鹰潭市基本医疗保险
定岗医师培训重点
鹰潭市城镇职工基本医疗保险办公室
二○一二年
一、医疗保险基本知识
掌握医疗保险的基本知识是对医保定岗医师的基本要求，也是更好为参保人员进行诊疗服务的基础。
（一）基本医疗保险制度及覆盖人群
基本医疗保险是为补偿劳动者或社会成员因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成现代社会保险制度，目前包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，保障的是社会成员的基本医疗需求。其中，城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，覆盖范围是城镇所有用人单位及其职工，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行个人缴费和政府补贴相结合，覆盖范围分别为城镇非从业居民和农民。
（二）医疗保险基金及其支付限额
基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组成，统筹基金主要支付符合医疗保险规定的门诊慢性特殊病和住院医疗费用，个人帐户主要支付符合医疗保险规定的普通门诊和药店购药医疗费用以及统筹地区规定的有关医疗费用。统筹基金按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据各地的实际情况和基金的承受能力，确定起付标准和最高支付限额，其中职工医疗保险年度内统筹基金最高支付限额为6万元，大病补充医疗保险年度内最高支付16万元，共计22万元；居民医疗保险年度内统筹基金最高支付限额为6万元，大病补充医疗保险年度内最高支付12万元，共计18万元。
（三）不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用
按照《社会保险法》的规定，不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用包括：
1. 应当从工伤保险基金中支付的。在工伤医疗康复待遇中，治疗工伤所需的挂号费、医疗康复费、药费、住院费等费用符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准的，经工伤认定后从工伤保险基金支付，对于该部分费用，基本医疗保险基金不予支付。
2. 应当由第三人负担的。这主要是指由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用，该种情形下产生的医疗费用应由侵权人负担，基本医疗保险基金不予支付。
3. 应当由公共卫生负担的。公共卫生是指政府组织全社会共同努力，改善社会卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，达到预防疾病、促进人民群众身体健康所提供的医疗服务。公共卫生主要由政府提供，主要包括计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。凡是现阶段基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目，不作为基本医疗保险基金支付的范围。
4. 在境外就医的。参保人员因旅游、探亲、学习培训、从事商务活动等出境，其在境外就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，可以通过参加所在国的医疗保险或者购买商业保险的方式解决。此处的“境外”，包括香港、澳门和台湾。
二、就医管理
就医管理是医疗服务管理的第一道屏障，直接关系到参保人员的合法权益和医疗保险基金的平衡，就医管理主要涉及到身份核对管理、门诊慢性特殊病管理和住院管理。经治定岗医师应当严格执行医疗保险身份核对管理、门诊慢性特殊病管理和住院管理规定，按照卫生行政部门病历和处方书写规定，用药处方和检查单与病情必须相符，经治定岗医师还应认真询问参保人员的既往疾病诊断、检查和用药等记录，避免重复检查、重复用药。
（一）身份核对管理
1. 医疗保险证、卡的核验
参保人员在定点医疗机构就医，应当第一时间出示其医疗保险证、卡。定点医疗机构定岗医师及相关工作人员应当对参保人员的医疗保险证、卡和身份证进行核验。如发现就诊者与所持医疗保险证、卡身份不符，应拒绝刷卡，并扣押医疗保险证、卡，及时把有关情况通知医疗保险经办机构。
任何个人不得冒用、伪造、变造和出借医疗保险证、卡。除代配药外，定岗医师不得为持他人医疗保险证、卡的人员提供医疗服务并将有关费用纳入医疗保险结算。定点医疗机构工作人员和经治定岗医师未按规定核验医疗保险证、卡，造成严重失职行为，医疗保险经办机构将责令其限期改正，追回已经支付的医疗费用，并根据定岗医师管理暂行办法和定点协议规定进行相应处理。
2. 急诊特殊情况处理
参保人员在急诊就医时由于病情紧急未携带医疗保险证、卡或者由于医疗保险证、卡损坏、参保人员待遇封锁或网络异常等原因无法进行刷卡，经治定岗医师应及时诊治，并提醒参保人员在48小时内进行补刷医疗保险卡，以便把本次就诊未刷卡时产生的医疗费用并入本次住院费之中，告知参保人员否则此次就医的医疗费用只能先由个人现金支付，事后凭医疗保险证卡、出院发票、出院小结和费用明细向医疗保险经办机构申请零星报销。
（二）门诊慢性特殊病管理
为减轻特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病参保人员的就医负担，基本医疗保险将恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、
帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植后抗排斥治疗等慢性病纳入了门诊慢性特殊病管理，门诊慢性特殊病实行“定点、定药、定量、定额”管理，其门诊医疗费用先由个人账户资金支付，个人账户资金用完后，由本人自付现金，超过住院超付线以上部分的医疗费用，可直接进入统 筹按规定报支。根据门诊慢性特殊病病种就医需求制定了用药和诊疗项目范围，较好地保障了参保人员的基本就医需求，从根本上减轻了患门诊慢性特殊病参保人员的医疗费用负担。
定岗医师不得为参保人员提供虚假的申办门诊慢性特殊病或其他需要的医疗文书（如《疾病诊断证明》等），在日常诊疗中应根据具体病种按照门诊慢性特殊病用药范围和诊疗范围规定为门诊慢性特殊病参保患者开具处方，根据病情和治疗原则对其进行合理诊疗，如移植术后抗排斥治疗时：①参保患者既往一直沿用以硫唑嘌呤为基础的免疫抑制方案，疗效稳定，无不良反应者应继续使用此方案；②以环孢素为基础的免疫抑制方案是移植病人首选方案，不能耐受者方可采用其他方案；③以他克莫司为基础的免疫抑制方案，主要适用于：不能耐受环孢素毒、副作用者；使用环孢素免疫抑制疗效不佳，需要转换治疗者；高致敏患者。
（三）住院管理
1. 不同级别医院的住院报销比例
根据不同的医院级别，基本医疗保险设置了不同的报销比例，同时为引导参保人员合理分流，减轻参保人员就医负担，基本医疗保险在基层医疗机构的报销比例一般要高于二级和三级医院。职工医疗保险政策范围内的住院费用报销比例在一级、二级和三级定点医疗机构报销比例分别为98%、95%和90%，居民医疗保险政策范围内的住院费用报销比例在一级、二级和三级定点医疗机构报销比例分别为90%、75%和60%。
2. 参保人员住院需要个人负担的费用
参保人员住院，个人需负担下列费用：①自费部分的金额；②起付标准（起付线）以下的金额；③由于使用乙类和丙类药品或诊疗项目导致的个人先行支付部分的金额；④起付标准以上，统筹基金最高支付限额以下部分个人负担的金额；⑤参加了大病补充医疗保险的，统筹基金最高支付限额以上的部分大病补充医疗保险会根据政策支付，参保人员只需负担统筹基金最高支付限额以上、大病补充医疗保险年度限额以下部分的个人负担的金额；⑥超过大病补充医疗保险年度限额的部分。
3. 参保人员住院诊疗应该遵循的原则
定岗医师在为参保人员诊疗时应遵循以下原则：①严格把握入院标准，不得将不符合住院指证的患者收治入院；②严格遵守诊疗规范，做到合理用药、合理诊疗，严格执行一日清单和自费项目告知制度；③及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，不得故意拖延出院时间，否则所增加的医疗费由定点医疗机构承担；④及时为符合转诊转院条件的参保人员办理转诊转院手续，转诊转院应执行逐级转诊和先省内后省外原则；⑤外伤患者就医时，定岗医师应督促参保人员在住院两个工作日内将单位出具的排除工伤证明和公安部门出具的排除第三者伤害证明（包括排除交通事故证明）报医疗保险经办机构审核，否则不得将相关医疗费用纳入医疗保险刷卡报销范围。
三、药品支付管理
为保障参保人员基本医疗用药需求，规范基本医疗用药管理，坚持“因病施治、合理用药”，省人力资源和社会保障厅印发了《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）（赣人社发[2010]15号），医保定岗医师在临床医疗服务过程中应认真执行。
（一）医疗保险用药范围
1. 药品目录
医保定岗医师应依据《药品目录》的有关规定（包括目录范围、限制使用范围和适应症等）因病施药。
