丰县基本医疗保险门诊慢性病和门诊特定项目管理办法
第一条 为减轻部分门诊慢性病（以下简称“门慢”）和门诊特定项目（以下简称“门特”）患者支付较高医疗费用的负担，根据《县政府关于印发丰县医疗保险和生育保险市级统筹暂行办法的通知》（丰政发【2013】53号）文件规定，制定《丰县基本医疗保险门诊慢性病和门诊特定项目管理办法》以下简称《管理办法》。
第二条 本《管理办法》适用于城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险正常缴费参保人员。
第三条 病种确定原则：
一、诊断标准与处置指征比较明确；
二、已经确诊；
三、病情相对稳定，适合坚持在门诊治疗；
四、病程和治疗周期较长，需连续治疗或长期服药。
第四条 病种范围暂定为：
一、城镇职工基本医疗保险的参保者享受以下病种：
（一）门诊特定项目
1、尿毒症透析；
2、器官移植抗排异治疗；
3、癌症非放疗、化疗、介入治疗。
（二）一类门诊慢性病
4、肝硬化失代偿；
5、系统性红斑狼疮。
（三）二类门诊慢性病
6、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）；
7、慢性心功能不全；
8、冠心病（心肌梗塞）。
（四）三类门诊慢性病
9、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期；
10、强直性脊柱炎。
二、城镇居民基本医疗保险的参保者享受以下病种：
（一）门诊特定项目
1、尿毒症透析；
2、器官移植抗排异治疗；
3、癌症非放疗、化疗、介入治疗。
（二）少儿和中小学生大病
4、白血病；
5、再生障碍性贫血。
第五条 医疗保险待遇
一、门慢、门特和少儿及学生大病患者所发生的属于基本医疗保险范围的门诊医疗费用，属于本暂行办法第十一条规定范围的用药、诊疗项目之门诊医疗费用,统筹基金最高补助限额和补助比例见附件（丰县基本医疗保险门诊慢性病及门诊特定项目统筹基金最高补助限额和补助比例）
二、同时患上述两种及两种以上门特疾病患者和少儿中学生大病患者，在以上单病种统筹基金最高补助限额的基础上，再增加3000元补助。
三、同时患上述两种及两种以上门慢的患者，在以上单病种统筹基金最高补助限额的基础上，按同时患上述另一统筹基金最高补助限额病种的补助额之60%进行再补助。
四、门诊特定项目和门诊慢性病的医疗保险待遇，可以合并享受；同属于门诊特定项目和门诊慢性病用药、诊疗项目范围的，按照待遇就高不就低的原则办理。
第六条 门特和门慢就医暂实行选择定点单位管理。享受门特的参保人员只能选择1家定点医疗机构就医；享受门慢的参保人员可选择一家定点医疗机构就医和一家零售药店购药。定点单位一经选定，在一个统筹年度内原则上不予变更。未按规定选择定点单位的，发生的费用不享受统筹基金支付的门诊待遇。
第七条 审批程序
一、申请：城镇职工基本医疗保险的参保者填写《丰县基本医疗保险门慢和门特申请表》，城镇居民基本医疗保险的参保者填写《丰县城镇居民门诊特定项目申请表》，工作日均可到丰县人保局医疗和工伤保险股申请。
二、受理：糖尿病患者每年鉴定一次，具体时间为每年5月；尿毒症透析和器官移植抗排异治疗患者随时申报；其余病种每年鉴定两次，具体时间为每年的5月和10月。
三、鉴定：由县人保局选聘医学专家对申报人员进行现场鉴定。
四、公示：在鉴定后的10天内对鉴定结论进行公示，公示期一周。
五、审定：在公示期结束5个工作日内提交分管局长审查、局长审批，发放门慢、门特证书。
六、办理时限：自受理之日起一个月内办结。
第八条 确定为享受门慢和门特医疗费补助的参保人员，待遇享受自规定之日起享受，购药和就诊范围限于鉴定确认的病种和医保甲类药品，门慢和门特病种费用与其它住院费用合并计算，门慢和门特待遇费用不得超过全年住院报销封顶线。
第九条 结算办法
1、县内门慢和门特门诊医疗费用：凭《丰县职工（居民）基本医疗保险门慢和门特门诊证书》、医疗保险IC卡到门慢和门特定点医疗机构或零售药店就诊、购药，直接刷卡结算报销，自付部分和超出补助限额部分，由参保人员自付。
