万古霉素鞘内注射治疗脑出血引流术后颅内感染
钟德泉 徐伟光 殷利明 赵 展 王文涛
广东药学院附属第一医院神经外科，广东广州 510080
[摘要] 目的 观察万古霉素鞘内注射治疗脑出血引流术后颅内感染的临床效果。 方法 回顾性分析笔者所在医院自2006年11月~2011年10月收治的34例脑出血引流术后发生颅内感染患者的临床资料，根据不同治疗方法，分为观察组19例和对照组15例，对照组采用单纯静脉滴注广谱抗菌药物等常规治疗，观察组采用万古霉素鞘内注射联合静脉滴注治疗，比较两组患者的临床疗效。 结果 观察组治疗的总有效率为94.74%，对照组治疗总有效率为66.67%，观察组的治疗效果显著优于对照组，具有统计学意义（P ＜0.05），两组药物不良反应发生率无显著差异（P ＞0.05），观察组治愈时间平均（16.7±3.2）d，对照组治愈时间平均（24.2±4.1）d。 结论 万古霉素鞘内注射并用静脉给药是治疗脑出血引流术后颅内感染的一种安全、有效、经济的治疗方法，值得临床推广。万古霉素；鞘内注射；脑出血引流术[关键词] 颅内感染；
[中图分类号] R733.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）14-49-02颅内感染是神经外科开颅手术常见的严重并发症之一，病程迁延，致残致死率较高，死亡率高达3.18%~30.0%[1]。临床治疗以应用广谱敏感抗生素为主，因血脑屏障的存在，药物到达病灶的浓度有限，导致治疗效果欠佳。本次研究采用万古霉素鞘内注射联合静脉滴注治疗脑出血引流术后颅内感染，疗效显著，现报道如下。
（1）痊愈：临床症状体征消失，实验室检疗效判定标准[3]：
查及病原学检查恢复正常；（2）显效：症状体征好转，实验室检查及病原学检查可有1项未完全恢复正常；（3）有效：症状体征减轻不明显，实验室检查及病原学检查部分恢复正常；（4）无效：用药3 d后症状体征无明显改善或加重，或者死亡。1.5 统计学处理
采用统计学软件SPSS 13.0进行统计学分析，计量资料用的形式表示，采用t 检验，计数资料组间比较采用x 2检验，）
P ＜0.05为差异有统计学意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院自2006年11月~2011年10月收治的脑出血引流术后颅内感染患者34例，其中，男19例，女15例；年龄14~68岁，平均（41.5+3.6）岁；均有发热、脑膜刺激征、意识欠佳等症状体征。细菌培养：阳性24例，其中，金黄色葡萄球菌16例，表皮葡萄球菌4例，肺炎链球菌1例，大肠埃希菌2例，铜绿假单胞菌1例，细菌培养阴性10例。根据不同治疗方法，分为观察组（万古霉素组）19例和对照组（常规治疗组）15例，两组患者从年龄、性别、病因、病情等一般资料比较（P ＞0.05），差异无统计学意义，具有可比性。1.2 诊断标准
临床表现：（1）术后3 d出现高热、头痛、喷射性呕吐、颈项强直、意识欠佳等症状和体征；（2）脑脊液常规及生化检查：白其中多核WBC ＞50％，糖定细胞（WBC）计数＞0.01×10/L，
9
2 结果
2.1 两组疗效比较
观察组治疗的总有效率为94.74%，对照组治疗总有效率为66.67%，观察组的治疗效果显著优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。对照组中死亡患者3例，死亡原因：合并多脏器官功能衰竭2例，脑干功能衰竭1例。见表1。
