软组织肿瘤的进展和疑难问题
之八---粘液性软组织肿瘤
江苏省人民医院南京医科大学一附院范钦和贡其星张智泓
××黏液瘤/黏液性肿瘤
•肌肉内粘液瘤•关节旁粘液瘤•侵袭性血管粘液瘤•浅表性血管粘液瘤
•指趾（浅表肢端）纤维黏液瘤•骨化性纤维粘液性肿瘤•肺原发性粘液性肿瘤•肺微囊性纤维黏液瘤
•婴幼儿原始粘液性间叶肿瘤•
……
许多软组织肿瘤伴有黏液性背景
•××黏液瘤/黏液性肿瘤
–肌肉内黏液瘤、关节旁黏液瘤、侵袭性血管黏液瘤、浅表性血管黏液瘤/皮肤黏液瘤、浅表肢端纤维黏液瘤、骨化性纤维黏液性肿瘤、肺原发性黏液性肿瘤、肺微囊性纤维黏液瘤、婴幼儿原始黏液性间叶肿瘤……
•黏液样亚型
–低度恶性纤维黏液样肉瘤、黏液性纤维肉瘤、黏液型皮肤纤维组织细胞瘤、黏液型血管瘤样纤维组织细胞瘤、黏液型隆突性皮肤纤维肉瘤、黏液性平滑肌（肉）瘤、黏液型胃肠间质肿瘤、黏液性脂肪（肉）瘤、黏液型血管球瘤、神经鞘黏液瘤、黏液型外周恶性神经鞘膜瘤、黏液性滑膜肉瘤、黏液性上皮样肉瘤……
•以间质有黏液变性为特征的肿瘤
–结节性筋膜炎、炎性肌纤维母细胞瘤、上皮样炎症性肌纤维母细胞肉瘤、（肢端）黏液炎性纤维母细胞性肿瘤、软骨样脂肪瘤、脂肪母细胞瘤（病）、上皮样血管内皮细胞瘤、血管肌纤维母细胞瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、微囊性/网状神经鞘瘤、脊索瘤、骨外黏液性软骨肉瘤/脊索样肉瘤、肌上皮瘤/混合瘤/副脊索瘤……
侵袭性血管黏液瘤
•好发于育龄女性盆腔、外阴，男性累及腹股沟、精索、阴囊、盆腔；男：女=1：6
•肿瘤体积多较大（>20cm），分叶状外观，虽局部可境界清楚，但总体多侵袭性生长，不易切除干净，30%复发率；肿瘤质地软，切面晶莹胶冻状
•镜下：
–稀疏均匀分布的梭形/星芒状细胞–大小不同的薄壁或厚壁血管–
富含胶原的黏液样基质
•其他特征：
–红细胞外渗–肥大细胞浸润
–偶尔局部出现梭形肌样细胞，或血管肌纤维母细胞瘤特征
•免疫组化：Desmin+，SMA+，ER/PR+•鉴别诊断：
–血管肌纤维母细胞瘤
–浅表血管黏液瘤（皮肤黏液瘤）–黏液性平滑肌瘤
–黏液样神经纤维瘤……
浅表性血管黏液瘤
•又称皮肤黏液瘤，可发生于任何表浅软组织，躯干、下肢、头颈、外阴生殖区。•发病年龄20-40y，男性略多见
•肉眼境界清，1-5cm，缓慢生长的息肉样或丘疹结节样皮肤病变
•镜下：稀疏的梭形/星形细胞+分枝状纤细血管+纤维黏液基质
–常有细小的纤维分隔
–
混合炎症细胞（中性粒细胞）
–
部分病例肿瘤内见基底细胞团或表皮样囊肿
•免疫组化：CD34+，SMA、Des可灶+
指趾（浅表肢端）纤维黏液瘤
•好发于成年人的手指和足趾，特别是邻近甲床的末端部位，也有见于手掌足跟的报道
•临床表现：缓慢生长的孤立性结节或肿块，约40%患者伴有疼痛
•镜下：病变多位于真皮层内，罕见累及深部筋膜和骨
–梭形或星芒状纤维母细胞，疏松席纹状或束状排列–背景黏液样或富于胶原
–间质富含纤细薄壁血管，可见散在的肥大细胞–
核分裂少见（
•免疫组化：CD34+，CD99、EMA、CD10不同程度+
•镜下：
–厚纤维包膜，包膜内常见小梁状骨组织形成
–瘤细胞椭圆形/圆形/星形，弥漫/条索状/巢状排列–基质：不同比例粘液+胶原
