慢性肺源性心脏病诊疗

慢性肺源性心脏病诊疗

慢性肺源性心脏病诊疗常规

◆诊断

1.【定义】慢性肺源性心脏病（chronicpulmonaryheartdisease，肺心病）是由肺组织、胸廓疾病、肺血管病或呼吸调节功能障碍引起肺组织结构和功能异常，肺动脉高压，致右心室扩张和肥厚，伴或不伴右心衰竭的一种心脏病。并排除先天性心脏病和左心病变引起者。2.【病因】2.1、以影响气道为主的疾病：（1）慢性阻塞性肺部疾病（COPD）：慢性支气管炎、肺气肿出现气流受限时。（2）支气管哮喘、支气管扩张等。2.2、以影响肺间质或肺泡为主的疾病（1）肺组织纤维化不伴肺气肿：如肺结核、尘肺、放射病等。（2）肺肉芽肿和广泛纤维化：如特发性弥漫性间质纤维化、弥漫性泛细支气管炎、结节病、肺泡微石病等。2.3、肺血管疾病：广泛或反复发生的结节性肺动脉炎及多发性肺小动脉塞，累及肺动脉的过敏性肉芽肿。其他原因所致肺动脉炎，原发性肺动脉高压等。2.4、神经肌肉及胸壁疾病（1）神经肌肉疾病：重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、脊髓灰白质炎等。（2）胸壁疾病：广泛胸膜粘连、类风湿性脊柱炎、胸廓和脊柱畸形等。2.5、通气驱动力失常性疾病：包括肥胖一低通气综合征、原发性肺泡低通气、睡眠呼吸暂停综合征等。3.【诊断依据】3.1临床表现：本病发展缓慢，临床上除有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。按其功能分为代偿期与失偿期。3.1.1肺、心功能代偿期（1）症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。急性感染可使上述症状加重。少有胸痛和咯血。（2）体征：可有不同程度的发绀和肺气肿体征。心音遥远，P2＞A2，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，部分患者可有颈静脉充盈。肝界下移。3.1.2肺、心功能失代偿期（1）呼吸衰竭1）症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、头晕、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。2）体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，可出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。（2）右心衰竭1）症状：气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀，恶心等。2）体征：发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心率失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。3.2心血管X线征象（1）肺血管X线征象：右肺下动脉扩张是肺动脉高压的重要指征，并认为右肺下动脉干＞15㎜，右肺下动脉干横径与器官横径比值＞1.00～1.07，就可诊断为肺动脉高压。此外，后前位肺动脉段凸出3～5㎜，中心肺动脉干扩张而外围分支纤细，两者之间形成鲜明对比也是肺动脉高压的重要征象。（2）心脏X线征象：通过不同体位检查，可发现轻度的右心室增大。1）心尖上翘或圆突2）右心室流出道（漏斗部）,表现为后前位心脏左上部的膨隆,和后前斜位圆锥部的凸出,一般认为凸出＞7㎜就有诊断意义。3）心前缘向前凸隆。3.3心电图检查：慢性肺源性心脏病心电图诊断标准如下：（1）主要条件；1）额面平均电轴≥+90°。2）V1R/S≥1。3）重度顺钟向转位（V5R/S≤1）.4）RV1+SV5＞1.05Mv。5）aVRR／S或R/Q≥1。

6）V1～V3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）。7）肺型P波：①P电压≥0.22mV，