《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分。西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金均准予支付费用的西药品种1213个，中成药1082个，民族药47个；仅限工伤保险基金准予支付费用的西药品种28个，中成药品种5个；仅限生育保险基金准予支付费用的西药品种4个。中药饮片部分所列中药饮片为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付费用的中药饮片，包括中药饮片127种及1个类别。其中，单方不予支付的有99种；单、复方均不予支付的有28种和1个类别。
西药部分和中成药部分基本医疗保险药品分甲、乙类，甲类药品按照参保人员相应医疗保险待遇全额进入报销流程，乙类药品参保人员需先行自付10%后，其余费用再按参保人员相应的医疗保险待遇进入报销流程。西药部分甲类药品品种349个，乙类药品品种864个；中成药部分甲类药品品种154个，乙类药品品种928个。工伤保险和生育保险在药品费用支付时不分甲、乙类。
2. 医疗保险药品的限定支付
《药品目录》“备注”栏中对部分药品的限定支付范围，是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付，如当时病情不符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用医疗保险不予支付。具体限定如下：
（1）“备注”一栏标有“△”的药品，是基本医疗保险参保人员住院使用时由基本
医疗保险统筹基金按规定支付、门诊使用时由个人账户支付的药品。工伤保险、生育保险用药不受此限定。
（2）“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围。
（3）“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付范围。
（4）“备注”一栏标注“限***和工伤保险”的，是指符合***情况下发生的医疗费用可由基本医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制。
（5）“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。该限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情需要，按照药品法定说明书用药。
（6）“备注”一栏标注为“限二线用药”的药品，支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。
3. 不纳入医疗保险用药范围的药品
以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围：
（1）主要起营养滋补作用的药品；
（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；
（3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；
（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；
（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；
（6）基本医疗保险规定不予支付的其他药品。
4．医疗保险不支付的中药饮片及药材
（1）单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材：白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨；
（2）单味使用不予支付费用的中药饮片及药材：阿胶、阿胶珠、八角茴香、白
果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆鼓、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏。
（注：本目录所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片）
（二）处方用药规定
1. 用药品种
（1）药品使用原则应符合卫生行政部门相关管理规定；
（2）每张处方限1至5个品种；
（3）恶性肿瘤患者，一次门诊限1至6个品种；
（4）一次门诊不同临床科室不得开具相同药品；
（5）禁带注射剂出院；
（6）使用抗菌药物时，须符合《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定。
2. 处方数量
在一个科室门诊就医时，只能开具1张处方；因病情需要联合使用西药、中药或者使用外用药的，可以开具两张处方，但药品总量限5个品种以内（恶性肿瘤患者限6个品种以内），其中中成药不得超过3个品种。
3. 处方用药量
（1）急诊处方限1至3天用量（包括西药、中成药、中药汤剂）。
（2）门诊西药、中成药的处方量限1至7天用量。
（3）门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方量限2周内用量。
（4）对于部分慢性病（如高血压、糖尿病、移植后抗排斥等）诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，经统筹地区医疗保险经办机构同意，
门诊处方量可酌情延长至1个月内用量。
（5）就医参保人员上次门诊处方尚有3天以上用药余量，或慢性病上次门诊处方尚有1周以上用药余量的，本次门诊不得重复开具相同品种的药品。
4. 处方有效期
处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
各定点医疗机构和医保定岗医师应严格执行医疗保险用药有关规定，不得采用人为分解处方等方法损害参保人员的正当医疗需求。
各定点医疗机构应当按规定为要求外配药品的参保人员提供处方，采用电子处方的单位，应按规定为要求外配药品的参保人员打印处方并由处方医生签章。
四、诊疗项目支付管理
为保障参保人员基本就医需求，省人力资源和社会保障厅印发了《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011试行版）》（赣人社发
[2011]35号），定岗医师在诊疗过程中应严格执行。
（一）医疗保险不予支付的诊疗项目
1. 服务项目类
挂号费、病历工本费、疾病证明书费、保健档案袋费、报纸费、陪护费、洗理费、门诊及药店中药煎药等服务费；出诊费、院外会诊费、优质优先费、自请特别护理等特需医疗服务费、点名手术附加费、检查治疗加急费等。
2. 非疾病治疗项目类
（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
（2）各种减肥、增胖、增高、戒烟、戒酒等项目。
（3）各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费等。
（4）各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目。
（5）医疗咨询、医学研究、医疗鉴定等项目。
（6）膳食费、营养费。
3. 诊疗设备及医用材料类
（1）应用正电子发射断层扫描装置（pet ）、电子束ct 、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
（2）各种康复性器具。如眼镜、义齿、义眼、义颌、假发、义肢、助听器、畸形鞋垫、矫形鞋等。
（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等。
（4）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4. 治疗项目类
（1）各类器官或组织移植的人类器官源或组织源；
（2）除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、肝脏移植外的其他器官或组织移植；
（3）近视、失聪、口吃的矫治，麻痹性斜视、先天性斜颈、多指、o 型腿、x
型腿等矫形及正颌、镶牙的治疗；
（4）气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、食疗法、磁疗法等项目；
（5）各种不育（孕）症、性功能障碍；毒品、麻醉药品成瘾症等。
5. 其它
（1）用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用。
（2）由于打架斗殴、酗酒、交通肇事、自杀自残、医疗事故、违法犯罪所发生的医疗费用及卖淫嫖娼引起的性病（如梅毒、淋病、夹锐湿疣、软下疳等）及后遗症。
（3）不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。
（4）出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
（5）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
（6）医疗收费中项目不明的其它费用。
（7）其它未经医疗保险管理部门批准同意使用的医疗仪器设备的检查、治疗项目和医用材料。
（8）未经省物价部门批准的项目。
（二）医疗保险支付部分费用的项目
医疗保险支付部分费用的诊疗项目主要分为两种：医疗保险按比例支付部分费用的项目和医疗保险按定额支付部分费用的项目。
