正式就业（灵活就业）人员，城市弱势群体（低收入或下岗、失业职工，

残疾人和孤寡老人，进城的农民工，较早退休的“体制内”人员等），以及农民还没有被制度

所覆盖。 总体来说，我国现行的医疗保险制度覆盖范围还是相当有限的，绝大多数的社会成

员还没有制度上的医疗保障。据卫生部的统计资料，2000年我国卫生总费用已经达到4700

多亿元，其中居民个人支出近2900亿元占其61%，说明能够享受国家基本医疗保险制度的还

是少数人。 （二）多层次的医疗保障体系尚未真正形成 尽管目前我国医疗保障体系的框架

已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；

二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业

医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。（ 三）

医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套 医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障

制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构（主要是医院）的补偿机制问题和药

品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。 在计

划经济体制下，医院的性质是非盈利的和福利性的，其经费基本上来源于财政或企业（单位）

拨款，医院的其他日常性成本则通过医疗服务的收费来补偿，因此，医院追求自身利益的动

机也不强。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模

逐渐降低，医院以经营收人为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发

展，政府允许医院从他们销售药品中获得15%～30%的价差作为补偿。在中国，90%的药品是

由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由

外资企业生产的价格高昂的药品。[!--empirenews.page--] 药品的生产和流通领域也存在着

严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”

的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。

基本医疗保险基金除了要面临人口老龄化、疾病普遍化和医疗技术的提高等自然原因带来的

费用压力外，还要承受由于医药卫生体制改革的滞后所带来的考验。不少实行医疗保险制度

的地区，都不同程度地出现了医疗统筹基金人不敷出的局面，这对于医疗保险制度的可持续

发展是十分不利的。 医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医

院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府

部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方

式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实

行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算

制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。 医院和社

保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不

到医疗保障。这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。 （四）政府对医疗资源投

入不足 改革以来，政府投人到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长

迅速。1997—1998年低收入国家（人均年收入在1000—2200美元之间）的公共健康支出占

其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家（人均年收入在2200——7000美元之间）的

平均比例为2.25%，而中国只有0.62%.即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处

在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。 目

前我国基本医疗保险的筹资比例为：单位缴纳职工工资收入总额的6%左右，个人缴纳本人工

资收入的2%左右（具体缴纳比例，不同省区有所不同）。由于没有医疗基金的积累和沉淀。

对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说，他们的医疗保险资金就构成一笔“隐性债务”。

在没有其他渠道的资金解决老人医疗保险“隐形债务”的前提下，仅靠在职职工缴费来负担

自己和已经退休老人的医疗费用，必将使医疗保险基金的压力增大。这也是造成不少地区医

保基金年年超支的一个重要原因。 同时，人口老龄化对医疗保险基金也造成越来越大的压力。

随着老年人口的增加，对医疗保险基金的需求量也逐年增加。老年人的发病率和患慢性病率

都要远远高于中青年人，而供给医疗保险基金来源的在业劳动人口所占的比例却在减少。其

结果是“医保基金短缺，每个在职职工所要承担的医疗保险责任越来越大。”医保基金筹集的

有限性和医疗需求的相对无限性，是医疗保险运行的一对矛盾。这一矛盾，在今天国家对医

疗卫生事业投入相对不足的背景下更加突出。 政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险

制度产生了十分不利的影响。医疗保 [!--empirenews.page--] 险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患