或②电压≥0.2mV呈尖峰型，结合P电轴＞+80°或③当低电压时P电压＞1/2R，呈尖峰型，结合电轴＞+80°。（2）次要条件1）肢导联低电压。2）右束支传导阻（不完全性或完全性）。具有一条主要的即可诊断，二条次要的为可疑肺心病的心电图的表现。3.4超声心动图检查：慢性肺源性心脏病超声心动图诊断标准（1980年修订）：主要条件：（1）右室流出道内径≥30㎜。（2）右心室内径≥20㎜。（3）右心室流出道≥5.0㎜，或有前壁搏动幅度增强者。（4）左/右心室内径比值＜2。（5）右肺动脉内径≥18㎜，或肺动脉干20㎜。（6）右心室流出道/左房内经比值＞1.4。（7）肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平或＜2㎜,有收缩中期关闭征等。参考条件：（1）室间隔厚度≥12㎜，搏幅＜5㎜或呈矛盾运动征象者。（2）右心房增大，≥25㎜（剑突下区）。（3）三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者。（4）二尖瓣前叶曲线幅度低CE＜18㎜，CD段上升缓慢，延长，呈水平位或有EF下降速度减慢，＜90㎜/s。说明：（1）凡有肺胸疾病的患者，具有上述二项条件者（其中必具一项主要条件）均可诊断肺心病。（2）上述标准仅适用于心前区探测部位。附：PAH分度：以静息肺动脉平均压分为：轻度：26-35mmHg,中度：36-45mmHg，重度：＞45mmHg。收缩压分级：轻度：30-40mmHg,中度：40-70mmHg，重度：＞70mmHg.3．5心电向量图诊断标准；（略）3．6放射性核素：肺灌注扫描肺上部血流增加下部减少，即表现可能有肺动脉高压。注：

（5）（6）项不作要求。3.6肺性脑病的诊断和临床分级标准：3.6.1肺性脑脑诊断（1）慢性肺胸疾患者伴有呼吸衰竭，出现缺氧，CO2潴留的临床表现；（2）有意识障碍，精神神经症状或体征，并能除外其它原因引起者；（3）血气，CO2结合力分析，PH值可作为诊断参考。3.6.2肺性脑脑临床分型标准；轻型：（1）出现神志恍惚，淡漠，嗜睡，精神异常或兴奋，多语表现者。（2）无神经系统异常体征。中型：（1）出现半昏迷、谵妄、躁动、肌肉轻度抽动或语无伦次。

（2）结膜充血、水肿、多汗、腹胀，对各种反应迟钝，瞳孔对光反射迟钝。重型:（1）出现昏迷或癫痫样抽搐。（2）结膜充血、水肿、多汗或有眼底视乳头水肿，对各种刺激无反应，反射消失，或出现病理性神经系统体征、瞳孔扩大或缩小。（3）可合并有上消化道出血或休克或弥漫性血管内凝血4.【诊断要点】根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺血管病变，并已引起肺动脉高压，右心室增大或，如P2＞A2，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿及体静脉压升高等。心电图、X线胸中、结合心电图有右心增大肥厚的征象，可以作出诊断。诊断评析：ＣＯＰＤ占肺心病病因的８０－９０﹪，Ｐ２亢进不是肺心病的敏感体征，Ｘ线胸片判断右室肥厚较难，ＣＯＰＤ病人的心电图诊断右室肥厚敏感性差，右心导管检查是诊断肺动脉高压的最准确方法，但难以施行。5.【鉴别诊断】（1）冠心病：肺心病合并冠心病病理检出率（20-25﹪）远高于临床诊断率。（2）风湿性心脏瓣膜病（3）原发性心肌病（4）缩窄性心包炎，（5）致右心衰竭的紫绀型先天性心脏病。

6.【中医诊断】

6.1中医概念肺心病属中医肺胀，喘证，心悸，水肿等范畴，现行标准规范病名为肺胀（肺心病代偿期），肺心病（肺心病失代偿期），相关中医病名定义如下：

（1）肺胀：常继发于肺咳，哮病等之后，因肺气长期壅滞，肺叶恒久膨胀，不能敛降，而胀廓充胸，以胸中胀闷，咳嗽咳痰，气短而喘为主要表现的肺系疾病。

（注：COPD，肺心病代偿期）（2）肺心病：因肺病日久，痰气阻滞，进而导致心脉淤阻，以咳嗽气喘，咯痰，心悸水肿，唇舌紫暗等为主要表现的肺病及心的疾病。（注：肺心病失代偿期）（3）肺衰：因肺脏的各种长期疾患，或因邪毒伤肺、或心脑肾等脏的病变累及肺，使肺气衰竭，不能吐故纳新，浊气痰液内阻。以喘息抬肩，唇紫，肢咳逆痰壅为主要表现的脱病类疾病。（注：呼吸衰竭）。