医疗保险按比例支付部分费用的项目包括：
1. 诊疗设备及医用材料类
（1）应用x-射线计算机体层摄影装置（ct ）、螺旋ct 、立体定向发放射装置（r-刀、x-刀）、细胞刀、超声刀、心脏及血管造影x 线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（mri ）、单光子发射电子计算机扫描装置（spect ）、微波透热照射、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、彩色b 超、脑地形图等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
（2）体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗。
（3）心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
（4）省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
2. 治疗项目类
（1）血液透析、腹膜透柝、输全血。
（2）肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓等移植术和心脏搭桥术、心导管球囊扩张术。
（3）心脏激光打孔、心脏消融、超声乳化、肿瘤热疗、抗肿瘤细胞免疫治疗、介入治疗（指治疗费、介入治疗使用药品的支付按用药目录执行）和快中子治疗项目。
3. 经统筹地区人力资源和社会保障行政部门批准同意基本医疗保险支付部分费用的、价格昂贵的其它医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
医疗保险按定额支付部分费用的项目主要是对床位费和部分高价医用特殊材料（如心脏支架、四肢内固定材料）进行了最高支付标准的限定，如一日床位费一、
二、三级医院分别限价为15元、20元和26元，最高支付标准以下（含最高支付标准）的，根据实际费用按基本医疗保险有关规定进入报销流程，最高支付标准以上费用基本医疗保险不予支付。
五、违规责任
医疗保险经办机构对定岗医师的医疗服务行为实行积分制管理，协议期内初始积分为10分。医疗保险经办机构根据核实后的违规情况按照定岗医师管理办法进行扣分，全省各级医疗保险经办机构通过医疗保险信息系统实行全省定岗医师积分互认。
在协议期内违规累计扣分达10分的，按《定岗医师服务协议》约定暂停医疗保险服务3个月；协议期内累计扣分达15分的，按《定岗医师服务协议》约定暂停医疗保险服务6个月；协议期内累计扣分达20分以上的，按《定岗医师服务协议》约定终止协议，取消定岗医师资格。
造成医疗保险基金损失的，由医疗保险经办机构负责追回经济损失；对于违规情节严重的，医疗保险经办机构可予以公开曝光。
凡被取消定岗医师资格的医师，须在一年后经过统一培训并考核合格，方可再次获得定岗医师资格；两次被取消定岗医师资格者，将永久性的被取消定岗医师资格。
医疗保险经办机构把定岗医师管理纳入定点医疗机构协议管理和分级管理中，明确定点医疗机构在管理定岗医师中的责任。一个协议期内当定点医疗机构被取消资格的定岗医师达到核定医师总数的2%时，不得参与本年度A 级定点医疗机构的评定，并相应扣减一定比例的考核预留金；当定点医疗机构被取消资格的定岗医师达到核定医师总数的5%时（定点医疗机构核定医师不足20人的，有2人出现取消资格；核定医师不足10人的，有1人出现取消资格），医疗保险经办机构终止与其的医疗服务协议，并相应扣减一定比例的考核预留金。待医疗机构完成整改，并经医疗保险经办机构验收合格后，方可在重新签订医疗服务协议后恢复定点服务。
六、激励制度
定点医疗机构要依据定岗医师管理暂行办法制定相应的管理细则，定期对医保定岗医师进行考核，加强对定岗医师的管理，并建立将考核结果与年度考核、工资待遇及职务职称晋升的挂钩机制，切实使定岗医师较好地履行自己的职责，更好地为参保人员服务，并在每个协议期按一定的比例推荐上报诚信定岗医师。医疗保险经办机构对审核后的诚信定岗医师给予通报表彰，并给予一定的物质奖励。
为充分发挥社会监督作用，医疗保险经办机构鼓励参保人员和社会各界人士对违规行为进行举报，并根据核实后的违规金额给予举报人一定的物质奖励。举报奖励适用范围包括：
（1）个人冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证的行为。
（2）定点医疗机构对超出基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的医疗费用变相纳入医疗保险结算的行为。
（3）定点医疗机构私自联网结算或将非定点医疗机构发生的费用纳入医疗保险结算的行为。
（4）定点医疗机构对医疗事故、交通事故等医疗保险不予支付的费用进行医疗保险结算的行为。
（5）定点医疗机构或个人以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算医疗费用的行为。
（6）其他违反基本医疗保险规定、侵害参保人员合法权益、侵占医疗保险基金的行为。
举报人可采用书信、电子邮件、传真、电话、走访等形式进行举报，举报事实应当清楚，并提倡实名举报。
江西省基本医疗保险定岗医师管理
暂 行 办 法
第一章 总 则
第一条 根据省政府办公厅《关于印发2011年全省深化医药卫生体制改革目标任务的通知》（赣府字[2011]42号）关于“研究逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”的精神，按照省人力资源和社会保障厅《江西省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》（赣人社发[2010]16号）的有关规定，制定本办法。
第二条 基本医疗保险定岗医师（以下简称定岗医师）是指经医疗保险经办机构登记备案，在定点医疗机构中为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（或具有医疗处方权的执业助理医师）。实施定岗医师管理，目的是规范定点医疗机构临床医师的医疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系。
第二章 登记备案
第三条 实行定岗医师登记备案制度。申请定岗医师应当符合下列基本条件：
（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格；
（二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有医疗处方权；
（三）能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，愿意接受医疗保险经办机构的监督检查；
（四）参加统筹地区最高级别医疗保险经办机构统一组织的基本医疗保险政策、业务及相关知识考试（在昌省级医疗机构由省级医疗保险经办机构组织，省级以下定点医疗机构由南昌市医疗保险经办机构组织，下同），且成绩合格。
第四条 定岗医师申请程序：
（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格并按规定具有处方权，愿意承担为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构医师，均可向所在定点医疗机构提出申请。
（二）由定点医疗机构按照第三条前三款对申请者进行资格初审。通过资格初审者，参加统筹地区最高级别医疗保险经办机构统一组织的医疗保险政策法规、业务及相关知识考试。年龄在50周岁以下的采取闭卷形式考试，年龄在50周岁以上（含50周岁）的采取开卷形式考试。
（三）考试合格者，填写《江西省基本医疗保险定岗医师申请登记表》（附件一，以下简称《定岗医师登记申请表》），并提供相关证件和材料，医疗保险经办机构审核和网上公示后，予以登记备案，并以书面形式通知定点医疗机构。医疗保险经办机构委托定点医疗机构与登记备案后的医师签订《江西省基本医疗保险定岗医师服务协议》（附件二，以下简称《定岗医师服务协议》），协议期限为两年。协议期满后如无扣分记录的则自动续签协议，如有扣分记录的则重新考核登记后续签协议。定点医疗机构应及时做好新增医师申请登记、退休、离岗及调出医师的协议终止或变更等动态申报管理。
（四）在启动本办法时，对现有定点医疗机构中符合第三条前三款的、且近两年在为参保人员提供医疗服务时没有违规现象的人员免予考试，实行一次性集体准入制度。在其填写《定岗医师申请登记表》，并按规定提供相关证件和材料后，经医疗保险经办机构审核和网上公示，予以登记备案，并委托定点医疗机构与登记备案后的医师签订《定岗医师服务协议》。今后凡新增定岗医师登记备案（含有扣分记录人员的重新考核登记）均按照本条前三款程序进行。
第五条 医疗保险定岗医师确定后，医疗保险经办机构制定具体可行的培训方案，在定点医疗机构配合下定期对定岗医师进行医疗保险政策培训。
第六条 定岗医师医疗服务要求：
（一）熟悉基本医疗保险政策、业务，熟练掌握基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施范围规定，自觉履行定点服务协议；
（二）施诊时应核对参保人员的医疗保险证和社会保障卡（或医疗保险卡），做到人、证相符，认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整；