表1 两组疗效比较
组别观察组对照组
n 1915
痊愈126
显效43
有效21
无效15
总有效率（%）
94.74
*
66.67
*
注：与对照组比较，P ＜0.05。
量＜400 mg/L，蛋白定量＞450 mg/L；（3）外周血白细胞计数中性粒细胞百分比＞0.75；（4）脑脊液或颅内＞10.0×109/L，引流管头细菌培养阳性。1.3 治疗方法
对照组单用广谱三代头孢类抗生素静脉滴注，其中头孢哌酮11例，头孢曲松11例，头孢他啶12例。观察组给予万古霉素（美国礼来公司稳可信生产，J20050069）20 mg，加入5 mL生理盐水，鞘内注射，1次/d；万古霉素1.0 g，静脉滴注，1次/12 h，连续治疗2周[2]。1.4 观察指标及疗效评定
观察治疗前、后患者体温、症状、体征、血液和脑脊液临床检验及细菌学检查结果，并观察药物不良反应情况。
2.2 药物不良反应比较
观察组出现轻度腹泻1例，神经根刺激症状1例，给予减慢给药速度等对症处理后缓解，对照组未出现药物不良反应，两组药物不良反应发生率无显著差异（P ＞0.05）；观察组治愈时间10~21 d，平均（16.7±3.2）d，对照组治愈时间15~33 d，平均（24.2±4.1）d。
3 讨论
颅内感染是神经外科开颅术严重的并发症之一。据国内外相关文献报道[4]，开颅术后颅内感染的发病率为2%~18%，死亡率高达3.18%~30.00%。脑出血患者开颅术后均需留置引流管，若引流管放置时间过长，导致颅内环境与外界相通，是颅
（下转第51页）
3.6 α受体阻滞剂
阻断外周突触后膜α受体，使血管扩张，降低外周阻力，从而降低血压。对于患有前列腺肥大的老年男性或者顽固性高血压的患者尤为适用。主要不良反应是体位性低血压。临床上对于顽固性高血压患者“ACEI+CCB+β受体阻滞剂+α受体阻滞剂”方案。
本组所有患者均采用联合降压药物治疗方案，根据患者个体血压情况采取二联或三联或四联降压药物降压，效果较好，有效率达88.27%。作为基层医院，需要认真学习各类降压药物的作用机制，掌握不同的适应范围及其并发症，从而根据不同患者情况采取不同的降压方案，明显提高高血压患者的生活质量，为其带来福音。
[参考文献]
[1] 范玮琥，蔡遒绳.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：1525-1544. [2] 杨洪涛. 氨氯地平加倍他乐克治疗高血压疗效观察[J].社区医学杂志，2010，8（17）：82-83.
[3] 马海珍.高血压药物治疗新进展[J].医学理论与实践，2011，24（5）：514-515. [4] 杨天伦，倪国华. 高血压联合用药治疗方法评价[J].中国循证心血管医学杂志，2009，1（3）：138-141.
[5] 胡大一. 降压治疗：重视和合理使用噻嗪类利尿剂[J].中国社区医师，2009，25（8）：9.
[6] T onyz RM.Intracellular mechanism involved invascular remodelling of resistance arteries inhypertension:role of angiotensin Ⅱ[J].Exp Physiol，2005，90（4）：449-455.
[7] 姚红梅，熊世熙. 复方氢氯噻嗪对高血压患者心血管事件预后影响的临床研究[J].数理医药学杂志，2010，23（6）：651-652.