2、县外门慢和门特医疗费用：参保人员凭《丰县职工（居民）基本医疗保险门慢、门特种门诊证书》、医疗保险IC卡和有效票据到县医疗保险管理处结算报销。
单位或个人年度内未缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费的不享受当年门慢和门特医疗费补助。
第十条 享受门慢和门特门诊医疗费补助的参保人员，一经发现弄虚作假，取消享受门慢和门特门诊医疗费补助的资格，并追回相关费用。
门慢和门特门诊定点医疗机构和零售药店应认真执行门慢和门特病种管理制度。各定点医疗机构和零售药店应认真把关，并履行应尽的职责，必须规范书写病历、处方等医疗文件，及时、准确、规范上传就诊、购药的有关数据。县医疗保险经办机构实行网上实时监控，同时对门慢和门特患者的病历、处方等医疗文件和就诊、购药情况进行检查。此项工作将作为对定点医疗机构年度考核的重要内容，对出具虚假诊断证明、鉴定意见、门诊记录、购药发票的定点医疗机构和零售药店，按照《丰县基本医疗保险定点综合医疗机构服务协议》和《丰县基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关条款进行处理。
第十一条 本《管理办法》确定的享受门特和门慢医疗费补助的病种、补助标准，根据基本医疗保险统筹基金运行情况作适时调整。
第十二条 门慢、门特准入标准和用药、诊疗项目范围另行制定。
第十三条 本《管理办法》由县人力资源和社会保障局负责解释。
第十四条 本《管理办法》自2013年10月1日起施行。原《丰县基本医疗保险特定病种门诊医疗管理办法（试行）》（丰人社发【2010】12号）同时废止。
附件：
丰县医疗保险门诊慢性病及特定项目统筹基金最高补助限额和补助比例
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丰县基本医疗保险门诊慢性病和门诊特定项目管理办法
第一条 为减轻部分门诊慢性病（以下简称“门慢”）和门诊特定项目（以下简称“门特”）患者支付较高医疗费用的负担，根据《县政府关于印发丰县医疗保险和生育保险市级统筹暂行办法的通知》（丰政发【2013】53号）文件规定，制定《丰县基本医疗保险门诊慢性病和门诊特定项目管理办法》以下简称《管理办法》。
第二条 本《管理办法》适用于城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险正常缴费参保人员。
第三条 病种确定原则：
一、诊断标准与处置指征比较明确；
二、已经确诊；
三、病情相对稳定，适合坚持在门诊治疗；
四、病程和治疗周期较长，需连续治疗或长期服药。
第四条 病种范围暂定为：
一、城镇职工基本医疗保险的参保者享受以下病种：
（一）门诊特定项目
1、尿毒症透析；
2、器官移植抗排异治疗；
3、癌症非放疗、化疗、介入治疗。
（二）一类门诊慢性病
4、肝硬化失代偿；
5、系统性红斑狼疮。
（三）二类门诊慢性病
6、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）；
7、慢性心功能不全；
8、冠心病（心肌梗塞）。
（四）三类门诊慢性病
9、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期；
10、强直性脊柱炎。
二、城镇居民基本医疗保险的参保者享受以下病种：
（一）门诊特定项目
1、尿毒症透析；
2、器官移植抗排异治疗；
3、癌症非放疗、化疗、介入治疗。
（二）少儿和中小学生大病
4、白血病；
5、再生障碍性贫血。
第五条 医疗保险待遇
一、门慢、门特和少儿及学生大病患者所发生的属于基本医疗保险范围的门诊医疗费用，属于本暂行办法第十一条规定范围的用药、诊疗项目之门诊医疗费用,统筹基金最高补助限额和补助比例见附件（丰县基本医疗保险门诊慢性病及门诊特定项目统筹基金最高补助限额和补助比例）