（三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量；
（四）坚持首诊负责制和逐级转诊制，不得推诿拒收危、重病人；不得以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院；
（五）严格按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假病程记录，不人为“诊断升级”；
（六）严格遵守医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊特殊慢性病病种用药及住院病人出院带药等规定；
（七）严格遵守基本医疗保险的其他政策规定。
第七条 非定岗医师为参保人员开具处方和发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第八条 建立全省统一的定岗医师管理数据库。各级医疗保险经办机构将定岗医师按照全省统一的编码规则（附件三）编码后，将定岗医师编码导入医疗保险信息系统和所在定点医疗机构HIS 系统，并由设区市医疗保险经办机构将编码结果以汇总表形式报省级医疗保险经办机构，以形成全省统一的定岗医师管理数据库。定岗医师在为参保人员提供服务时，将所开处方和本人姓名（或编码）一并输入计算机，参保人员发生的医疗费用，实行计算机确认管理、审核与结算。
第三章 积分管理
第九条 对定岗医师的医疗服务行为实行积分制管理，协议期内初始积分为10分。全省各级医疗保险经办机构通过医疗保险信息系统实行全省定岗医师积分互认。
第十条 出现下列情形一次扣计10分：
（一）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式，骗取医疗保险基金的；
（二）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；
（三）为参保人员提供医疗服务过程中，出现明显医疗事故的；
（四）故意曲解医疗保险政策和业务管理规定，挑动参保人员上访，造成恶劣影响的；
（五）以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的。
第十一条 出现下列情形一次扣计5分：
（一）不执行医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录及医疗保险其他规定，将目录或政策规定外药品、诊疗项目和服务设施列入医疗保险基金支付范围的；
（二）将基本医疗保险范围外病种，如将应由工伤保险基金支付、第三人负担、公共卫生负担和在境外就医的费用，未经批准纳入医疗保险支付范围的；
（三）挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；
（四）拒收或推诿本定点医疗机构收治范围内参保病人的；以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院的；
（五）经分析查实人为分解住院的；
（六）病历记载与发生的医疗费不符合，或发生的医疗费与病情不符的；
（七）违反本办法规定，为非定岗医师签名开具医疗保险处方的。
第十二条 出现下列情形一次扣计1分：
（一）不核验参保人员医疗保险证和社会保障卡（或医疗保险卡）等资料，或核验参保人信息有出入不及时纠正、上传的；
（二）不因病施治，开虚假处方、大处方，或超规定剂量配药明显容易形成浪费的；
（三）医嘱及处方有分解收费、变通收费，滥检查、重复检查，加重参保人员个人负担的；
（四）不按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断；经查实将住院病种人为“诊断升级”的；
（五）拒绝给参保人员加盖外配处方章到定点药店购药的；
（六）对不列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务的；
（七）门（急）诊、入出院记录不真实、不完整、不规范，就诊配药时病历无记录或书写不规范，无法辨认的；
（八）拒绝参加医疗保险政策培训，对医疗保险政策乱解释甚至故意曲解，在
参保人员中造成一定不良影响的；因服务态度等原因形成不良社会后果被参保人员投诉的；
（九）其他违反医疗保险规定的。
第十三条 对定岗医师发生的违规情况，由统筹地区最高医疗保险经办机构牵头组织负责调查核实，定点医疗机构应积极协助配合。违规扣分情况经确认后，医疗保险经办机构以书面形式告知其所在定点医疗机构，再由定点医疗机构在3个工作日内告知违规医师本人。
第四章 考核奖惩
第十四条 建立与定岗医师协议管理相配套的管理制度，强化定岗医师服务协议的管理、考核与奖惩。
第十五条 在协议期内违规累计扣分达10分的，按《定岗医师服务协议》约定暂停医疗保险服务3个月；协议期内累计扣分达15分的，按《定岗医师服务协议》约定暂停医疗保险服务6个月；协议期内累计扣分达20分以上的，按《定岗医师服务协议》约定终止协议，取消定岗医师资格。
造成医疗保险基金损失的，由医疗保险经办机构负责追回经济损失；对于违规情节严重的，医疗保险经办机构可予以公开曝光。
第十六条 凡被取消定岗医师资格的医师，须在一年后经过统一培训并考核合格，方可再次获得定岗医师资格；两次被取消定岗医师资格者，将永久性的被取消定岗医师资格。
第十七条 定点医疗机构要依据本办法制定相应的管理细则，定期对医疗保险定岗医师进行考核，加强对定岗医师的管理，并建立将考核结果与年度考核、工资待遇及职务职称晋升的挂钩机制，切实使定岗医师较好地履行自己的职责，更好地为参保人员服务，并在每个协议期按一定的比例推荐上报诚信定岗医师。医疗保险经办机构对审核后的诚信定岗医师给予通报表彰，并给予一定的物质奖励。
第十八条 医疗保险经办机构建立定岗医师服务诚信档案。对定岗医师履行《定岗医师服务协议》，遵规守信的情况，以及违规情况、扣分项目及累计扣分情况，及时记入医疗保险信息系统并实现全省积分互认，作为告知警示、暂停或终止《定岗
医师服务协议》、续签协议、评选诚信定岗医师的重要依据。
第十九条 充分发挥社会监督作用。医疗保险经办机构通过设立意见箱、监督投诉电话或网站、发放调查问卷等监督措施，及时掌握定岗医师为参保人员的服务情况；定点医疗机构应将本机构定岗医师的个人信息和服务规范在门诊、住院等显要位置上墙公布，向社会公开监督电话，接受参保人员和社会各界的监督。
第二十条 把定岗医师管理纳入定点医疗机构协议管理和分级管理中，明确定点医疗机构在管理定岗医师中的责任，并将考核结果与考核预留金和定点医疗机构分级评定挂钩。一个协议期内，当定点医疗机构被取消资格的定岗医师达到核定医师总数的2%时，不得参与本年度A 级定点医疗机构的评定，并相应扣减一定比例的考核预留金；当定点医疗机构被取消资格的定岗医师达到核定医师总数的5%时（定点医疗机构核定医师不足20人的，有2人出现取消资格；核定医师不足10人的，有1人出现取消资格），医疗保险经办机构终止与其的医疗服务协议，并相应扣减一定比例的考核预留金。待医疗机构完成整改，并经医疗保险经办机构验收合格后，方可在重新签订医疗服务协议后恢复定点服务。
第五章 附 则
第二十一条 本办法由江西省社会保险管理中心负责解释。 第二十二条 本办法自下发之日起施行。
附件一：
江西省基本医疗保险定岗医师申请登记表
注：1、本表照片栏贴一张一寸近期免冠彩照，另附同底照片一张； 2、定点医疗机构汇总本表格后，请在编号栏按自然顺序统一编号；
3、附执业医师（或执业助理医师）资格证书复印件及专业技术职务资格证书复
印件。
附件二：
江西省基本医疗保险定岗医师服务协议
甲方： 医疗保险经办机构 乙方：
为规范医疗保险定岗医师医疗服务行为，保障参保人员医疗权益，经协商达成如下协议：
一、甲乙双方应当严格执行江西省基本医疗保险政策规定。
二、乙方应遵照《江西省医疗保险定岗医师管理暂行办法》要求，全面履行服务协议。
三、乙方按基本医疗保险《药品目录》、《医疗服务项目目录》、《诊疗项目》的政策规定，为参保人员提供优质的医疗服务。
四、甲方建立定岗医师管理数据库。乙方在为参保人员服务时，应将所开的处方和本人的姓名（或编码）输入计算机，实行计算机确认管理、审核与结算。
五、在协议服务期内实行积分制管理。乙方若在协议期内违规积分累计达10分，甲方书面通知提醒，并暂停医疗保险服务3个月；协议期内违规积分累达15分的，甲方书面通知提醒，并暂停医疗保险服务6个月；协议期内违规积分累计达20分的，终止本协议，并自动取消定岗医师资格。
六、甲方会同乙方所在医疗机构组织参保人员进行诚信定岗医师的评选，并予以表彰和奖励，共同维护乙方的合法权益。
七、本协议未尽事宜可协商解决。如发生争议，可按法律、法规的规定，申请行政复议或提起行政诉讼。
八、甲乙双方如需终止本协议，必须提前30日通知对方。协议期满，甲乙双方可根据《江西省医疗保险定岗医师管理暂行办法》续签本协议。
九、甲方委托乙方单位的法定代表人（或授权代表人）与乙方签订本协议，并负责乙方为医疗保险人员服务协议期的管理、服务及考核工作。
十、本协议有效期自201 年 月 日 至201 年 月 日止。 本协议一式两份，甲乙双方各一份。
附件三：
江西省基本医疗保险定岗医师编码规则（17位）
注：定点医疗机构对内科、外科等有细分科室的，按照相应科室编码填写，如普外科填写21，若存在没有相对应的细分科室，如康复科其属于内科，则填写内科的编码10；一级医院等对内、外科等不细分的，直接填写内科10、外科20、妇产科30等；若个别医师没有确定具体科室的，则填写其他科室83。