（收稿日期：2012-04-25）
缓激肽降解、增加前列素合成。血管紧张素Ⅱ主要作用于血管、心肌细胞，其在左室肥厚、缺血性心脏病和充血性心力衰竭的病理发展中起着关键的作用[6]。ACEI减少血管紧张素Ⅱ生成，从而又逆转血管壁、心肌的不良重构，降压作用较强，最常见的不良反应是干咳，停用后即可消失。在本组患者中该药使用较多。3.3 ARB
拮抗血管紧张素Ⅱ-1型受体，阻断血管紧张素Ⅱ的作用，从而达到降压作用，其降压持久、平稳。有研究报道其有抗氧化、保护血管内皮细胞、改善微循环灌注和心肌供血与供氧作ARB 不产用，从而降低心肌梗死的发生率[7]。较ACEI 而言，生咳嗽的副作用。3.4 β受体阻滞剂
β受体阻滞剂因其负性肌力、负性传导、负性心率作用，从而降低血压和心率以降低心血管并发症和死亡率。通过抑制中枢和外周的RASS 以降压，其降压起效较迅速、强力，尤其使用于心率较快的中、青年患者。不良反应为心动过缓等，故针对不同患者要注意并发症，如房室传导阻滞患者则禁用此类药物。3.5 CCB
CCB 分二氢吡啶类和非二氢吡啶类，降压作用主要为减弱兴奋-收缩耦联，降压显著。较β受体阻滞剂而言，其对老年高血压的疗效较好。应用广泛，适用于各种程度的高血压患者。不良反应为心悸、踝部水肿等。故可采用“钙通道阻滞剂（CCB）+利尿剂”二联方案和“β受体阻滞剂+利尿剂+CCB”三联方案等。
（上接第49页）
内感染的主要致病因素。对于脑出血引流术后并发颅内感染患者，早期诊断、早期治疗对患者的预后存在重要意义。
目前，脑脊液细菌学检查培养出病原菌是诊断颅内感染的但是，颅内感染早期脑脊液细菌学检查阳性率较低。金标准[5]；
因此，早期治疗可采用经验性三代头孢类药物静脉点滴及腰穿引流并鞘内注射抗生素治疗。
颅内感染的主要致病菌为金黄色葡萄球菌，本次研究约占66.7%。但是，近几年耐甲氧西林金葡菌的比例越来越大，增加了颅内感染的治疗难度，加之血脑屏障的存在，药物无法达到有效的浓度。大剂量使用广谱抗生素造成细菌耐药以及二重感染，疗效不佳的同时，也增加了患者的经济负担。
万古霉素是糖肽类抗生素，对革兰阳性菌感染的治疗具有高效特异性，是治疗颅内感染的重要药物。但是，万古霉素透过血脑屏障能力差，药物作用浓度低，维持时间短。因此，单纯静脉用药无法达到有效的治疗目的。而采用鞘内注射法
[6]
注射前进行腰椎穿刺可将感染脑脊液放出，减少细菌残留及繁殖。
综上所述，万古霉素鞘内注射并用静脉给药是治疗脑出血引流术后颅内感染的一种安全、有效、经济的治疗方法，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 李扬，马晓东，任贺成，等. 腰大池引流治疗术后颅内感染及脑脊液漏[J].中国临床神经外科杂志，2008，13（5）：282-284.
[2] 裘天仑，金国良，王晓明. 神经外科术后颅内感染相关因素分析与预防对策[J].中华医院感染学杂志，2009，19（19）：2553-2555.
[3] L azarus HM，Fox J，Lloyd JF，et a1.A six-year descriptive study of hospital associated infection in trauma patients: demographics，injury features, and infection patterns[J].Surg Infect(Larchmt)，2007，8（4）：463.
[4] 向进，郭伟，王莉莉，等. 鞘内阶梯浓度用药治疗术后颅内葡萄球菌感染的临床研究[J].中国临床神经外科杂志，2007，12（9）：540.
[5] 梁朝峰，李文胜，何海勇，等. 万古霉素治疗耐甲氧西林革兰阳性菌所致颅内感染的疗效观察[J].中国医院药学杂志，2007，27（8）：1108-1110. [6] 严勇，于明琨. 神经外科术后颅内感染危险因素分析[J].中华神经外科杂志，2008，24（11）：862-863.