–少数病例缺乏骨壳结构：非骨化性纤维黏液性肿瘤
–
少数病例细胞密度及核异型性增加，核分裂>2/50HPF：非典型/恶性骨化性纤维黏液性肿瘤
•免疫组化：S-100+，CD57、GFAP、EAAT4+、Desmin、SMA部分+，CK-/+，部分INI-1-•分子病理：核型复杂，有多种基因异常的报道，关注较多的是涉及6p21的PHF1
基因重组
骨化性纤维黏液性肿瘤
•40y以上成人
•好发四肢、躯干、头颈
•生长缓慢（病史20-40年），也有生长较快（1年就医）
•巨检：境界较清（1.5-17cm），切面实性，质硬，有时肿瘤表面形成钙化或骨化外壳。切面多结节状/分叶状，灶性区黏液样/胶冻样
•肌上皮瘤/副脊索瘤?
–Myoepithelioma/parachordoma?
•骨外黏液性软骨肉瘤？
–Extraskeletal myxoid chodrosarcoma ?
•非骨化性纤维黏液性肿瘤?
–Ossifying fibromyxoid tumor without bone?
•伴有肉瘤EWSR1-CREB1?
融合基因的肺原发性黏液性–Primary pulmonary myxoid sarcoma with EWSR1-CREB1 fusion?
•黏液型血管瘤样纤维组织细胞瘤？
–Myxoid variant of so-called angiomatoid malignant fibrous histiocytoma?
Syn
诊断？
Diagnosis?
S-100Des
CD34
Ki67
免疫标记
•阴性：S-100，CD34，Desmin，SMA，CK，EMA ，claponin，p63，CgA，•弱阳性：NSE局灶•局灶阳性：Syn
•阳性：Vimentin，Ki67（8-10%）
•文献报道共17例，均位于肺实质内，毗邻支气管
•病人年龄26～68岁，女性多见
•巨检：肿瘤大小1.5～4cm（平均2.7cm），境界清楚或结节状，切面灰白、灰黄或胶冻样•镜下：
–肿瘤呈模糊的分叶状–间质明显的黏液变性
–瘤细胞为多角形、梭形、星形，呈网状、条索状排列于黏液样基质中，核分裂相一般
•免疫组化：无特殊标记！
–vimentin阳性
–3例局灶性弱表达EMA
–S-100：多阴性，仅1例有局灶核表达
–神经内分泌标记：多阴性，但个别病例可局灶表达CD56/Syn/CgA
–其他：CK5／6、34βE12、CK7、CK20、p63、Desmin、SMA、calponin、CD10、CD31、CD34、TTFl、MelanA、HMB-45均阴性
•分子病理：EWSR1exon7与CREB1exon7或
exon8易位，形成EWSR1-CREB1融合基因
肺微囊性纤维黏液瘤
•文献仅报道3例，33-65y，男：女=1：2，肿瘤大小1-2.3cm，境界清楚，多为影像学检查偶然发现•镜下，肿瘤境界清楚，位于肺外周部，与支气管腔及血管无密切联系
–瘤细胞：梭形至星芒状，核大小一致，无核分裂和坏死
–广泛的纤维黏液样背景–显著的微囊样改变
–不明显的纤细弯曲的毛细血管
–有时间质淋巴细胞、肥大细胞、巨噬细胞浸润
•免疫表型：仅Vim阳性，神经、脂肪、肌源性、
上皮标记均阴性
婴幼儿原始黏液性间叶肿瘤
