淮阳县中医院
无痛人流术知情同意书
姓名 性
别 年龄 民族 诊断：
拟定手术日期： 年 月 日
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：
1. 麻醉意外，出现呼吸心跳骤停。
2. 术中术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全。
3. 宫腔残留，必要时需二次清宫。
4. 出现人工流产综合征。
5. 子宫穿孔，必要时需开腹。
6. 宫腔感染。
7. 术后宫腔粘连，继发不孕。
8. 其它。
本手术提请患者及家属注意的其他事项：
我已详细阅读以上
（ ）内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定（ ）做此手术。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作活便，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部费用。
我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署：《拒绝医疗同意书》，取消本手术同意书的决定。
患者∕委托代理人签名：
日期： 年 月 日
主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期： 年 月 日
科主任（上级医师）签名：
日期： 年 月 日
淮阳县中医院
无痛人流术知情同意书
姓名 性
别 年龄 民族 诊断：
拟定手术日期： 年 月 日
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：
1. 麻醉意外，出现呼吸心跳骤停。
2. 术中术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全。
3. 宫腔残留，必要时需二次清宫。
4. 出现人工流产综合征。
5. 子宫穿孔，必要时需开腹。
6. 宫腔感染。
7. 术后宫腔粘连，继发不孕。
8. 其它。
本手术提请患者及家属注意的其他事项：
我已详细阅读以上
（ ）内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定（ ）做此手术。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作活便，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部费用。
我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署：《拒绝医疗同意书》，取消本手术同意书的决定。
患者∕委托代理人签名：
日期： 年 月 日
主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期： 年 月 日
科主任（上级医师）签名：
日期： 年 月 日