者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。 三、

完善医疗保障体系的构想 我国未来社会保障制度建设的基本指导思想是：逐步建立与经济发

展水平相适应、以追求社会公平为目标、以民生为本的社会保障制度。基于这样一种指导思

想，我国医疗保障制度建设和发展的价值导向应该是公平性和普遍性；使所有的社会成员都

能够享有医疗保障。而实现公平性的关键措施就是完善医疗保障体系的建设，通过多层次的

医疗保障网络的设置来覆盖所有的社会成员，并满足他们不同的医疗需求。 （一）建立多层

次的医疗保障体系 当今世界，健康已经成为公民的基本权利。因此，在医疗保障领域，使所

有社会成员都能公平地享受医疗保障已成为各国政府义不容辞的责任。尽管由于社会经济发

展战略和生产力发展水平的制约，目前我国的医疗保障还不可能是全民统一的制度，但是建

立适合不同群体要求的医疗保障制度，还是可以实现的。 职工基本医疗保险制度是国家强制

实施的社会保险制度，目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求。基本医疗保险制度

已经平稳运行了5年多，覆盖面在逐步扩大。对于城镇职工基本医疗保险来说，它的参保对

象的界定是非常明确的。但不少企业由于经营困难，缴不起保费，致使这些企业难以被基本

医疗保险制度所覆盖。完善基本医疗保险制度的紧要对策就是做到“应保尽保”，让制度外的

职工也能进入制度的范围。针对困难企业目前参保难的状况，应对现行政策做出某些调整，

采取不同的处理方式尽可能地将这些企业纳入到社会保险体系中来。基本医疗保险要确保覆

盖所有的职工，并使职工能够切实得到按照政策规定的基本医疗待遇。 应加快补充医疗保险

制度的建设，妥善解决职工基本医疗保险范围以外的费用负担。使参保职工，特别是困难职

工一旦发生大额医疗费用时，可以通过补充医疗保险途径得到补偿。补充医疗保险可以有多

种形式，但利用市场的优势（商业保险）来经营是比较明智的选择。 针对灵活就业这种新的

就业形式，政府应该建立特殊的医疗保障制度。对灵活就业者宜采用灵活多样的管理办法。

具体来说，在参保方式、缴费办法、待遇给付、基金管理和服务等方面都要有不同的安排。 发

展医疗救助制度，解决弱势群体的后顾之忧。对于弱势群体中没有工作或失去劳动能力的社

会成员（如残疾人）就医，要给予更多的帮助，使弱势群体同其他社会成员一样，能够得到

享有健康的权利；不致因贫困而放弃这一基本需求。 尽快建立与完善我国农村的医疗保障制

度，形成农村新型的合作医疗体系。据调查，“全国农村因病致贫、因病返贫的农户占农村贫

困户的比例已经达到35%左右，每年大约有1305万农村人口面临因生病而倾家荡产的危险”。

随着我国经济实力的提高和社会保障制度改革的深入，国家已经开始关注农村的医疗保障制

度建设。2003年1月16日国务院颁布的《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》中指出，

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方

筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。[!--empirenews.page--] 我国的医疗保障

体系应该是，由城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险、灵活就业人员特殊

医疗保险、弱势群体的医疗救助和农村人口的新型合作医疗制度所构成。在这个医疗保障网

络中，每一个社会成员都可以享受到基本的医疗服务和保障。 （二）未来发展目标 我国医

疗保障体系近期发展目标是：到2010年逐步建立起多层次的医疗保障体系，特别在全国农村

建立起新型的农村合作医疗制度。根据我国目前的经济和社会发展情况，我国还不可能用“一

个”制度覆盖所有的人口。因此，医疗保障体系必然是针对不同人群的各种医疗保障制度的

组合。尽管多层次的医疗保障体系内部结构参差不齐，社会不同群体之间的医疗保险待遇也

有所差异，但却可以在现有条件下，做到使每一个社会成员在发生疾病，尤其是身患重病时

有所依靠和指望。因此，建立和完善多层次的医疗保障体系是我国短时期内医疗保障制度建

设的最佳选择。 从长期来看，建立全民健康保险制度是我国医疗保障制度的最终发展目标。

如前所述，“健康是公民的基本权利”已经成为各国政府和社会的共识，对健康权利的尊重和

维护是社会进步和文明的体现。每一个公民，无论其职业、地位、年龄、性别、出生地等有

何不同，但医疗服务和保障的需求是同样的。当我国的整体经济实力提高，物质基础更加雄

厚，整个社会对社会保障制度的认识更加深入的时候，我国就有条件建立起统一的全民医疗

保障制度。 四、政策建议 我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改

革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善

的目标，提出如下建议： （一）加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有

效运行奠定基础 政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方（医院）的投入，

二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型

合作医疗制度的投入。 对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改

变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都

将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是光靠中央财政拨款。当然，对

于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人的服务

上面。 对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同

时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立

由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制社会保障安

全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗

制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元。关键的问

题是政府应切实覆行职责。同时，对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农

民得到医疗保障。 （二）医保、医疗、医药“三改联动”，创造医疗保障制度实施的良好环

境[!--empirenews.page--] 医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中三个组成部分，只有三