•累及婴幼儿（
•巨检：肿瘤无包膜，与周围组织界限较清，边缘常有灶性区浸润，大小(cm)：2-15cm，切面灰白灰黄，可有黏滑感
•镜下：黏液背景中弥漫成片分布原始间叶细胞（梭形、圆形、多边形）
–低倍镜下结节状
–丰富的间质黏液：形成黏液小囊，筛孔状结构，裂隙或假乳头样结构
–纤细的背景血管：虽不连成网，但小静脉有时分隔肿瘤细胞为梁索状或腺泡状结构
–低的细胞巢
-中度的细胞密度，部分病例也见瘤细胞密集排列形成原始幼稚•免疫组化：仅表达Vim和CD99，ki67约
30%
软组织肿瘤黏液样亚型
•低度恶性纤维粘液样肉瘤•粘液性纤维肉瘤
•CD34阳性的黏液型皮肤纤维组织细胞瘤•黏液型非典型纤维黄色瘤
•黏液型血管瘤样纤维组织细胞瘤•黏液型隆突性皮肤纤维肉瘤•粘液型平滑肌（肉）瘤•粘液型GIST
•粘液性脂肪（肉）瘤•黏液型血管球瘤•神经鞘黏液瘤
•粘液乳头型室管膜瘤•粘液型滑膜肉瘤
•
粘液型上皮样肉瘤•
……
•文献总结21例浅表和深部软组织的黏液型AFH，男性8例，女性13例，以肢体末端最常见（14例），其次躯干（4例）和肢带区（3例）。•组织学：厚纤维包膜、淋巴细胞鞘、出血、组织细胞样瘤细胞结节状生长+60-100%肿瘤区域间质黏液变性
–细胞疏松网状–出现小的黏液湖
–灶性区弯曲的薄壁血管–
出血区周围多核巨细胞形成
•免疫表型、分子病理学特征与传统AFH
同
有EWSR1-CREB1融合基因的肿瘤
•血管瘤样纤维组织细胞瘤
•伴有EWSR1-CREB1融合基因的肺原发性黏液性肉瘤
•胃肠道的透明细胞肉瘤样肿瘤/胃肠神经外胚层肿瘤
•软组织透明细胞肉瘤
有EWSR1-ATF1融合基因的肿瘤
•血管瘤样纤维组织细胞瘤•软组织透明细胞肉瘤
•涎腺玻璃样变透明细胞癌•软组织肌上皮瘤
•
胃肠道的透明细胞肉瘤样肿瘤
/
胃肠神经外胚层肿瘤
•年龄：8个月-74岁，中青年好发
•部位：躯干，四肢近端，头颈，累及真皮及皮下
•生物学行为：同经典性DFSP•形态学：
–明显的黏液背景
–血管：小-中等，可有弯曲分枝，管腔扩张，管壁纤维增生或胶原沉积
–瘤细胞弥漫成片分布，或结节状
–高倍下瘤细胞：梭形-星芒状，温和，随机分布，密度一致
黏液型平滑肌肿瘤
•软组织平滑肌肿瘤：
–浅表立毛肌来源–血管平滑肌瘤–深部的平滑肌瘤•躯体型
•妇科型/子宫型：起源于盆腔后腹膜激素敏感细胞，ER/PR+
•子宫平滑肌肿瘤：
–子宫
–
宫旁韧带
子宫型平滑肌肿瘤良恶性诊断标准
（2/3标准）
•弥漫性中-重度的核非典型性•核分裂像>=10个/10HPF•肿瘤细胞凝固性坏死
Case 2
•女，53y，子宫多发性平滑肌瘤，最大6×5×4.5cm，灶性区透明胶冻样。
诊断•恶性潜能未定的子宫平滑肌肿瘤？
•黏液性子宫平滑肌肉瘤？
Case 3
•女，45岁，一年前子宫粘液性平滑肌瘤手术，现在腹腔多个粘液性肿瘤，无法切除。
黏液性子宫平滑肌肉瘤
Case 5
•患者：女，42岁，因发现盆腔包块20天入院。•B左附件混合回声包块。肿瘤标记物正常。
超示：子宫多发性实性占位，考虑平滑肌瘤；•手术中见：小不一，囊实性，以囊性为主的包块，最大直径道格拉斯窝及左侧盆腔侧腹膜可及大约缘及部分小肠系膜也可见同样性质肿物。