鹰潭市基本医疗保险
定岗医师培训重点
鹰潭市城镇职工基本医疗保险办公室
二○一二年
一、医疗保险基本知识
掌握医疗保险的基本知识是对医保定岗医师的基本要求，也是更好为参保人员进行诊疗服务的基础。
（一）基本医疗保险制度及覆盖人群
基本医疗保险是为补偿劳动者或社会成员因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成现代社会保险制度，目前包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，保障的是社会成员的基本医疗需求。其中，城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，覆盖范围是城镇所有用人单位及其职工，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行个人缴费和政府补贴相结合，覆盖范围分别为城镇非从业居民和农民。
（二）医疗保险基金及其支付限额
基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组成，统筹基金主要支付符合医疗保险规定的门诊慢性特殊病和住院医疗费用，个人帐户主要支付符合医疗保险规定的普通门诊和药店购药医疗费用以及统筹地区规定的有关医疗费用。统筹基金按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据各地的实际情况和基金的承受能力，确定起付标准和最高支付限额，其中职工医疗保险年度内统筹基金最高支付限额为6万元，大病补充医疗保险年度内最高支付16万元，共计22万元；居民医疗保险年度内统筹基金最高支付限额为6万元，大病补充医疗保险年度内最高支付12万元，共计18万元。
（三）不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用
按照《社会保险法》的规定，不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用包括：
1. 应当从工伤保险基金中支付的。在工伤医疗康复待遇中，治疗工伤所需的挂号费、医疗康复费、药费、住院费等费用符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准的，经工伤认定后从工伤保险基金支付，对于该部分费用，基本医疗保险基金不予支付。
2. 应当由第三人负担的。这主要是指由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用，该种情形下产生的医疗费用应由侵权人负担，基本医疗保险基金不予支付。
3. 应当由公共卫生负担的。公共卫生是指政府组织全社会共同努力，改善社会卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，达到预防疾病、促进人民群众身体健康所提供的医疗服务。公共卫生主要由政府提供，主要包括计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。凡是现阶段基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目，不作为基本医疗保险基金支付的范围。
4. 在境外就医的。参保人员因旅游、探亲、学习培训、从事商务活动等出境，其在境外就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，可以通过参加所在国的医疗保险或者购买商业保险的方式解决。此处的“境外”，包括香港、澳门和台湾。
二、就医管理
就医管理是医疗服务管理的第一道屏障，直接关系到参保人员的合法权益和医疗保险基金的平衡，就医管理主要涉及到身份核对管理、门诊慢性特殊病管理和住院管理。经治定岗医师应当严格执行医疗保险身份核对管理、门诊慢性特殊病管理和住院管理规定，按照卫生行政部门病历和处方书写规定，用药处方和检查单与病情必须相符，经治定岗医师还应认真询问参保人员的既往疾病诊断、检查和用药等记录，避免重复检查、重复用药。
（一）身份核对管理
1. 医疗保险证、卡的核验
参保人员在定点医疗机构就医，应当第一时间出示其医疗保险证、卡。定点医疗机构定岗医师及相关工作人员应当对参保人员的医疗保险证、卡和身份证进行核验。如发现就诊者与所持医疗保险证、卡身份不符，应拒绝刷卡，并扣押医疗保险证、卡，及时把有关情况通知医疗保险经办机构。
任何个人不得冒用、伪造、变造和出借医疗保险证、卡。除代配药外，定岗医师不得为持他人医疗保险证、卡的人员提供医疗服务并将有关费用纳入医疗保险结算。定点医疗机构工作人员和经治定岗医师未按规定核验医疗保险证、卡，造成严重失职行为，医疗保险经办机构将责令其限期改正，追回已经支付的医疗费用，并根据定岗医师管理暂行办法和定点协议规定进行相应处理。
2. 急诊特殊情况处理
参保人员在急诊就医时由于病情紧急未携带医疗保险证、卡或者由于医疗保险证、卡损坏、参保人员待遇封锁或网络异常等原因无法进行刷卡，经治定岗医师应及时诊治，并提醒参保人员在48小时内进行补刷医疗保险卡，以便把本次就诊未刷卡时产生的医疗费用并入本次住院费之中，告知参保人员否则此次就医的医疗费用只能先由个人现金支付，事后凭医疗保险证卡、出院发票、出院小结和费用明细向医疗保险经办机构申请零星报销。
（二）门诊慢性特殊病管理
为减轻特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病参保人员的就医负担，基本医疗保险将恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、
帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植后抗排斥治疗等慢性病纳入了门诊慢性特殊病管理，门诊慢性特殊病实行“定点、定药、定量、定额”管理，其门诊医疗费用先由个人账户资金支付，个人账户资金用完后，由本人自付现金，超过住院超付线以上部分的医疗费用，可直接进入统 筹按规定报支。根据门诊慢性特殊病病种就医需求制定了用药和诊疗项目范围，较好地保障了参保人员的基本就医需求，从根本上减轻了患门诊慢性特殊病参保人员的医疗费用负担。
定岗医师不得为参保人员提供虚假的申办门诊慢性特殊病或其他需要的医疗文书（如《疾病诊断证明》等），在日常诊疗中应根据具体病种按照门诊慢性特殊病用药范围和诊疗范围规定为门诊慢性特殊病参保患者开具处方，根据病情和治疗原则对其进行合理诊疗，如移植术后抗排斥治疗时：①参保患者既往一直沿用以硫唑嘌呤为基础的免疫抑制方案，疗效稳定，无不良反应者应继续使用此方案；②以环孢素为基础的免疫抑制方案是移植病人首选方案，不能耐受者方可采用其他方案；③以他克莫司为基础的免疫抑制方案，主要适用于：不能耐受环孢素毒、副作用者；使用环孢素免疫抑制疗效不佳，需要转换治疗者；高致敏患者。
（三）住院管理
1. 不同级别医院的住院报销比例
根据不同的医院级别，基本医疗保险设置了不同的报销比例，同时为引导参保人员合理分流，减轻参保人员就医负担，基本医疗保险在基层医疗机构的报销比例一般要高于二级和三级医院。职工医疗保险政策范围内的住院费用报销比例在一级、二级和三级定点医疗机构报销比例分别为98%、95%和90%，居民医疗保险政策范围内的住院费用报销比例在一级、二级和三级定点医疗机构报销比例分别为90%、75%和60%。
2. 参保人员住院需要个人负担的费用
参保人员住院，个人需负担下列费用：①自费部分的金额；②起付标准（起付线）以下的金额；③由于使用乙类和丙类药品或诊疗项目导致的个人先行支付部分的金额；④起付标准以上，统筹基金最高支付限额以下部分个人负担的金额；⑤参加了大病补充医疗保险的，统筹基金最高支付限额以上的部分大病补充医疗保险会根据政策支付，参保人员只需负担统筹基金最高支付限额以上、大病补充医疗保险年度限额以下部分的个人负担的金额；⑥超过大病补充医疗保险年度限额的部分。
3. 参保人员住院诊疗应该遵循的原则
定岗医师在为参保人员诊疗时应遵循以下原则：①严格把握入院标准，不得将不符合住院指证的患者收治入院；②严格遵守诊疗规范，做到合理用药、合理诊疗，严格执行一日清单和自费项目告知制度；③及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，不得故意拖延出院时间，否则所增加的医疗费由定点医疗机构承担；④及时为符合转诊转院条件的参保人员办理转诊转院手续，转诊转院应执行逐级转诊和先省内后省外原则；⑤外伤患者就医时，定岗医师应督促参保人员在住院两个工作日内将单位出具的排除工伤证明和公安部门出具的排除第三者伤害证明（包括排除交通事故证明）报医疗保险经办机构审核，否则不得将相关医疗费用纳入医疗保险刷卡报销范围。
三、药品支付管理
为保障参保人员基本医疗用药需求，规范基本医疗用药管理，坚持“因病施治、合理用药”，省人力资源和社会保障厅印发了《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）（赣人社发[2010]15号），医保定岗医师在临床医疗服务过程中应认真执行。
（一）医疗保险用药范围
1. 药品目录
医保定岗医师应依据《药品目录》的有关规定（包括目录范围、限制使用范围和适应症等）因病施药。
