葫芦岛市家庭经济困难学生基本情况登记表
填表日期：
姓 名 性别 出生年月日 学习成绩在班级排名 是否有民政部门下发的低保证 是否愿意在媒体上公布 个人信息及照片
年
月
近 一 免 照 期 寸 冠 片
日
政治面貌 所 在学校 班级 家庭详细地址 贫困类型 是否曾获得过 爱心人士资助 学校联系人 家庭联系人 家庭月人均收入（打“√” ） 家庭成员姓名 学生 家庭 基本 情况
家庭月均收入 1、低保收入家庭；2、残疾家庭；3、军烈属家庭；4、单亲家庭； 5、孤儿；6、残疾学生；7、留守学生；8、农民工子女；9、其他 如有请注明 资助起止 资 助 金 额 时 间 职 务 联系电话 联系电话 手机： 固话：
与本人关系 □100 元以下 □100-150 元 □150-200 元 关 系 工作或学习单位
□200-250 元 □ 250 元以上 职业 月收入
简述 家庭 困难 的主 要原 因及 学生 本人 在校 表现 情况 本人确认以上填写材料真实无误（不少于 300 字） 。签名： 年 月 日
获 过 何 种 奖 励
班 主 任 评 价 意 见
班主任签名：
县 学 校 意 见 负责人签字： （公章） 年 月 级 团 委 意 见 负责人签字： （公章） 年 月
日
日
葫芦岛市家庭经济困难学生汇总表
填报单位（公章） ：
序号 姓 名 性别 出生日期 所在学校及班级 家庭住址
日期：
贫困情况简述 备注
注：此表以学校为单位统计上报
葫芦岛市家庭经济困难学生基本情况登记表
填表日期：
姓 名 性别 出生年月日 学习成绩在班级排名 是否有民政部门下发的低保证 是否愿意在媒体上公布 个人信息及照片
年
月
近 一 免 照 期 寸 冠 片
日
政治面貌 所 在学校 班级 家庭详细地址 贫困类型 是否曾获得过 爱心人士资助 学校联系人 家庭联系人 家庭月人均收入（打“√” ） 家庭成员姓名 学生 家庭 基本 情况
家庭月均收入 1、低保收入家庭；2、残疾家庭；3、军烈属家庭；4、单亲家庭； 5、孤儿；6、残疾学生；7、留守学生；8、农民工子女；9、其他 如有请注明 资助起止 资 助 金 额 时 间 职 务 联系电话 联系电话 手机： 固话：
与本人关系 □100 元以下 □100-150 元 □150-200 元 关 系 工作或学习单位
□200-250 元 □ 250 元以上 职业 月收入
简述 家庭 困难 的主 要原 因及 学生 本人 在校 表现 情况 本人确认以上填写材料真实无误（不少于 300 字） 。签名： 年 月 日
获 过 何 种 奖 励
班 主 任 评 价 意 见
班主任签名：
县 学 校 意 见 负责人签字： （公章） 年 月 级 团 委 意 见 负责人签字： （公章） 年 月
日
日
葫芦岛市家庭经济困难学生汇总表
填报单位（公章） ：
序号 姓 名 性别 出生日期 所在学校及班级 家庭住址
日期：
贫困情况简述 备注
注：此表以学校为单位统计上报