个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。

医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，

齐头并进。 首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转

变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问

题，扭转药品虚高定价的局面。第三，调整好医疗保险供、需、保各方利益。有这样，才能

实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务

的需要”的医疗制度改革目标。 （三）发展杜区卫生事业，理顺医疗卫生服务体系 社区卫

生医疗服务具有“预防、保健、医疗；康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完

善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体

系应该是双层或三层机制。即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重

病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。 为

了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务

的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也

可以是由区级（一、二级）医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓

励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院

或诊所视同定点医院。 （四）加快社会医疗保障的立法步伐，为医疗保障制度的推行提供法

律保证 医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别

是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障

进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准人资格，医保经办

机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束

其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的

经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要

按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来瓯对于社会医疗保险管理机构，也要

有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公

众的查询和社会监督。 （五）扶持商业医疗保险的发展，真正形成多层次的医疗保险体系 为

了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业

医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社

会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范

围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。 二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发

展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税

收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内（工资总额的4%）予以税前列支；对经营补

充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税

等。[!--empirenews.page--] （六）建立一套科学的医疗保障评价系统，为医疗保障制度的

可持续发展创造条件 医疗保障是一项复杂的系统工程，涉及社会生活的各个领域。在制度运

行一段时间后，有必要对制度的实施效果进行一番思考和评估，以便为制度的发展指明方向。

因此，应该建立一个全国性的医疗保障评估体系，针对医疗保障的运行特点，确定一套 全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市

场公平性与可及性、个人负担比例、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置、健康

改善与医疗保障的关系等进行深度研究和评价。同时，加快医疗保障管理信息系统的建设和

现代化步伐，为实施对医疗保障制度的评价奠定基础。

中国医疗保障体系的现状与完善 摘要：我国的医疗保障制度经过5年多的改革和

建设，初步建立起了新型的医疗保障制度体系构：架。针对现存的社会医疗保险覆盖范围狭

窄、改革不配套、政府投入不足等问题，需要通过建立多层次的医疗保障体系、加大政府对

医疗服务领域的资金投入、加快社会医疗保障的立法步伐和加大医疗保险改革力度等举措加

以解决。 一、现行医疗保障制度构架 我国的医疗制度改革已经取得了重要的进展，其主要

标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度模式。与此同时，针对基本医疗保险的制

度缺陷，逐步发展了各种形式的补充医疗保险和商业医疗保险，并针对弱势群体建立了相应

的医疗救助制度。尽管目前中国的医疗保险制度还没有覆盖农村居民，但一些农村地区仍然

保留或新建立了农村合作医疗制度。以上各类医疗保障制度共同构成了中国的医疗保障体系。

（一）城镇职工基本医疗保险制度 国务院于1998年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保

险制度的决定》（以下简称《决定》），经过5年多的实践，截至到2003年6月底，全国基本

医疗保险覆盖人数已达1.0094亿。全国大部分地区（98%）都启动了医疗保险制度。改革已

经取得了阶段性的成果，其标志是：基本医疗保险制度的政策体系基本形成；统一的医疗保

障管理系统基本建立；医疗保险制度运行基本平稳；医疗保险的保障机制基本得到发挥。医

疗保险制度的改革已经产生了积极的社会影响。首先，它对促进国企改革和社会稳定发挥了

作用。在一亿多参保人员中，65%是企业职工和退休人员。二是促进了参保人员的就医方式和

医疗消费观的转变，参保人员比过去有了更多的就医选择权。三是推进了医疗服务和药品服

务市场的竞争和健康发展。基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施

范围和支付标准，以及基本医疗保险费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务供方的约束，

促使其提供成本更低、效率更高的服务；四是抑制了医疗费用不合理的增长势头。据统计，

1990——1998年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别为25.0%和23.7%，2001