（4）肺厥：肺气衰竭，清气匮乏，浊气内蓄，脑神清窍失养。在肺病的基础上以神识昏蒙为主要表现的肺病及脑的厥病类疾病。（注：肺性脑病）

◆临床治疗1．中医辨证施治：肺心病多因久病肺虚，痰浊潴留，感受外邪，致痰浊水饮，血淤同病，本虚标实，病变主要涉于肺，脾，肾，心。1．1、基本诊型：痰湿蕴肺证主症：咳嗽阵作或昼夜频咳，痰多易咳或痰粘难以咳出，痰色白稠或黄白相间或脓性痰、胸闷、气喘、动则加重，口腻，脘腹胀满，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。治法：宣肺平喘，化痰止咳。协定处方1：1．2、肺脾两虚证主症兼有：气短难续，乏力、语声低微、面色萎黄、不思多食，便溏或虚坐努责，舌淡，脉细弱。治法：宣肺平喘、化痰止咳、健脾益肺。协定处方2：1．3、阳虚水泛证主症兼有：心慌、心悸、咳而上气，动则喘甚，不能平卧，身肿以下肢为甚，小便短少，颜面晦暗，形寒肢冷，舌淡胖或紫暗，苔白滑，脉沉细或结代。治法：定肺平喘、化痰止咳、温阳利水协定处方3：1．4.痰浊蔽窍证主证：神识朦胧,嗜睡,或烦躁不安,抽搐,神昏谵语,甚则昏迷,喉中痰鸣,呼吸急促,舌暗紫,苔腻,脉滑数.（１）昏睡型【治法】涤痰开窍【药方】可选作局方至宝丹,紫雪丹,涤痰汤等加减协定处方4：（２）躁动型【治法】清热开窍、平肝熄风【方药】安宫牛黄丸\羚羊钩藤汤等加减协定处方5：1．5心阳欲脱证主证：心悸怔忡，畏寒肢冷汗出，紫暗，呼吸微弱，表情淡漠，四肢厥冷，脉微欲绝。【治法】回阳救逆，益气复脉【方药】可选用生脉散、参附汤、回逆汤急则以生脉注射液40-100ml静滴，参附注射液40-60ml静滴。缓解期1．6肺肾气虚证【临床表现】轻度咳嗽，气短，呼多吸少，动则由甚，咳痰清稀量少，声低自汗，腰腿软，或尿随咳出，舌暗紫，苔薄白，脉沉细。兼脾虚痰湿症：痰稀白量多，少食，乏力，苔白腻，脉滑或细无力。【治法】益肺补肾，佐以活血化瘀【方药】平喘固本汤、补肾汤、都气丸等加减1.7单味中药治疗1、川芎嗪注射液：320mg-400mg/次，静滴2、丹参注射液：20ml/次，静滴

2．西医诊疗常规

◇急性加重期积极控制感染；畅通呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭积极处理并发症。２．１控制感染参考痰菌培养及药敏实验选择抗生素。在没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素。社区获得性感染以革兰阳性菌为主，医院感染则以革兰阴性菌为主。重症感染选用二者兼顾的抗生素。常用的有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类抗感染药物，且必须注意可能继发真菌感染。社区获得性感染病原体以肺炎链球菌,肺炎支原体,流感杆菌,肺炎克雷伯,军团菌,金黄色葡萄球菌为主,可有绿脓杆菌等革兰阴性菌感染。２．１．１社区获得性感染的轻-中度患者，建议：（1）青霉素，半合成青霉素，I代头孢菌素+喹诺酮类或氨基糖苷类（2）新喹诺酮类+新大环内酯类。（3）III代头孢菌素+新大环内酯类或+喹诺酮类或氨基糖苷类。2．１。2社区获得性感染的重症患者，建议：（1）大环内酯类+具有抗假单胞菌活性广谱青霉素/ß内酰胺酶抑制剂或头孢菌素/ß内酰胺酶抑制