（收稿日期：2012-03-21）
，万古霉素直接进入蛛网膜下腔，绕过血脑屏障，迅速达到药
物作用浓度。配合静脉滴注，可使脑脊液中药物浓度稳定，作用持久，缩短用药疗程，提高治疗效果。同时，万古霉素也是治疗耐甲氧西林金葡菌感染最有效的药物之一。此外，鞘内
万古霉素鞘内注射治疗脑出血引流术后颅内感染
钟德泉 徐伟光 殷利明 赵 展 王文涛
广东药学院附属第一医院神经外科，广东广州 510080
[摘要] 目的 观察万古霉素鞘内注射治疗脑出血引流术后颅内感染的临床效果。 方法 回顾性分析笔者所在医院自2006年11月~2011年10月收治的34例脑出血引流术后发生颅内感染患者的临床资料，根据不同治疗方法，分为观察组19例和对照组15例，对照组采用单纯静脉滴注广谱抗菌药物等常规治疗，观察组采用万古霉素鞘内注射联合静脉滴注治疗，比较两组患者的临床疗效。 结果 观察组治疗的总有效率为94.74%，对照组治疗总有效率为66.67%，观察组的治疗效果显著优于对照组，具有统计学意义（P ＜0.05），两组药物不良反应发生率无显著差异（P ＞0.05），观察组治愈时间平均（16.7±3.2）d，对照组治愈时间平均（24.2±4.1）d。 结论 万古霉素鞘内注射并用静脉给药是治疗脑出血引流术后颅内感染的一种安全、有效、经济的治疗方法，值得临床推广。万古霉素；鞘内注射；脑出血引流术[关键词] 颅内感染；
[中图分类号] R733.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）14-49-02颅内感染是神经外科开颅手术常见的严重并发症之一，病程迁延，致残致死率较高，死亡率高达3.18%~30.0%[1]。临床治疗以应用广谱敏感抗生素为主，因血脑屏障的存在，药物到达病灶的浓度有限，导致治疗效果欠佳。本次研究采用万古霉素鞘内注射联合静脉滴注治疗脑出血引流术后颅内感染，疗效显著，现报道如下。
（1）痊愈：临床症状体征消失，实验室检疗效判定标准[3]：
查及病原学检查恢复正常；（2）显效：症状体征好转，实验室检查及病原学检查可有1项未完全恢复正常；（3）有效：症状体征减轻不明显，实验室检查及病原学检查部分恢复正常；（4）无效：用药3 d后症状体征无明显改善或加重，或者死亡。1.5 统计学处理
采用统计学软件SPSS 13.0进行统计学分析，计量资料用的形式表示，采用t 检验，计数资料组间比较采用x 2检验，）
P ＜0.05为差异有统计学意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院自2006年11月~2011年10月收治的脑出血引流术后颅内感染患者34例，其中，男19例，女15例；年龄14~68岁，平均（41.5+3.6）岁；均有发热、脑膜刺激征、意识欠佳等症状体征。细菌培养：阳性24例，其中，金黄色葡萄球菌16例，表皮葡萄球菌4例，肺炎链球菌1例，大肠埃希菌2例，铜绿假单胞菌1例，细菌培养阴性10例。根据不同治疗方法，分为观察组（万古霉素组）19例和对照组（常规治疗组）15例，两组患者从年龄、性别、病因、病情等一般资料比较（P ＞0.05），差异无统计学意义，具有可比性。1.2 诊断标准
临床表现：（1）术后3 d出现高热、头痛、喷射性呕吐、颈项强直、意识欠佳等症状和体征；（2）脑脊液常规及生化检查：白其中多核WBC ＞50％，糖定细胞（WBC）计数＞0.01×10/L，
9
2 结果
2.1 两组疗效比较