《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分。西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金均准予支付费用的西药品种1213个，中成药1082个，民族药47个；仅限工伤保险基金准予支付费用的西药品种28个，中成药品种5个；仅限生育保险基金准予支付费用的西药品种4个。中药饮片部分所列中药饮片为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付费用的中药饮片，包括中药饮片127种及1个类别。其中，单方不予支付的有99种；单、复方均不予支付的有28种和1个类别。
西药部分和中成药部分基本医疗保险药品分甲、乙类，甲类药品按照参保人员相应医疗保险待遇全额进入报销流程，乙类药品参保人员需先行自付10%后，其余费用再按参保人员相应的医疗保险待遇进入报销流程。西药部分甲类药品品种349个，乙类药品品种864个；中成药部分甲类药品品种154个，乙类药品品种928个。工伤保险和生育保险在药品费用支付时不分甲、乙类。
2. 医疗保险药品的限定支付
《药品目录》“备注”栏中对部分药品的限定支付范围，是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付，如当时病情不符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用医疗保险不予支付。具体限定如下：
（1）“备注”一栏标有“△”的药品，是基本医疗保险参保人员住院使用时由基本
医疗保险统筹基金按规定支付、门诊使用时由个人账户支付的药品。工伤保险、生育保险用药不受此限定。
（2）“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围。
（3）“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付范围。
（4）“备注”一栏标注“限***和工伤保险”的，是指符合***情况下发生的医疗费用可由基本医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制。
（5）“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。该限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情需要，按照药品法定说明书用药。
（6）“备注”一栏标注为“限二线用药”的药品，支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。
3. 不纳入医疗保险用药范围的药品
以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围：
（1）主要起营养滋补作用的药品；
（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；
（3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；
（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；
（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；
（6）基本医疗保险规定不予支付的其他药品。
4．医疗保险不支付的中药饮片及药材
（1）单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材：白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨；
（2）单味使用不予支付费用的中药饮片及药材：阿胶、阿胶珠、八角茴香、白
果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆鼓、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏。
（注：本目录所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片）
（二）处方用药规定
1. 用药品种
（1）药品使用原则应符合卫生行政部门相关管理规定；
（2）每张处方限1至5个品种；
（3）恶性肿瘤患者，一次门诊限1至6个品种；
（4）一次门诊不同临床科室不得开具相同药品；
（5）禁带注射剂出院；
（6）使用抗菌药物时，须符合《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定。
2. 处方数量
在一个科室门诊就医时，只能开具1张处方；因病情需要联合使用西药、中药或者使用外用药的，可以开具两张处方，但药品总量限5个品种以内（恶性肿瘤患者限6个品种以内），其中中成药不得超过3个品种。
3. 处方用药量
（1）急诊处方限1至3天用量（包括西药、中成药、中药汤剂）。
（2）门诊西药、中成药的处方量限1至7天用量。
（3）门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方量限2周内用量。
（4）对于部分慢性病（如高血压、糖尿病、移植后抗排斥等）诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，经统筹地区医疗保险经办机构同意，
门诊处方量可酌情延长至1个月内用量。
（5）就医参保人员上次门诊处方尚有3天以上用药余量，或慢性病上次门诊处方尚有1周以上用药余量的，本次门诊不得重复开具相同品种的药品。
4. 处方有效期
处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
各定点医疗机构和医保定岗医师应严格执行医疗保险用药有关规定，不得采用人为分解处方等方法损害参保人员的正当医疗需求。
各定点医疗机构应当按规定为要求外配药品的参保人员提供处方，采用电子处方的单位，应按规定为要求外配药品的参保人员打印处方并由处方医生签章。
四、诊疗项目支付管理
为保障参保人员基本就医需求，省人力资源和社会保障厅印发了《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011试行版）》（赣人社发
[2011]35号），定岗医师在诊疗过程中应严格执行。
（一）医疗保险不予支付的诊疗项目
1. 服务项目类
挂号费、病历工本费、疾病证明书费、保健档案袋费、报纸费、陪护费、洗理费、门诊及药店中药煎药等服务费；出诊费、院外会诊费、优质优先费、自请特别护理等特需医疗服务费、点名手术附加费、检查治疗加急费等。
2. 非疾病治疗项目类
（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
（2）各种减肥、增胖、增高、戒烟、戒酒等项目。
（3）各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费等。
（4）各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目。
（5）医疗咨询、医学研究、医疗鉴定等项目。
（6）膳食费、营养费。
3. 诊疗设备及医用材料类
（1）应用正电子发射断层扫描装置（pet ）、电子束ct 、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
（2）各种康复性器具。如眼镜、义齿、义眼、义颌、假发、义肢、助听器、畸形鞋垫、矫形鞋等。
（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等。
（4）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4. 治疗项目类
（1）各类器官或组织移植的人类器官源或组织源；
（2）除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、肝脏移植外的其他器官或组织移植；
（3）近视、失聪、口吃的矫治，麻痹性斜视、先天性斜颈、多指、o 型腿、x
型腿等矫形及正颌、镶牙的治疗；
（4）气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、食疗法、磁疗法等项目；
（5）各种不育（孕）症、性功能障碍；毒品、麻醉药品成瘾症等。
5. 其它
（1）用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用。
（2）由于打架斗殴、酗酒、交通肇事、自杀自残、医疗事故、违法犯罪所发生的医疗费用及卖淫嫖娼引起的性病（如梅毒、淋病、夹锐湿疣、软下疳等）及后遗症。
（3）不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。
（4）出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
（5）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
（6）医疗收费中项目不明的其它费用。
（7）其它未经医疗保险管理部门批准同意使用的医疗仪器设备的检查、治疗项目和医用材料。
（8）未经省物价部门批准的项目。
（二）医疗保险支付部分费用的项目
医疗保险支付部分费用的诊疗项目主要分为两种：医疗保险按比例支付部分费用的项目和医疗保险按定额支付部分费用的项目。