剂。（2）碳青霉烯类（亚胺培南）（3）青霉素过敏者选用喹诺酮类+氨基糖苷类。2．１．３医院获得性感染致病菌以流感嗜血杆菌，金葡菌（MSSA或MRSA）,绿脓杆菌,不动杆菌等.医院获得性感染的轻、中度患者,建议:（1）II代或III代头孢菌素+氟喹诺酮类。（2）广谱青霉素/ß内酰胺酶抑制剂或头孢菌素/ß内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类。（3）青霉素过敏者用喹诺酮或克林霉素+氨曲南2．１．4医院获得性感染的重症患者,建议:（1）喹诺酮类或氨基糖苷类+抗假单胞菌ß内酰胺类（氧哌嗪青霉素,三,四代头孢菌素,泰能。。。）。（2）喹诺酮类或氨基糖苷类+广谱青霉素/ß内酰胺酶抑制剂或头孢菌素/ß内酰胺酶抑制剂。（3）喹诺酮类或氨基糖苷类+碳青霉烯类（亚胺培南）2．１．5考虑MRSA（耐甲氧西林金葡萄株）时，联用万古霉素或去甲万古霉素。2．１．6绿脓杆菌感染,建议：

（1）头孢他定+喹诺酮类或氨基糖苷类（2）碳青霉烯类+氨基糖苷类2．2保持呼吸道通畅2．2．1．支气管扩张剂的运用（1）ß2受体激动剂:博利康尼2ml雾化吸入，2-4次/天，（2）抗胆碱能药物：爱全乐2ml雾化吸入，2-4次/天，

（3）氨茶碱针0.25g+5%/GS250m1ivgtt，0。5-1mg/kg.h,1-2次/天，避免静脉推注。以上三药如出现心率增快＞20次/分，消化道出血，新的心律失常，严重恶心、呕吐，或是入院即有严重的心律失常和严重低血钾症（ß2受体激动剂可使血钾降低）慎用.（4）口服可选择氨茶碱缓释片0。2bid,丙卡特罗片25ugbid,班布特罗片10mgqd.2．2．2糖皮质激素的使用；（1）应用ß2受体兴奋剂后FEV1较用药前增加≥15%其气道阻塞有一定的可逆性者。（2）对多种过敏原皮肤试验50%以上是阳性的特应质者。（3）痰或周围血嗜酸细胞计数增多者。（4）双肺可闻及哮鸣音。有以上四条之一可短期使用糖皮质激素治疗，建议选择甲基强的松龙针40-80mg/天。2．2．3减少气道分泌物（1）粘液溶解剂和祛痰剂1）粘液痰：沐舒坦30mg/ivgtt1-2次/天，可口服及雾化吸入，或必嗽平16mgtid。

2）脓性痰：a—糜蛋白酶（4000＂），雾化吸入2-4次/天（2）纠正失水、湿化气道病人要保证每日液体入量在2500ml，根据病人的饮食和饮水情况制定输液计划，一般要求静脉液体入量1500ml左右，同时以超声或空气雾化湿化气道。

（3）物理方法促进排痰：神志清醒可变换体位，鼓励用力咳嗽，以利排痰，虚弱、昏迷者不建议使用。

2．3．纠正缺O2和CO2潴留（１）有明显呼吸困难者应予鼻导管或面罩给氧，维持ＳaＯ２＞９４％。（２）呼吸兴奋剂：以下情况可考虑使用：（1）呼吸表浅，意识障碍不重（嗜睡昏睡浅昏迷）而且气道通畅的肺心病呼吸衰竭者（兴奋烦躁者慎用），（２）严重呼吸衰竭患者尚未建立人工气道者。（3）有机械通气禁忌症者。（３）机械通气：无创性正压机械通气（NIV）呼吸模式可选用压力支持通气（PSV）或容量保证下的压力支持（CPA），若NIV通气没有得到有效改善，应进行气管插管或气管切开，进行有创机械通气。（１）无创通气（NIV）的适应证和相对禁忌证COPD肺心病患者发生急性呼吸衰竭时，NIV的适应证包括中一重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动、中一重度酸中毒（pH≤7.35）和（或）高碳酸血症（PaCO2＞45mmHg）和呼吸＞25次/分，相对禁忌证包括呼吸暂停、心血管疾病（低血压、心律失常、心肌梗死）、精神状态改变而不能合作、易误吸者、分泌物黏绸或量大、最近的面部或胃食管手术、颅面部外伤、固定的鼻咽部异常、烧伤和过度肥胖。建议持续呼吸监护，至少于NIV治疗前，中，后常规监测SaO2,HR，并予患者相关指导，以适应治疗。无创通气治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸频率和气