二、同时患上述两种及两种以上门特疾病患者和少儿中学生大病患者，在以上单病种统筹基金最高补助限额的基础上，再增加3000元补助。
三、同时患上述两种及两种以上门慢的患者，在以上单病种统筹基金最高补助限额的基础上，按同时患上述另一统筹基金最高补助限额病种的补助额之60%进行再补助。
四、门诊特定项目和门诊慢性病的医疗保险待遇，可以合并享受；同属于门诊特定项目和门诊慢性病用药、诊疗项目范围的，按照待遇就高不就低的原则办理。
第六条 门特和门慢就医暂实行选择定点单位管理。享受门特的参保人员只能选择1家定点医疗机构就医；享受门慢的参保人员可选择一家定点医疗机构就医和一家零售药店购药。定点单位一经选定，在一个统筹年度内原则上不予变更。未按规定选择定点单位的，发生的费用不享受统筹基金支付的门诊待遇。
第七条 审批程序
一、申请：城镇职工基本医疗保险的参保者填写《丰县基本医疗保险门慢和门特申请表》，城镇居民基本医疗保险的参保者填写《丰县城镇居民门诊特定项目申请表》，工作日均可到丰县人保局医疗和工伤保险股申请。
二、受理：糖尿病患者每年鉴定一次，具体时间为每年5月；尿毒症透析和器官移植抗排异治疗患者随时申报；其余病种每年鉴定两次，具体时间为每年的5月和10月。
三、鉴定：由县人保局选聘医学专家对申报人员进行现场鉴定。
四、公示：在鉴定后的10天内对鉴定结论进行公示，公示期一周。
五、审定：在公示期结束5个工作日内提交分管局长审查、局长审批，发放门慢、门特证书。
六、办理时限：自受理之日起一个月内办结。
第八条 确定为享受门慢和门特医疗费补助的参保人员，待遇享受自规定之日起享受，购药和就诊范围限于鉴定确认的病种和医保甲类药品，门慢和门特病种费用与其它住院费用合并计算，门慢和门特待遇费用不得超过全年住院报销封顶线。
第九条 结算办法
1、县内门慢和门特门诊医疗费用：凭《丰县职工（居民）基本医疗保险门慢和门特门诊证书》、医疗保险IC卡到门慢和门特定点医疗机构或零售药店就诊、购药，直接刷卡结算报销，自付部分和超出补助限额部分，由参保人员自付。
2、县外门慢和门特医疗费用：参保人员凭《丰县职工（居民）基本医疗保险门慢、门特种门诊证书》、医疗保险IC卡和有效票据到县医疗保险管理处结算报销。
单位或个人年度内未缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费的不享受当年门慢和门特医疗费补助。
第十条 享受门慢和门特门诊医疗费补助的参保人员，一经发现弄虚作假，取消享受门慢和门特门诊医疗费补助的资格，并追回相关费用。
门慢和门特门诊定点医疗机构和零售药店应认真执行门慢和门特病种管理制度。各定点医疗机构和零售药店应认真把关，并履行应尽的职责，必须规范书写病历、处方等医疗文件，及时、准确、规范上传就诊、购药的有关数据。县医疗保险经办机构实行网上实时监控，同时对门慢和门特患者的病历、处方等医疗文件和就诊、购药情况进行检查。此项工作将作为对定点医疗机构年度考核的重要内容，对出具虚假诊断证明、鉴定意见、门诊记录、购药发票的定点医疗机构和零售药店，按照《丰县基本医疗保险定点综合医疗机构服务协议》和《丰县基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关条款进行处理。
第十一条 本《管理办法》确定的享受门特和门慢医疗费补助的病种、补助标准，根据基本医疗保险统筹基金运行情况作适时调整。
第十二条 门慢、门特准入标准和用药、诊疗项目范围另行制定。
第十三条 本《管理办法》由县人力资源和社会保障局负责解释。
第十四条 本《管理办法》自2013年10月1日起施行。原《丰县基本医疗保险特定病种门诊医疗管理办法（试行）》（丰人社发【2010】12号）同时废止。
附件：
丰县医疗保险门诊慢性病及特定项目统筹基金最高补助限额和补助比例
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