医疗保险按比例支付部分费用的项目包括：
1. 诊疗设备及医用材料类
（1）应用x-射线计算机体层摄影装置（ct ）、螺旋ct 、立体定向发放射装置（r-刀、x-刀）、细胞刀、超声刀、心脏及血管造影x 线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（mri ）、单光子发射电子计算机扫描装置（spect ）、微波透热照射、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、彩色b 超、脑地形图等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
（2）体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗。
（3）心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
（4）省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
2. 治疗项目类
（1）血液透析、腹膜透柝、输全血。
（2）肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓等移植术和心脏搭桥术、心导管球囊扩张术。
（3）心脏激光打孔、心脏消融、超声乳化、肿瘤热疗、抗肿瘤细胞免疫治疗、介入治疗（指治疗费、介入治疗使用药品的支付按用药目录执行）和快中子治疗项目。
3. 经统筹地区人力资源和社会保障行政部门批准同意基本医疗保险支付部分费用的、价格昂贵的其它医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
医疗保险按定额支付部分费用的项目主要是对床位费和部分高价医用特殊材料（如心脏支架、四肢内固定材料）进行了最高支付标准的限定，如一日床位费一、
二、三级医院分别限价为15元、20元和26元，最高支付标准以下（含最高支付标准）的，根据实际费用按基本医疗保险有关规定进入报销流程，最高支付标准以上费用基本医疗保险不予支付。
五、违规责任
医疗保险经办机构对定岗医师的医疗服务行为实行积分制管理，协议期内初始积分为10分。医疗保险经办机构根据核实后的违规情况按照定岗医师管理办法进行扣分，全省各级医疗保险经办机构通过医疗保险信息系统实行全省定岗医师积分互认。
在协议期内违规累计扣分达10分的，按《定岗医师服务协议》约定暂停医疗保险服务3个月；协议期内累计扣分达15分的，按《定岗医师服务协议》约定暂停医疗保险服务6个月；协议期内累计扣分达20分以上的，按《定岗医师服务协议》约定终止协议，取消定岗医师资格。
造成医疗保险基金损失的，由医疗保险经办机构负责追回经济损失；对于违规情节严重的，医疗保险经办机构可予以公开曝光。
凡被取消定岗医师资格的医师，须在一年后经过统一培训并考核合格，方可再次获得定岗医师资格；两次被取消定岗医师资格者，将永久性的被取消定岗医师资格。
医疗保险经办机构把定岗医师管理纳入定点医疗机构协议管理和分级管理中，明确定点医疗机构在管理定岗医师中的责任。一个协议期内当定点医疗机构被取消资格的定岗医师达到核定医师总数的2%时，不得参与本年度A 级定点医疗机构的评定，并相应扣减一定比例的考核预留金；当定点医疗机构被取消资格的定岗医师达到核定医师总数的5%时（定点医疗机构核定医师不足20人的，有2人出现取消资格；核定医师不足10人的，有1人出现取消资格），医疗保险经办机构终止与其的医疗服务协议，并相应扣减一定比例的考核预留金。待医疗机构完成整改，并经医疗保险经办机构验收合格后，方可在重新签订医疗服务协议后恢复定点服务。
六、激励制度
定点医疗机构要依据定岗医师管理暂行办法制定相应的管理细则，定期对医保定岗医师进行考核，加强对定岗医师的管理，并建立将考核结果与年度考核、工资待遇及职务职称晋升的挂钩机制，切实使定岗医师较好地履行自己的职责，更好地为参保人员服务，并在每个协议期按一定的比例推荐上报诚信定岗医师。医疗保险经办机构对审核后的诚信定岗医师给予通报表彰，并给予一定的物质奖励。
为充分发挥社会监督作用，医疗保险经办机构鼓励参保人员和社会各界人士对违规行为进行举报，并根据核实后的违规金额给予举报人一定的物质奖励。举报奖励适用范围包括：
（1）个人冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证的行为。
（2）定点医疗机构对超出基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的医疗费用变相纳入医疗保险结算的行为。
（3）定点医疗机构私自联网结算或将非定点医疗机构发生的费用纳入医疗保险结算的行为。
（4）定点医疗机构对医疗事故、交通事故等医疗保险不予支付的费用进行医疗保险结算的行为。
（5）定点医疗机构或个人以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算医疗费用的行为。
（6）其他违反基本医疗保险规定、侵害参保人员合法权益、侵占医疗保险基金的行为。
举报人可采用书信、电子邮件、传真、电话、走访等形式进行举报，举报事实应当清楚，并提倡实名举报。
江西省基本医疗保险定岗医师管理
暂 行 办 法
第一章 总 则
第一条 根据省政府办公厅《关于印发2011年全省深化医药卫生体制改革目标任务的通知》（赣府字[2011]42号）关于“研究逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”的精神，按照省人力资源和社会保障厅《江西省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》（赣人社发[2010]16号）的有关规定，制定本办法。
第二条 基本医疗保险定岗医师（以下简称定岗医师）是指经医疗保险经办机构登记备案，在定点医疗机构中为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（或具有医疗处方权的执业助理医师）。实施定岗医师管理，目的是规范定点医疗机构临床医师的医疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系。
第二章 登记备案
第三条 实行定岗医师登记备案制度。申请定岗医师应当符合下列基本条件：
（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格；
（二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有医疗处方权；
（三）能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，愿意接受医疗保险经办机构的监督检查；
（四）参加统筹地区最高级别医疗保险经办机构统一组织的基本医疗保险政策、业务及相关知识考试（在昌省级医疗机构由省级医疗保险经办机构组织，省级以下定点医疗机构由南昌市医疗保险经办机构组织，下同），且成绩合格。
第四条 定岗医师申请程序：
（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格并按规定具有处方权，愿意承担为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构医师，均可向所在定点医疗机构提出申请。
（二）由定点医疗机构按照第三条前三款对申请者进行资格初审。通过资格初审者，参加统筹地区最高级别医疗保险经办机构统一组织的医疗保险政策法规、业务及相关知识考试。年龄在50周岁以下的采取闭卷形式考试，年龄在50周岁以上（含50周岁）的采取开卷形式考试。
（三）考试合格者，填写《江西省基本医疗保险定岗医师申请登记表》（附件一，以下简称《定岗医师登记申请表》），并提供相关证件和材料，医疗保险经办机构审核和网上公示后，予以登记备案，并以书面形式通知定点医疗机构。医疗保险经办机构委托定点医疗机构与登记备案后的医师签订《江西省基本医疗保险定岗医师服务协议》（附件二，以下简称《定岗医师服务协议》），协议期限为两年。协议期满后如无扣分记录的则自动续签协议，如有扣分记录的则重新考核登记后续签协议。定点医疗机构应及时做好新增医师申请登记、退休、离岗及调出医师的协议终止或变更等动态申报管理。
（四）在启动本办法时，对现有定点医疗机构中符合第三条前三款的、且近两年在为参保人员提供医疗服务时没有违规现象的人员免予考试，实行一次性集体准入制度。在其填写《定岗医师申请登记表》，并按规定提供相关证件和材料后，经医疗保险经办机构审核和网上公示，予以登记备案，并委托定点医疗机构与登记备案后的医师签订《定岗医师服务协议》。今后凡新增定岗医师登记备案（含有扣分记录人员的重新考核登记）均按照本条前三款程序进行。
第五条 医疗保险定岗医师确定后，医疗保险经办机构制定具体可行的培训方案，在定点医疗机构配合下定期对定岗医师进行医疗保险政策培训。
第六条 定岗医师医疗服务要求：
（一）熟悉基本医疗保险政策、业务，熟练掌握基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施范围规定，自觉履行定点服务协议；
（二）施诊时应核对参保人员的医疗保险证和社会保障卡（或医疗保险卡），做到人、证相符，认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整；