短的额程度，降低气管插管率、住院天数和死亡率。（２）有创通气指征COPD肺心病患者急性呼吸衰竭时有创通气指征包括不能耐受NIV及NIV治疗失败（或不适合NIV），严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动，呼吸频率＞35次/分，威胁生命的低氧血症（PaO2＜40HgPaO2/FiO2＜200），严重酸中毒（pH＜7.25和（或）高碳酸血症（PaCO2＞60mmHg），呼吸暂停，嗜睡，精神障碍，心血管并发症（低血压、休克），以及其他并发症（代谢异常、败血症、肿炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）。强调患者斜坡位体位，避免吸入性感染。

2．4．控制心力衰竭：多数肺心病右心衰竭的患者经抗感染，改善呼吸功能后，右心衰竭可得以缓解，否则可使用适量的利尿剂，强心剂或血管扩张剂。１．利尿剂 可选择予氢氯塞嗪２５mgtid, 安体舒通２０mgtid,严重水肿欣衰可予速尿针１０-２０mg/次，静注。须防治低钾低氯性碱中毒，痰液粘稠，血液浓缩。２．强心剂 应用指征为（１）感染得以控制，呼吸功能改善，利尿后仍反复水肿者服（２）以右心衰为主要表现而无明确感染者（３）合并左心衰竭者。可予常规剂量１／２-１／３，如西地兰针０。２mg+１０﹪Ｇ。Ｓ２０ml静注（＞１０min），用药前应纠正缺氧及低血钾。３．血管扩张剂 可减轻心脏前 后负荷，降低心肌氧耗，改善心功，但有反射性心率增快等不良反应，合并高血压病是其较好适应症。ＡＣＥＩ及钙拮抗剂等均可使用，如卡托普利，25mgq8h或硝苯地平缓释片10mgq１２h。2．5 抗凝治疗可降低血液粘稠度，减少血栓栓塞的发生，提高生存率．治疗：肝素50-75mg/ivgttqd