观察组治疗的总有效率为94.74%，对照组治疗总有效率为66.67%，观察组的治疗效果显著优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。对照组中死亡患者3例，死亡原因：合并多脏器官功能衰竭2例，脑干功能衰竭1例。见表1。
表1 两组疗效比较
组别观察组对照组
n 1915
痊愈126
显效43
有效21
无效15
总有效率（%）
94.74
*
66.67
*
注：与对照组比较，P ＜0.05。
量＜400 mg/L，蛋白定量＞450 mg/L；（3）外周血白细胞计数中性粒细胞百分比＞0.75；（4）脑脊液或颅内＞10.0×109/L，引流管头细菌培养阳性。1.3 治疗方法
对照组单用广谱三代头孢类抗生素静脉滴注，其中头孢哌酮11例，头孢曲松11例，头孢他啶12例。观察组给予万古霉素（美国礼来公司稳可信生产，J20050069）20 mg，加入5 mL生理盐水，鞘内注射，1次/d；万古霉素1.0 g，静脉滴注，1次/12 h，连续治疗2周[2]。1.4 观察指标及疗效评定
观察治疗前、后患者体温、症状、体征、血液和脑脊液临床检验及细菌学检查结果，并观察药物不良反应情况。
2.2 药物不良反应比较
观察组出现轻度腹泻1例，神经根刺激症状1例，给予减慢给药速度等对症处理后缓解，对照组未出现药物不良反应，两组药物不良反应发生率无显著差异（P ＞0.05）；观察组治愈时间10~21 d，平均（16.7±3.2）d，对照组治愈时间15~33 d，平均（24.2±4.1）d。
3 讨论
颅内感染是神经外科开颅术严重的并发症之一。据国内外相关文献报道[4]，开颅术后颅内感染的发病率为2%~18%，死亡率高达3.18%~30.00%。脑出血患者开颅术后均需留置引流管，若引流管放置时间过长，导致颅内环境与外界相通，是颅
（下转第51页）
3.6 α受体阻滞剂
阻断外周突触后膜α受体，使血管扩张，降低外周阻力，从而降低血压。对于患有前列腺肥大的老年男性或者顽固性高血压的患者尤为适用。主要不良反应是体位性低血压。临床上对于顽固性高血压患者“ACEI+CCB+β受体阻滞剂+α受体阻滞剂”方案。
本组所有患者均采用联合降压药物治疗方案，根据患者个体血压情况采取二联或三联或四联降压药物降压，效果较好，有效率达88.27%。作为基层医院，需要认真学习各类降压药物的作用机制，掌握不同的适应范围及其并发症，从而根据不同患者情况采取不同的降压方案，明显提高高血压患者的生活质量，为其带来福音。
[参考文献]
[1] 范玮琥，蔡遒绳.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：1525-1544. [2] 杨洪涛. 氨氯地平加倍他乐克治疗高血压疗效观察[J].社区医学杂志，2010，8（17）：82-83.
[3] 马海珍.高血压药物治疗新进展[J].医学理论与实践，2011，24（5）：514-515. [4] 杨天伦，倪国华. 高血压联合用药治疗方法评价[J].中国循证心血管医学杂志，2009，1（3）：138-141.
[5] 胡大一. 降压治疗：重视和合理使用噻嗪类利尿剂[J].中国社区医师，2009，25（8）：9.
[6] T onyz RM.Intracellular mechanism involved invascular remodelling of resistance arteries inhypertension:role of angiotensin Ⅱ[J].Exp Physiol，2005，90（4）：449-455.
[7] 姚红梅，熊世熙. 复方氢氯噻嗪对高血压患者心血管事件预后影响的临床研究[J].数理医药学杂志，2010，23（6）：651-652.