（三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量；
（四）坚持首诊负责制和逐级转诊制，不得推诿拒收危、重病人；不得以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院；
（五）严格按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假病程记录，不人为“诊断升级”；
（六）严格遵守医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊特殊慢性病病种用药及住院病人出院带药等规定；
（七）严格遵守基本医疗保险的其他政策规定。
第七条 非定岗医师为参保人员开具处方和发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第八条 建立全省统一的定岗医师管理数据库。各级医疗保险经办机构将定岗医师按照全省统一的编码规则（附件三）编码后，将定岗医师编码导入医疗保险信息系统和所在定点医疗机构HIS 系统，并由设区市医疗保险经办机构将编码结果以汇总表形式报省级医疗保险经办机构，以形成全省统一的定岗医师管理数据库。定岗医师在为参保人员提供服务时，将所开处方和本人姓名（或编码）一并输入计算机，参保人员发生的医疗费用，实行计算机确认管理、审核与结算。
第三章 积分管理
第九条 对定岗医师的医疗服务行为实行积分制管理，协议期内初始积分为10分。全省各级医疗保险经办机构通过医疗保险信息系统实行全省定岗医师积分互认。
第十条 出现下列情形一次扣计10分：
（一）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式，骗取医疗保险基金的；
（二）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；
（三）为参保人员提供医疗服务过程中，出现明显医疗事故的；
（四）故意曲解医疗保险政策和业务管理规定，挑动参保人员上访，造成恶劣影响的；
（五）以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的。
第十一条 出现下列情形一次扣计5分：
（一）不执行医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录及医疗保险其他规定，将目录或政策规定外药品、诊疗项目和服务设施列入医疗保险基金支付范围的；
（二）将基本医疗保险范围外病种，如将应由工伤保险基金支付、第三人负担、公共卫生负担和在境外就医的费用，未经批准纳入医疗保险支付范围的；
（三）挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；
（四）拒收或推诿本定点医疗机构收治范围内参保病人的；以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院的；
（五）经分析查实人为分解住院的；
（六）病历记载与发生的医疗费不符合，或发生的医疗费与病情不符的；
（七）违反本办法规定，为非定岗医师签名开具医疗保险处方的。
第十二条 出现下列情形一次扣计1分：
（一）不核验参保人员医疗保险证和社会保障卡（或医疗保险卡）等资料，或核验参保人信息有出入不及时纠正、上传的；
（二）不因病施治，开虚假处方、大处方，或超规定剂量配药明显容易形成浪费的；
（三）医嘱及处方有分解收费、变通收费，滥检查、重复检查，加重参保人员个人负担的；
（四）不按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断；经查实将住院病种人为“诊断升级”的；
（五）拒绝给参保人员加盖外配处方章到定点药店购药的；
（六）对不列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务的；
（七）门（急）诊、入出院记录不真实、不完整、不规范，就诊配药时病历无记录或书写不规范，无法辨认的；
（八）拒绝参加医疗保险政策培训，对医疗保险政策乱解释甚至故意曲解，在
参保人员中造成一定不良影响的；因服务态度等原因形成不良社会后果被参保人员投诉的；
（九）其他违反医疗保险规定的。
第十三条 对定岗医师发生的违规情况，由统筹地区最高医疗保险经办机构牵头组织负责调查核实，定点医疗机构应积极协助配合。违规扣分情况经确认后，医疗保险经办机构以书面形式告知其所在定点医疗机构，再由定点医疗机构在3个工作日内告知违规医师本人。
第四章 考核奖惩
第十四条 建立与定岗医师协议管理相配套的管理制度，强化定岗医师服务协议的管理、考核与奖惩。
第十五条 在协议期内违规累计扣分达10分的，按《定岗医师服务协议》约定暂停医疗保险服务3个月；协议期内累计扣分达15分的，按《定岗医师服务协议》约定暂停医疗保险服务6个月；协议期内累计扣分达20分以上的，按《定岗医师服务协议》约定终止协议，取消定岗医师资格。
造成医疗保险基金损失的，由医疗保险经办机构负责追回经济损失；对于违规情节严重的，医疗保险经办机构可予以公开曝光。
第十六条 凡被取消定岗医师资格的医师，须在一年后经过统一培训并考核合格，方可再次获得定岗医师资格；两次被取消定岗医师资格者，将永久性的被取消定岗医师资格。
第十七条 定点医疗机构要依据本办法制定相应的管理细则，定期对医疗保险定岗医师进行考核，加强对定岗医师的管理，并建立将考核结果与年度考核、工资待遇及职务职称晋升的挂钩机制，切实使定岗医师较好地履行自己的职责，更好地为参保人员服务，并在每个协议期按一定的比例推荐上报诚信定岗医师。医疗保险经办机构对审核后的诚信定岗医师给予通报表彰，并给予一定的物质奖励。
第十八条 医疗保险经办机构建立定岗医师服务诚信档案。对定岗医师履行《定岗医师服务协议》，遵规守信的情况，以及违规情况、扣分项目及累计扣分情况，及时记入医疗保险信息系统并实现全省积分互认，作为告知警示、暂停或终止《定岗
医师服务协议》、续签协议、评选诚信定岗医师的重要依据。
第十九条 充分发挥社会监督作用。医疗保险经办机构通过设立意见箱、监督投诉电话或网站、发放调查问卷等监督措施，及时掌握定岗医师为参保人员的服务情况；定点医疗机构应将本机构定岗医师的个人信息和服务规范在门诊、住院等显要位置上墙公布，向社会公开监督电话，接受参保人员和社会各界的监督。
第二十条 把定岗医师管理纳入定点医疗机构协议管理和分级管理中，明确定点医疗机构在管理定岗医师中的责任，并将考核结果与考核预留金和定点医疗机构分级评定挂钩。一个协议期内，当定点医疗机构被取消资格的定岗医师达到核定医师总数的2%时，不得参与本年度A 级定点医疗机构的评定，并相应扣减一定比例的考核预留金；当定点医疗机构被取消资格的定岗医师达到核定医师总数的5%时（定点医疗机构核定医师不足20人的，有2人出现取消资格；核定医师不足10人的，有1人出现取消资格），医疗保险经办机构终止与其的医疗服务协议，并相应扣减一定比例的考核预留金。待医疗机构完成整改，并经医疗保险经办机构验收合格后，方可在重新签订医疗服务协议后恢复定点服务。
第五章 附 则
第二十一条 本办法由江西省社会保险管理中心负责解释。 第二十二条 本办法自下发之日起施行。
附件一：
江西省基本医疗保险定岗医师申请登记表
注：1、本表照片栏贴一张一寸近期免冠彩照，另附同底照片一张； 2、定点医疗机构汇总本表格后，请在编号栏按自然顺序统一编号；
3、附执业医师（或执业助理医师）资格证书复印件及专业技术职务资格证书复
印件。
附件二：
江西省基本医疗保险定岗医师服务协议
甲方： 医疗保险经办机构 乙方：
为规范医疗保险定岗医师医疗服务行为，保障参保人员医疗权益，经协商达成如下协议：
一、甲乙双方应当严格执行江西省基本医疗保险政策规定。
二、乙方应遵照《江西省医疗保险定岗医师管理暂行办法》要求，全面履行服务协议。
三、乙方按基本医疗保险《药品目录》、《医疗服务项目目录》、《诊疗项目》的政策规定，为参保人员提供优质的医疗服务。
四、甲方建立定岗医师管理数据库。乙方在为参保人员服务时，应将所开的处方和本人的姓名（或编码）输入计算机，实行计算机确认管理、审核与结算。
五、在协议服务期内实行积分制管理。乙方若在协议期内违规积分累计达10分，甲方书面通知提醒，并暂停医疗保险服务3个月；协议期内违规积分累达15分的，甲方书面通知提醒，并暂停医疗保险服务6个月；协议期内违规积分累计达20分的，终止本协议，并自动取消定岗医师资格。
六、甲方会同乙方所在医疗机构组织参保人员进行诚信定岗医师的评选，并予以表彰和奖励，共同维护乙方的合法权益。
七、本协议未尽事宜可协商解决。如发生争议，可按法律、法规的规定，申请行政复议或提起行政诉讼。
八、甲乙双方如需终止本协议，必须提前30日通知对方。协议期满，甲乙双方可根据《江西省医疗保险定岗医师管理暂行办法》续签本协议。
九、甲方委托乙方单位的法定代表人（或授权代表人）与乙方签订本协议，并负责乙方为医疗保险人员服务协议期的管理、服务及考核工作。
十、本协议有效期自201 年 月 日 至201 年 月 日止。 本协议一式两份，甲乙双方各一份。
附件三：
江西省基本医疗保险定岗医师编码规则（17位）
注：定点医疗机构对内科、外科等有细分科室的，按照相应科室编码填写，如普外科填写21，若存在没有相对应的细分科室，如康复科其属于内科，则填写内科的编码10；一级医院等对内、外科等不细分的，直接填写内科10、外科20、妇产科30等；若个别医师没有确定具体科室的，则填写其他科室83。