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慢性肺源性心脏病诊疗常规

◆诊断

1.【定义】慢性肺源性心脏病（chronicpulmonaryheartdisease，肺心病）是由肺组织、胸廓疾病、肺血管病或呼吸调节功能障碍引起肺组织结构和功能异常，肺动脉高压，致右心室扩张和肥厚，伴或不伴右心衰竭的一种心脏病。并排除先天性心脏病和左心病变引起者。2.【病因】2.1、以影响气道为主的疾病：（1）慢性阻塞性肺部疾病（COPD）：慢性支气管炎、肺气肿出现气流受限时。（2）支气管哮喘、支气管扩张等。2.2、以影响肺间质或肺泡为主的疾病（1）肺组织纤维化不伴肺气肿：如肺结核、尘肺、放射病等。（2）肺肉芽肿和广泛纤维化：如特发性弥漫性间质纤维化、弥漫性泛细支气管炎、结节病、肺泡微石病等。2.3、肺血管疾病：广泛或反复发生的结节性肺动脉炎及多发性肺小动脉塞，累及肺动脉的过敏性肉芽肿。其他原因所致肺动脉炎，原发性肺动脉高压等。2.4、神经肌肉及胸壁疾病（1）神经肌肉疾病：重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、脊髓灰白质炎等。（2）胸壁疾病：广泛胸膜粘连、类风湿性脊柱炎、胸廓和脊柱畸形等。2.5、通气驱动力失常性疾病：包括肥胖一低通气综合征、原发性肺泡低通气、睡眠呼吸暂停综合征等。3.【诊断依据】3.1临床表现：本病发展缓慢，临床上除有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。按其功能分为代偿期与失偿期。3.1.1肺、心功能代偿期（1）症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。急性感染可使上述症状加重。少有胸痛和咯血。（2）体征：可有不同程度的发绀和肺气肿体征。心音遥远，P2＞A2，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，部分患者可有颈静脉充盈。肝界下移。3.1.2肺、心功能失代偿期（1）呼吸衰竭1）症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、头晕、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。2）体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，可出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。（2）右心衰竭1）症状：气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀，恶心等。2）体征：发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心率失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。3.2心血管X线征象（1）肺血管X线征象：右肺下动脉扩张是肺动脉高压的重要指征，并认为右肺下动脉干＞15㎜，右肺下动脉干横径与器官横径比值＞1.00～1.07，就可诊断为肺动脉高压。此外，后前位肺动脉段凸出3～5㎜，中心肺动脉干扩张而外围分支纤细，两者之间形成鲜明对比也是肺动脉高压的重要征象。（2）心脏X线征象：通过不同体位检查，可发现轻度的右心室增大。1）心尖上翘或圆突2）右心室流出道（漏斗部）,表现为后前位心脏左上部的膨隆,和后前斜位圆锥部的凸出,一般认为凸出＞7㎜就有诊断意义。3）心前缘向前凸隆。3.3心电图检查：慢性肺源性心脏病心电图诊断标准如下：（1）主要条件；1）额面平均电轴≥+90°。2）V1R/S≥1。3）重度顺钟向转位（V5R/S≤1）.4）RV1+SV5＞1.05Mv。5）aVRR／S或R/Q≥1。

6）V1～V3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）。7）肺型P波：①P电压≥0.22mV，

或②电压≥0.2mV呈尖峰型，结合P电轴＞+80°或③当低电压时P电压＞1/2R，呈尖峰型，结合电轴＞+80°。（2）次要条件1）肢导联低电压。2）右束支传导阻（不完全性或完全性）。具有一条主要的即可诊断，二条次要的为可疑肺心病的心电图的表现。3.4超声心动图检查：慢性肺源性心脏病超声心动图诊断标准（1980年修订）：主要条件：（1）右室流出道内径≥30㎜。（2）右心室内径≥20㎜。（3）右心室流出道≥5.0㎜，或有前壁搏动幅度增强者。（4）左/右心室内径比值＜2。（5）右肺动脉内径≥18㎜，或肺动脉干20㎜。（6）右心室流出道/左房内经比值＞1.4。（7）肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平或＜2㎜,有收缩中期关闭征等。参考条件：（1）室间隔厚度≥12㎜，搏幅＜5㎜或呈矛盾运动征象者。（2）右心房增大，≥25㎜（剑突下区）。（3）三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者。（4）二尖瓣前叶曲线幅度低CE＜18㎜，CD段上升缓慢，延长，呈水平位或有EF下降速度减慢，＜90㎜/s。说明：（1）凡有肺胸疾病的患者，具有上述二项条件者（其中必具一项主要条件）均可诊断肺心病。（2）上述标准仅适用于心前区探测部位。附：PAH分度：以静息肺动脉平均压分为：轻度：26-35mmHg,中度：36-45mmHg，重度：＞45mmHg。收缩压分级：轻度：30-40mmHg,中度：40-70mmHg，重度：＞70mmHg.3．5心电向量图诊断标准；（略）3．6放射性核素：肺灌注扫描肺上部血流增加下部减少，即表现可能有肺动脉高压。注：

（5）（6）项不作要求。3.6肺性脑病的诊断和临床分级标准：3.6.1肺性脑脑诊断（1）慢性肺胸疾患者伴有呼吸衰竭，出现缺氧，CO2潴留的临床表现；（2）有意识障碍，精神神经症状或体征，并能除外其它原因引起者；（3）血气，CO2结合力分析，PH值可作为诊断参考。3.6.2肺性脑脑临床分型标准；轻型：（1）出现神志恍惚，淡漠，嗜睡，精神异常或兴奋，多语表现者。（2）无神经系统异常体征。中型：（1）出现半昏迷、谵妄、躁动、肌肉轻度抽动或语无伦次。