7*5*3cm，双侧附件未见明显异常，大网膜下•大体所见：黄、灰黄、灰白，卵圆形结节状肿物一堆，直径盆腔腹膜、肠系膜、大网膜肿物：灰0.3-3.5cm囊腔直径，最大结节切面灰白、囊实性，质地中。实性、质软。
0.3-0.7cm，其余结节切面灰白、灰黄、
Desmin
SMA
诊
断•上皮样平滑肌肉瘤？
•黏液性平滑肌肉瘤？
Case 6
•女，40y
•子宫右侧壁8*7*7cm肿块，境界尚清，其上盆壁见一4*3*3cm
肿块
•黏液性子宫平滑肌肉瘤，伴有部分细胞上皮样形态
形态学特征
•广泛粘液背景（粘液富含透明质酸，占肿瘤50%以上）
•梭形细胞
–pattern：疏松束状、网状；灶性区富于细胞
–cell：胞浆界限不清，核圆-卵圆，或两端拉长纤细，核染色质略深
•偶见灶性坏死
•其他：肥大细胞、鹿角形薄壁血管、胶原沉积、钙化
免疫标记：同经典滑膜肉瘤
•EMA：阳性•CK：灶阳
•S-100：43%阳性（3/7）•CD99：40%阳性（2/5）•Bcl-2：阳性
•
Desmin、CD34：阴性
分子遗传学：t(X;18)(p11;q11)
Vim
CKp
黏液型滑膜肉瘤——诊断线索
•局灶上皮样区域（腺管样结构）
•间质出现肥大细胞（梭形细胞区域易寻见）•扩张的薄壁血管（血管外皮瘤样）•肿瘤内局灶钙化
•
多少不等的胶原沉积（纤细的细丝网状、束状斑片状透明变性）
镜下特征
•有上皮样肉瘤的特征：远端型有经典肉芽肿样结构（多结节状生长方式，浸润性边界，中央有玻璃样变性或坏死）；近端型有空泡状核、横纹肌样细胞
•有黏液性背景（至少状或条索状排列
>=50%）：黏液区瘤细胞网•细胞：梭形、上皮样为主，亦见浆样、横纹肌样•炎症浸润较经典型多
•免疫表达：+ Vim + 、CK + GFAP-）、Calponin、
P63-
（3/6灶弱+、）、EMA + INI-1-、、CD34S-100-（2/6 、CKpCD34
以间质有黏液变性为特征的肿瘤
•结节性筋膜炎
•炎性肌纤维母细胞瘤
•上皮样炎症性肌纤维母细胞肉瘤•（肢端）粘液炎性纤维母细胞性肉瘤•软骨样脂肪瘤
•脂肪母细胞瘤（病）•上皮样血管内皮细胞瘤•血管肌纤维母细胞瘤•胚胎性横纹肌肉瘤•微囊性/网状神经鞘瘤•脊索瘤
•骨外黏液性软骨肉瘤/脊索样肉瘤•肌上皮瘤/混合瘤/副脊索瘤•
……
鉴别诊断
•软组织肌上皮瘤：有时有腺管结构（混合瘤），免疫S-100、GFAP、calponin阳性，CD34阴性，部分有INI-1丢失
•富于细胞性骨外黏液型软骨肉瘤：与近端型黏液性上皮样肉瘤难鉴别，分子检测EWSR1-NR4A3和NR4A3-TAF15融合基因
间质可以出现黏液变性区域的肿瘤
•腹腔内纤维瘤病•孤立性纤维性肿瘤•软组织血管纤维瘤
•不典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤
•神经纤维瘤/神经鞘瘤/恶性外周神经鞘膜瘤•……•
…
小
结
•黏液性软组织肿瘤诊断难点：
–丰富的黏液背景，使肿瘤构型发生变化，如瘤细胞松散排列，小血管易见等等，增加判断肿瘤类型和生物学行为的难度
–许多软组织肿瘤有我们不熟悉的黏液亚型，以及一些新发现的黏液性肿瘤，诊断思路需开阔，在大片的黏液背景中发现属于肿瘤本质的蛛丝马迹，抽丝剥茧，提炼诊断