年分SU降低为9%和5%. （二）各种类型的补充医疗保险 基本医疗保险的保障水平是有限的，

因此，国家鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。 在实践中，除了国家公务员补充医

疗保险外，各地还摸索出多种形式的企业补充医疗保险模式。如社会保险管理机构以社会保

险的方式运作的补充医疗保险；由商业保险公司举办的补充医疗保险；由工会组织经办的职

工互助保险等。 （三）医疗救助制度 城镇职工基本医疗保险制度有两个基本特点，一是以

员工正式就业的工作单位（企事业单位或国家机关）作为参保单元；二是缴纳保险费与享受

待遇相联系。它将没有在正规部门就业的人口和没有能力缴费的单位的职工排除在现行制度

之外，其中有相当部分的人属于低收入或没有收入的弱势群体。因此，针对医疗保险制度性

缺陷，一些城市纷纷出台了弱势群体的医疗救助制度。以北京市为例，2001年12月，北京

市民政局与财政局、劳动和社会保障局、卫生局联合出台了《北京市特困人员医疗救助暂行

办法》，从2002年1月1日开始实施。主要内容是对弱势群体的医疗费用予以减免。

[!--empirenews.page--] 综上所述，经过5年的改革和建设，目前我国的医疗保障制度已经

基本上实现了体制转轨和機制转换。在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型

向社会医疗保险型的转轨；同时，在新制度下，实行了社会统筹与个人账户相结合，费用分

担，医疗服务竞争（定点医院），费用控制（结算方式）以及社会化管理等新的运行机制。在

制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体，以各种形式的补充医疗保险（公务员补

充医疗保险、大额医疗互助、商业医疗保险和职工互助保险）为补充，以社会医疗救助为底

线的多层次医疗保障体系的基本框架。医疗卫生体制的改革也取得了一定的进展，对基本医

疗保险制度的发展起到了促进作用。 二、医疗保险制度评估 尽管我国的医疗保险制度的改

革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看，社会医疗保险制度改革的进展还不尽人意。

新制度运行过程中的问题还很多，有些问题还十分严重。有必要对医疗保险制度，特别是制

度实施中存在的问题进行深入的思考和分析，理清今后医疗保险制度发展的思路。目前我国

医疗保障制度的主要问题是： （一）社会医疗保险覆盖范围狭窄 截止2003年6月底，全国

基本医疗保险参保人数已经突破一亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于城镇就业

人口（2001年）的42%，在三大社会保险中是参保率最低的。 从结构上看，基本医疗保险主

要覆盖的是国有企业和一些机关事业单位的职工，还包括部分集体企业的职工。大量的其他

类型企业的职工，非正式就业（灵活就业）人员，城市弱势群体（低收入或下岗、失业职工，

残疾人和孤寡老人，进城的农民工，较早退休的“体制内”人员等），以及农民还没有被制度

所覆盖。 总体来说，我国现行的医疗保险制度覆盖范围还是相当有限的，绝大多数的社会成

员还没有制度上的医疗保障。据卫生部的统计资料，2000年我国卫生总费用已经达到4700

多亿元，其中居民个人支出近2900亿元占其61%，说明能够享受国家基本医疗保险制度的还

是少数人。 （二）多层次的医疗保障体系尚未真正形成 尽管目前我国医疗保障体系的框架

已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；

二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业

医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。（ 三）

医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套 医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障

制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构（主要是医院）的补偿机制问题和药

品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。 在计

划经济体制下，医院的性质是非盈利的和福利性的，其经费基本上来源于财政或企业（单位）

拨款，医院的其他日常性成本则通过医疗服务的收费来补偿，因此，医院追求自身利益的动

机也不强。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模

逐渐降低，医院以经营收人为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发

展，政府允许医院从他们销售药品中获得15%～30%的价差作为补偿。在中国，90%的药品是

由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由

外资企业生产的价格高昂的药品。[!--empirenews.page--] 药品的生产和流通领域也存在着

严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”