（收稿日期：2012-04-25）
缓激肽降解、增加前列素合成。血管紧张素Ⅱ主要作用于血管、心肌细胞，其在左室肥厚、缺血性心脏病和充血性心力衰竭的病理发展中起着关键的作用[6]。ACEI减少血管紧张素Ⅱ生成，从而又逆转血管壁、心肌的不良重构，降压作用较强，最常见的不良反应是干咳，停用后即可消失。在本组患者中该药使用较多。3.3 ARB
拮抗血管紧张素Ⅱ-1型受体，阻断血管紧张素Ⅱ的作用，从而达到降压作用，其降压持久、平稳。有研究报道其有抗氧化、保护血管内皮细胞、改善微循环灌注和心肌供血与供氧作ARB 不产用，从而降低心肌梗死的发生率[7]。较ACEI 而言，生咳嗽的副作用。3.4 β受体阻滞剂
β受体阻滞剂因其负性肌力、负性传导、负性心率作用，从而降低血压和心率以降低心血管并发症和死亡率。通过抑制中枢和外周的RASS 以降压，其降压起效较迅速、强力，尤其使用于心率较快的中、青年患者。不良反应为心动过缓等，故针对不同患者要注意并发症，如房室传导阻滞患者则禁用此类药物。3.5 CCB
CCB 分二氢吡啶类和非二氢吡啶类，降压作用主要为减弱兴奋-收缩耦联，降压显著。较β受体阻滞剂而言，其对老年高血压的疗效较好。应用广泛，适用于各种程度的高血压患者。不良反应为心悸、踝部水肿等。故可采用“钙通道阻滞剂（CCB）+利尿剂”二联方案和“β受体阻滞剂+利尿剂+CCB”三联方案等。
（上接第49页）
内感染的主要致病因素。对于脑出血引流术后并发颅内感染患者，早期诊断、早期治疗对患者的预后存在重要意义。
目前，脑脊液细菌学检查培养出病原菌是诊断颅内感染的但是，颅内感染早期脑脊液细菌学检查阳性率较低。金标准[5]；
因此，早期治疗可采用经验性三代头孢类药物静脉点滴及腰穿引流并鞘内注射抗生素治疗。
颅内感染的主要致病菌为金黄色葡萄球菌，本次研究约占66.7%。但是，近几年耐甲氧西林金葡菌的比例越来越大，增加了颅内感染的治疗难度，加之血脑屏障的存在，药物无法达到有效的浓度。大剂量使用广谱抗生素造成细菌耐药以及二重感染，疗效不佳的同时，也增加了患者的经济负担。
万古霉素是糖肽类抗生素，对革兰阳性菌感染的治疗具有高效特异性，是治疗颅内感染的重要药物。但是，万古霉素透过血脑屏障能力差，药物作用浓度低，维持时间短。因此，单纯静脉用药无法达到有效的治疗目的。而采用鞘内注射法
[6]
注射前进行腰椎穿刺可将感染脑脊液放出，减少细菌残留及繁殖。
综上所述，万古霉素鞘内注射并用静脉给药是治疗脑出血引流术后颅内感染的一种安全、有效、经济的治疗方法，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 李扬，马晓东，任贺成，等. 腰大池引流治疗术后颅内感染及脑脊液漏[J].中国临床神经外科杂志，2008，13（5）：282-284.
[2] 裘天仑，金国良，王晓明. 神经外科术后颅内感染相关因素分析与预防对策[J].中华医院感染学杂志，2009，19（19）：2553-2555.
[3] L azarus HM，Fox J，Lloyd JF，et a1.A six-year descriptive study of hospital associated infection in trauma patients: demographics，injury features, and infection patterns[J].Surg Infect(Larchmt)，2007，8（4）：463.
[4] 向进，郭伟，王莉莉，等. 鞘内阶梯浓度用药治疗术后颅内葡萄球菌感染的临床研究[J].中国临床神经外科杂志，2007，12（9）：540.
[5] 梁朝峰，李文胜，何海勇，等. 万古霉素治疗耐甲氧西林革兰阳性菌所致颅内感染的疗效观察[J].中国医院药学杂志，2007，27（8）：1108-1110. [6] 严勇，于明琨. 神经外科术后颅内感染危险因素分析[J].中华神经外科杂志，2008，24（11）：862-863.
（收稿日期：2012-03-21）
，万古霉素直接进入蛛网膜下腔，绕过血脑屏障，迅速达到药
物作用浓度。配合静脉滴注，可使脑脊液中药物浓度稳定，作用持久，缩短用药疗程，提高治疗效果。同时，万古霉素也是治疗耐甲氧西林金葡菌感染最有效的药物之一。此外，鞘内