软组织肿瘤的进展和疑难问题
之八---粘液性软组织肿瘤
江苏省人民医院南京医科大学一附院范钦和贡其星张智泓
××黏液瘤/黏液性肿瘤
•肌肉内粘液瘤•关节旁粘液瘤•侵袭性血管粘液瘤•浅表性血管粘液瘤
•指趾（浅表肢端）纤维黏液瘤•骨化性纤维粘液性肿瘤•肺原发性粘液性肿瘤•肺微囊性纤维黏液瘤
•婴幼儿原始粘液性间叶肿瘤•
……
许多软组织肿瘤伴有黏液性背景
•××黏液瘤/黏液性肿瘤
–肌肉内黏液瘤、关节旁黏液瘤、侵袭性血管黏液瘤、浅表性血管黏液瘤/皮肤黏液瘤、浅表肢端纤维黏液瘤、骨化性纤维黏液性肿瘤、肺原发性黏液性肿瘤、肺微囊性纤维黏液瘤、婴幼儿原始黏液性间叶肿瘤……
•黏液样亚型
–低度恶性纤维黏液样肉瘤、黏液性纤维肉瘤、黏液型皮肤纤维组织细胞瘤、黏液型血管瘤样纤维组织细胞瘤、黏液型隆突性皮肤纤维肉瘤、黏液性平滑肌（肉）瘤、黏液型胃肠间质肿瘤、黏液性脂肪（肉）瘤、黏液型血管球瘤、神经鞘黏液瘤、黏液型外周恶性神经鞘膜瘤、黏液性滑膜肉瘤、黏液性上皮样肉瘤……
•以间质有黏液变性为特征的肿瘤
–结节性筋膜炎、炎性肌纤维母细胞瘤、上皮样炎症性肌纤维母细胞肉瘤、（肢端）黏液炎性纤维母细胞性肿瘤、软骨样脂肪瘤、脂肪母细胞瘤（病）、上皮样血管内皮细胞瘤、血管肌纤维母细胞瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、微囊性/网状神经鞘瘤、脊索瘤、骨外黏液性软骨肉瘤/脊索样肉瘤、肌上皮瘤/混合瘤/副脊索瘤……
侵袭性血管黏液瘤
•好发于育龄女性盆腔、外阴，男性累及腹股沟、精索、阴囊、盆腔；男：女=1：6
•肿瘤体积多较大（>20cm），分叶状外观，虽局部可境界清楚，但总体多侵袭性生长，不易切除干净，30%复发率；肿瘤质地软，切面晶莹胶冻状
•镜下：
–稀疏均匀分布的梭形/星芒状细胞–大小不同的薄壁或厚壁血管–
富含胶原的黏液样基质
•其他特征：
–红细胞外渗–肥大细胞浸润
–偶尔局部出现梭形肌样细胞，或血管肌纤维母细胞瘤特征
•免疫组化：Desmin+，SMA+，ER/PR+•鉴别诊断：
–血管肌纤维母细胞瘤
–浅表血管黏液瘤（皮肤黏液瘤）–黏液性平滑肌瘤
–黏液样神经纤维瘤……
浅表性血管黏液瘤
•又称皮肤黏液瘤，可发生于任何表浅软组织，躯干、下肢、头颈、外阴生殖区。•发病年龄20-40y，男性略多见
•肉眼境界清，1-5cm，缓慢生长的息肉样或丘疹结节样皮肤病变
•镜下：稀疏的梭形/星形细胞+分枝状纤细血管+纤维黏液基质
–常有细小的纤维分隔
–
混合炎症细胞（中性粒细胞）
–
部分病例肿瘤内见基底细胞团或表皮样囊肿
•免疫组化：CD34+，SMA、Des可灶+
指趾（浅表肢端）纤维黏液瘤
•好发于成年人的手指和足趾，特别是邻近甲床的末端部位，也有见于手掌足跟的报道
•临床表现：缓慢生长的孤立性结节或肿块，约40%患者伴有疼痛
•镜下：病变多位于真皮层内，罕见累及深部筋膜和骨
–梭形或星芒状纤维母细胞，疏松席纹状或束状排列–背景黏液样或富于胶原
–间质富含纤细薄壁血管，可见散在的肥大细胞–
核分裂少见（
•免疫组化：CD34+，CD99、EMA、CD10不同程度+
•镜下：
–厚纤维包膜，包膜内常见小梁状骨组织形成
–瘤细胞椭圆形/圆形/星形，弥漫/条索状/巢状排列–基质：不同比例粘液+胶原