的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。

基本医疗保险基金除了要面临人口老龄化、疾病普遍化和医疗技术的提高等自然原因带来的

费用压力外，还要承受由于医药卫生体制改革的滞后所带来的考验。不少实行医疗保险制度

的地区，都不同程度地出现了医疗统筹基金人不敷出的局面，这对于医疗保险制度的可持续

发展是十分不利的。 医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医

院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府

部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方

式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实

行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算

制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。 医院和社

保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不

到医疗保障。这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。 （四）政府对医疗资源投

入不足 改革以来，政府投人到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长

迅速。1997—1998年低收入国家（人均年收入在1000—2200美元之间）的公共健康支出占

其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家（人均年收入在2200——7000美元之间）的

平均比例为2.25%，而中国只有0.62%.即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处

在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。 目

前我国基本医疗保险的筹资比例为：单位缴纳职工工资收入总额的6%左右，个人缴纳本人工

资收入的2%左右（具体缴纳比例，不同省区有所不同）。由于没有医疗基金的积累和沉淀。

对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说，他们的医疗保险资金就构成一笔“隐性债务”。

在没有其他渠道的资金解决老人医疗保险“隐形债务”的前提下，仅靠在职职工缴费来负担

自己和已经退休老人的医疗费用，必将使医疗保险基金的压力增大。这也是造成不少地区医

保基金年年超支的一个重要原因。 同时，人口老龄化对医疗保险基金也造成越来越大的压力。

随着老年人口的增加，对医疗保险基金的需求量也逐年增加。老年人的发病率和患慢性病率

都要远远高于中青年人，而供给医疗保险基金来源的在业劳动人口所占的比例却在减少。其

结果是“医保基金短缺，每个在职职工所要承担的医疗保险责任越来越大。”医保基金筹集的

有限性和医疗需求的相对无限性，是医疗保险运行的一对矛盾。这一矛盾，在今天国家对医

疗卫生事业投入相对不足的背景下更加突出。 政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险

制度产生了十分不利的影响。医疗保 [!--empirenews.page--] 险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患

者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。 三、

完善医疗保障体系的构想 我国未来社会保障制度建设的基本指导思想是：逐步建立与经济发

展水平相适应、以追求社会公平为目标、以民生为本的社会保障制度。基于这样一种指导思

想，我国医疗保障制度建设和发展的价值导向应该是公平性和普遍性；使所有的社会成员都

能够享有医疗保障。而实现公平性的关键措施就是完善医疗保障体系的建设，通过多层次的

医疗保障网络的设置来覆盖所有的社会成员，并满足他们不同的医疗需求。 （一）建立多层

次的医疗保障体系 当今世界，健康已经成为公民的基本权利。因此，在医疗保障领域，使所

有社会成员都能公平地享受医疗保障已成为各国政府义不容辞的责任。尽管由于社会经济发

展战略和生产力发展水平的制约，目前我国的医疗保障还不可能是全民统一的制度，但是建

立适合不同群体要求的医疗保障制度，还是可以实现的。 职工基本医疗保险制度是国家强制

实施的社会保险制度，目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求。基本医疗保险制度

已经平稳运行了5年多，覆盖面在逐步扩大。对于城镇职工基本医疗保险来说，它的参保对

象的界定是非常明确的。但不少企业由于经营困难，缴不起保费，致使这些企业难以被基本

医疗保险制度所覆盖。完善基本医疗保险制度的紧要对策就是做到“应保尽保”，让制度外的

职工也能进入制度的范围。针对困难企业目前参保难的状况，应对现行政策做出某些调整，

采取不同的处理方式尽可能地将这些企业纳入到社会保险体系中来。基本医疗保险要确保覆

盖所有的职工，并使职工能够切实得到按照政策规定的基本医疗待遇。 应加快补充医疗保险

制度的建设，妥善解决职工基本医疗保险范围以外的费用负担。使参保职工，特别是困难职

工一旦发生大额医疗费用时，可以通过补充医疗保险途径得到补偿。补充医疗保险可以有多

种形式，但利用市场的优势（商业保险）来经营是比较明智的选择。 针对灵活就业这种新的

就业形式，政府应该建立特殊的医疗保障制度。对灵活就业者宜采用灵活多样的管理办法。

具体来说，在参保方式、缴费办法、待遇给付、基金管理和服务等方面都要有不同的安排。 发

展医疗救助制度，解决弱势群体的后顾之忧。对于弱势群体中没有工作或失去劳动能力的社

会成员（如残疾人）就医，要给予更多的帮助，使弱势群体同其他社会成员一样，能够得到

享有健康的权利；不致因贫困而放弃这一基本需求。 尽快建立与完善我国农村的医疗保障制

度，形成农村新型的合作医疗体系。据调查，“全国农村因病致贫、因病返贫的农户占农村贫

困户的比例已经达到35%左右，每年大约有1305万农村人口面临因生病而倾家荡产的危险”。

随着我国经济实力的提高和社会保障制度改革的深入，国家已经开始关注农村的医疗保障制

度建设。2003年1月16日国务院颁布的《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》中指出，

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方

筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。[!--empirenews.page--] 我国的医疗保障

