报告编号：(公司如果有规定填写，没有的取消）
曳引驱动杂物电梯
年 度 自 检 报 告
使用单位名称 使用登记证编号 自
检
日
期
年 月 日
XXXXXXXXXXX 公司
说 明
1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据
TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 TSG T5002 《电梯维护保养规则》
3、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测
试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。
为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局： 页边距 上下各20毫米 左右各18毫米 版式 距边界 页眉15毫米 页脚17.5毫米
信 息 表
使用单位技术资料审查
维保单位自检项目表1
注：1、如果检验中发现曳引轮轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行7.5(1)要求的试验。
2、对于按照JG135－2000及更早期标准生产的电梯，6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置，6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安装装置可以不检验。
3、标有★的项目可以不检验。其中2.5(4)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
维保单位年度自检报告表2
附录1
层门间隙，门地坎距离检测记录 单位（mm ）
附录2
钢丝绳直径变化百分比
报告编号：(公司如果有规定填写，没有的取消）
曳引驱动杂物电梯
年 度 自 检 报 告
使用单位名称 使用登记证编号 自
检
日
期
年 月 日
XXXXXXXXXXX 公司
说 明
1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据
TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 TSG T5002 《电梯维护保养规则》
3、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测
试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。
为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局： 页边距 上下各20毫米 左右各18毫米 版式 距边界 页眉15毫米 页脚17.5毫米
信 息 表
使用单位技术资料审查
维保单位自检项目表1
注：1、如果检验中发现曳引轮轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行7.5(1)要求的试验。
2、对于按照JG135－2000及更早期标准生产的电梯，6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置，6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安装装置可以不检验。
3、标有★的项目可以不检验。其中2.5(4)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
维保单位年度自检报告表2
附录1
层门间隙，门地坎距离检测记录 单位（mm ）
附录2
钢丝绳直径变化百分比