–少数病例缺乏骨壳结构：非骨化性纤维黏液性肿瘤
–
少数病例细胞密度及核异型性增加，核分裂>2/50HPF：非典型/恶性骨化性纤维黏液性肿瘤
•免疫组化：S-100+，CD57、GFAP、EAAT4+、Desmin、SMA部分+，CK-/+，部分INI-1-•分子病理：核型复杂，有多种基因异常的报道，关注较多的是涉及6p21的PHF1
基因重组
骨化性纤维黏液性肿瘤
•40y以上成人
•好发四肢、躯干、头颈
•生长缓慢（病史20-40年），也有生长较快（1年就医）
•巨检：境界较清（1.5-17cm），切面实性，质硬，有时肿瘤表面形成钙化或骨化外壳。切面多结节状/分叶状，灶性区黏液样/胶冻样
•肌上皮瘤/副脊索瘤?
–Myoepithelioma/parachordoma?
•骨外黏液性软骨肉瘤？
–Extraskeletal myxoid chodrosarcoma ?
•非骨化性纤维黏液性肿瘤?
–Ossifying fibromyxoid tumor without bone?
•伴有肉瘤EWSR1-CREB1?
融合基因的肺原发性黏液性–Primary pulmonary myxoid sarcoma with EWSR1-CREB1 fusion?
•黏液型血管瘤样纤维组织细胞瘤？
–Myxoid variant of so-called angiomatoid malignant fibrous histiocytoma?
Syn
诊断？
Diagnosis?
S-100Des
CD34
Ki67
免疫标记
•阴性：S-100，CD34，Desmin，SMA，CK，EMA ，claponin，p63，CgA，•弱阳性：NSE局灶•局灶阳性：Syn
•阳性：Vimentin，Ki67（8-10%）
•文献报道共17例，均位于肺实质内，毗邻支气管
•病人年龄26～68岁，女性多见
•巨检：肿瘤大小1.5～4cm（平均2.7cm），境界清楚或结节状，切面灰白、灰黄或胶冻样•镜下：
–肿瘤呈模糊的分叶状–间质明显的黏液变性
–瘤细胞为多角形、梭形、星形，呈网状、条索状排列于黏液样基质中，核分裂相一般
•免疫组化：无特殊标记！
–vimentin阳性
–3例局灶性弱表达EMA
–S-100：多阴性，仅1例有局灶核表达
–神经内分泌标记：多阴性，但个别病例可局灶表达CD56/Syn/CgA
–其他：CK5／6、34βE12、CK7、CK20、p63、Desmin、SMA、calponin、CD10、CD31、CD34、TTFl、MelanA、HMB-45均阴性
•分子病理：EWSR1exon7与CREB1exon7或
exon8易位，形成EWSR1-CREB1融合基因
肺微囊性纤维黏液瘤
•文献仅报道3例，33-65y，男：女=1：2，肿瘤大小1-2.3cm，境界清楚，多为影像学检查偶然发现•镜下，肿瘤境界清楚，位于肺外周部，与支气管腔及血管无密切联系
–瘤细胞：梭形至星芒状，核大小一致，无核分裂和坏死
–广泛的纤维黏液样背景–显著的微囊样改变
–不明显的纤细弯曲的毛细血管
–有时间质淋巴细胞、肥大细胞、巨噬细胞浸润
•免疫表型：仅Vim阳性，神经、脂肪、肌源性、
上皮标记均阴性
婴幼儿原始黏液性间叶肿瘤