体系应该是，由城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险、灵活就业人员特殊

医疗保险、弱势群体的医疗救助和农村人口的新型合作医疗制度所构成。在这个医疗保障网

络中，每一个社会成员都可以享受到基本的医疗服务和保障。 （二）未来发展目标 我国医

疗保障体系近期发展目标是：到2010年逐步建立起多层次的医疗保障体系，特别在全国农村

建立起新型的农村合作医疗制度。根据我国目前的经济和社会发展情况，我国还不可能用“一

个”制度覆盖所有的人口。因此，医疗保障体系必然是针对不同人群的各种医疗保障制度的

组合。尽管多层次的医疗保障体系内部结构参差不齐，社会不同群体之间的医疗保险待遇也

有所差异，但却可以在现有条件下，做到使每一个社会成员在发生疾病，尤其是身患重病时

有所依靠和指望。因此，建立和完善多层次的医疗保障体系是我国短时期内医疗保障制度建

设的最佳选择。 从长期来看，建立全民健康保险制度是我国医疗保障制度的最终发展目标。

如前所述，“健康是公民的基本权利”已经成为各国政府和社会的共识，对健康权利的尊重和

维护是社会进步和文明的体现。每一个公民，无论其职业、地位、年龄、性别、出生地等有

何不同，但医疗服务和保障的需求是同样的。当我国的整体经济实力提高，物质基础更加雄

厚，整个社会对社会保障制度的认识更加深入的时候，我国就有条件建立起统一的全民医疗

保障制度。 四、政策建议 我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改

革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善

的目标，提出如下建议： （一）加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有

效运行奠定基础 政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方（医院）的投入，

二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型

合作医疗制度的投入。 对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改

变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都

将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是光靠中央财政拨款。当然，对

于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人的服务

上面。 对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同

时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立

由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制社会保障安

全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗

制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元。关键的问

题是政府应切实覆行职责。同时，对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农

民得到医疗保障。 （二）医保、医疗、医药“三改联动”，创造医疗保障制度实施的良好环

境[!--empirenews.page--] 医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中三个组成部分，只有三

个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。

医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，

齐头并进。 首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转

变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问

题，扭转药品虚高定价的局面。第三，调整好医疗保险供、需、保各方利益。有这样，才能

实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务

的需要”的医疗制度改革目标。 （三）发展杜区卫生事业，理顺医疗卫生服务体系 社区卫

生医疗服务具有“预防、保健、医疗；康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完

善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体

系应该是双层或三层机制。即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重

病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。 为

了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务

的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也

可以是由区级（一、二级）医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓

励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院

或诊所视同定点医院。 （四）加快社会医疗保障的立法步伐，为医疗保障制度的推行提供法

律保证 医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别

是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障

进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准人资格，医保经办

机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束

其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的

经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要

按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来瓯对于社会医疗保险管理机构，也要

有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公

众的查询和社会监督。 （五）扶持商业医疗保险的发展，真正形成多层次的医疗保险体系 为

了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业

医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社

会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范

围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。 二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发

展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税

收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内（工资总额的4%）予以税前列支；对经营补

充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税

等。[!--empirenews.page--] （六）建立一套科学的医疗保障评价系统，为医疗保障制度的

可持续发展创造条件 医疗保障是一项复杂的系统工程，涉及社会生活的各个领域。在制度运

行一段时间后，有必要对制度的实施效果进行一番思考和评估，以便为制度的发展指明方向。

因此，应该建立一个全国性的医疗保障评估体系，针对医疗保障的运行特点，确定一套 全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市

场公平性与可及性、个人负担比例、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置、健康

改善与医疗保障的关系等进行深度研究和评价。同时，加快医疗保障管理信息系统的建设和

现代化步伐，为实施对医疗保障制度的评价奠定基础。