•累及婴幼儿（
•巨检：肿瘤无包膜，与周围组织界限较清，边缘常有灶性区浸润，大小(cm)：2-15cm，切面灰白灰黄，可有黏滑感
•镜下：黏液背景中弥漫成片分布原始间叶细胞（梭形、圆形、多边形）
–低倍镜下结节状
–丰富的间质黏液：形成黏液小囊，筛孔状结构，裂隙或假乳头样结构
–纤细的背景血管：虽不连成网，但小静脉有时分隔肿瘤细胞为梁索状或腺泡状结构
–低的细胞巢
-中度的细胞密度，部分病例也见瘤细胞密集排列形成原始幼稚•免疫组化：仅表达Vim和CD99，ki67约
30%
软组织肿瘤黏液样亚型
•低度恶性纤维粘液样肉瘤•粘液性纤维肉瘤
•CD34阳性的黏液型皮肤纤维组织细胞瘤•黏液型非典型纤维黄色瘤
•黏液型血管瘤样纤维组织细胞瘤•黏液型隆突性皮肤纤维肉瘤•粘液型平滑肌（肉）瘤•粘液型GIST
•粘液性脂肪（肉）瘤•黏液型血管球瘤•神经鞘黏液瘤
•粘液乳头型室管膜瘤•粘液型滑膜肉瘤
•
粘液型上皮样肉瘤•
……
•文献总结21例浅表和深部软组织的黏液型AFH，男性8例，女性13例，以肢体末端最常见（14例），其次躯干（4例）和肢带区（3例）。•组织学：厚纤维包膜、淋巴细胞鞘、出血、组织细胞样瘤细胞结节状生长+60-100%肿瘤区域间质黏液变性
–细胞疏松网状–出现小的黏液湖
–灶性区弯曲的薄壁血管–
出血区周围多核巨细胞形成
•免疫表型、分子病理学特征与传统AFH
同
有EWSR1-CREB1融合基因的肿瘤
•血管瘤样纤维组织细胞瘤
•伴有EWSR1-CREB1融合基因的肺原发性黏液性肉瘤
•胃肠道的透明细胞肉瘤样肿瘤/胃肠神经外胚层肿瘤
•软组织透明细胞肉瘤
有EWSR1-ATF1融合基因的肿瘤
•血管瘤样纤维组织细胞瘤•软组织透明细胞肉瘤
•涎腺玻璃样变透明细胞癌•软组织肌上皮瘤
•
胃肠道的透明细胞肉瘤样肿瘤
/
胃肠神经外胚层肿瘤
•年龄：8个月-74岁，中青年好发
•部位：躯干，四肢近端，头颈，累及真皮及皮下
•生物学行为：同经典性DFSP•形态学：
–明显的黏液背景
–血管：小-中等，可有弯曲分枝，管腔扩张，管壁纤维增生或胶原沉积
–瘤细胞弥漫成片分布，或结节状
–高倍下瘤细胞：梭形-星芒状，温和，随机分布，密度一致
黏液型平滑肌肿瘤
•软组织平滑肌肿瘤：
–浅表立毛肌来源–血管平滑肌瘤–深部的平滑肌瘤•躯体型
•妇科型/子宫型：起源于盆腔后腹膜激素敏感细胞，ER/PR+
•子宫平滑肌肿瘤：
–子宫
–
宫旁韧带
子宫型平滑肌肿瘤良恶性诊断标准
（2/3标准）
•弥漫性中-重度的核非典型性•核分裂像>=10个/10HPF•肿瘤细胞凝固性坏死
Case 2
•女，53y，子宫多发性平滑肌瘤，最大6×5×4.5cm，灶性区透明胶冻样。
诊断•恶性潜能未定的子宫平滑肌肿瘤？
•黏液性子宫平滑肌肉瘤？
Case 3
•女，45岁，一年前子宫粘液性平滑肌瘤手术，现在腹腔多个粘液性肿瘤，无法切除。
黏液性子宫平滑肌肉瘤
Case 5
•患者：女，42岁，因发现盆腔包块20天入院。•B左附件混合回声包块。肿瘤标记物正常。
超示：子宫多发性实性占位，考虑平滑肌瘤；•手术中见：小不一，囊实性，以囊性为主的包块，最大直径道格拉斯窝及左侧盆腔侧腹膜可及大约缘及部分小肠系膜也可见同样性质肿物。
7*5*3cm，双侧附件未见明显异常，大网膜下•大体所见：黄、灰黄、灰白，卵圆形结节状肿物一堆，直径盆腔腹膜、肠系膜、大网膜肿物：灰0.3-3.5cm囊腔直径，最大结节切面灰白、囊实性，质地中。实性、质软。
0.3-0.7cm，其余结节切面灰白、灰黄、
Desmin
SMA
诊
断•上皮样平滑肌肉瘤？
•黏液性平滑肌肉瘤？
Case 6
•女，40y
•子宫右侧壁8*7*7cm肿块，境界尚清，其上盆壁见一4*3*3cm
肿块
•黏液性子宫平滑肌肉瘤，伴有部分细胞上皮样形态
形态学特征
•广泛粘液背景（粘液富含透明质酸，占肿瘤50%以上）
•梭形细胞
–pattern：疏松束状、网状；灶性区富于细胞
–cell：胞浆界限不清，核圆-卵圆，或两端拉长纤细，核染色质略深
•偶见灶性坏死
•其他：肥大细胞、鹿角形薄壁血管、胶原沉积、钙化
免疫标记：同经典滑膜肉瘤
•EMA：阳性•CK：灶阳
•S-100：43%阳性（3/7）•CD99：40%阳性（2/5）•Bcl-2：阳性
•
Desmin、CD34：阴性
分子遗传学：t(X;18)(p11;q11)
Vim
CKp
黏液型滑膜肉瘤——诊断线索
•局灶上皮样区域（腺管样结构）
•间质出现肥大细胞（梭形细胞区域易寻见）•扩张的薄壁血管（血管外皮瘤样）•肿瘤内局灶钙化
•
多少不等的胶原沉积（纤细的细丝网状、束状斑片状透明变性）
镜下特征
•有上皮样肉瘤的特征：远端型有经典肉芽肿样结构（多结节状生长方式，浸润性边界，中央有玻璃样变性或坏死）；近端型有空泡状核、横纹肌样细胞
•有黏液性背景（至少状或条索状排列
>=50%）：黏液区瘤细胞网•细胞：梭形、上皮样为主，亦见浆样、横纹肌样•炎症浸润较经典型多
•免疫表达：+ Vim + 、CK + GFAP-）、Calponin、
P63-
（3/6灶弱+、）、EMA + INI-1-、、CD34S-100-（2/6 、CKpCD34
以间质有黏液变性为特征的肿瘤
•结节性筋膜炎
•炎性肌纤维母细胞瘤
•上皮样炎症性肌纤维母细胞肉瘤•（肢端）粘液炎性纤维母细胞性肉瘤•软骨样脂肪瘤
•脂肪母细胞瘤（病）•上皮样血管内皮细胞瘤•血管肌纤维母细胞瘤•胚胎性横纹肌肉瘤•微囊性/网状神经鞘瘤•脊索瘤
•骨外黏液性软骨肉瘤/脊索样肉瘤•肌上皮瘤/混合瘤/副脊索瘤•
……
鉴别诊断
•软组织肌上皮瘤：有时有腺管结构（混合瘤），免疫S-100、GFAP、calponin阳性，CD34阴性，部分有INI-1丢失
•富于细胞性骨外黏液型软骨肉瘤：与近端型黏液性上皮样肉瘤难鉴别，分子检测EWSR1-NR4A3和NR4A3-TAF15融合基因
间质可以出现黏液变性区域的肿瘤
•腹腔内纤维瘤病•孤立性纤维性肿瘤•软组织血管纤维瘤
•不典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤
•神经纤维瘤/神经鞘瘤/恶性外周神经鞘膜瘤•……•
…
小
结
•黏液性软组织肿瘤诊断难点：
–丰富的黏液背景，使肿瘤构型发生变化，如瘤细胞松散排列，小血管易见等等，增加判断肿瘤类型和生物学行为的难度
–许多软组织肿瘤有我们不熟悉的黏液亚型，以及一些新发现的黏液性肿瘤，诊断思路需开阔，在大片的黏液背景中发现属于肿瘤本质的蛛丝马迹，抽丝剥茧，提炼诊断