（2）结膜充血、水肿、多汗、腹胀，对各种反应迟钝，瞳孔对光反射迟钝。重型:（1）出现昏迷或癫痫样抽搐。（2）结膜充血、水肿、多汗或有眼底视乳头水肿，对各种刺激无反应，反射消失，或出现病理性神经系统体征、瞳孔扩大或缩小。（3）可合并有上消化道出血或休克或弥漫性血管内凝血4.【诊断要点】根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺血管病变，并已引起肺动脉高压，右心室增大或，如P2＞A2，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿及体静脉压升高等。心电图、X线胸中、结合心电图有右心增大肥厚的征象，可以作出诊断。诊断评析：ＣＯＰＤ占肺心病病因的８０－９０﹪，Ｐ２亢进不是肺心病的敏感体征，Ｘ线胸片判断右室肥厚较难，ＣＯＰＤ病人的心电图诊断右室肥厚敏感性差，右心导管检查是诊断肺动脉高压的最准确方法，但难以施行。5.【鉴别诊断】（1）冠心病：肺心病合并冠心病病理检出率（20-25﹪）远高于临床诊断率。（2）风湿性心脏瓣膜病（3）原发性心肌病（4）缩窄性心包炎，（5）致右心衰竭的紫绀型先天性心脏病。

6.【中医诊断】

6.1中医概念肺心病属中医肺胀，喘证，心悸，水肿等范畴，现行标准规范病名为肺胀（肺心病代偿期），肺心病（肺心病失代偿期），相关中医病名定义如下：

（1）肺胀：常继发于肺咳，哮病等之后，因肺气长期壅滞，肺叶恒久膨胀，不能敛降，而胀廓充胸，以胸中胀闷，咳嗽咳痰，气短而喘为主要表现的肺系疾病。

（注：COPD，肺心病代偿期）（2）肺心病：因肺病日久，痰气阻滞，进而导致心脉淤阻，以咳嗽气喘，咯痰，心悸水肿，唇舌紫暗等为主要表现的肺病及心的疾病。（注：肺心病失代偿期）（3）肺衰：因肺脏的各种长期疾患，或因邪毒伤肺、或心脑肾等脏的病变累及肺，使肺气衰竭，不能吐故纳新，浊气痰液内阻。以喘息抬肩，唇紫，肢咳逆痰壅为主要表现的脱病类疾病。（注：呼吸衰竭）。

（4）肺厥：肺气衰竭，清气匮乏，浊气内蓄，脑神清窍失养。在肺病的基础上以神识昏蒙为主要表现的肺病及脑的厥病类疾病。（注：肺性脑病）

◆临床治疗1．中医辨证施治：肺心病多因久病肺虚，痰浊潴留，感受外邪，致痰浊水饮，血淤同病，本虚标实，病变主要涉于肺，脾，肾，心。1．1、基本诊型：痰湿蕴肺证主症：咳嗽阵作或昼夜频咳，痰多易咳或痰粘难以咳出，痰色白稠或黄白相间或脓性痰、胸闷、气喘、动则加重，口腻，脘腹胀满，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。治法：宣肺平喘，化痰止咳。协定处方1：1．2、肺脾两虚证主症兼有：气短难续，乏力、语声低微、面色萎黄、不思多食，便溏或虚坐努责，舌淡，脉细弱。治法：宣肺平喘、化痰止咳、健脾益肺。协定处方2：1．3、阳虚水泛证主症兼有：心慌、心悸、咳而上气，动则喘甚，不能平卧，身肿以下肢为甚，小便短少，颜面晦暗，形寒肢冷，舌淡胖或紫暗，苔白滑，脉沉细或结代。治法：定肺平喘、化痰止咳、温阳利水协定处方3：1．4.痰浊蔽窍证主证：神识朦胧,嗜睡,或烦躁不安,抽搐,神昏谵语,甚则昏迷,喉中痰鸣,呼吸急促,舌暗紫,苔腻,脉滑数.（１）昏睡型【治法】涤痰开窍【药方】可选作局方至宝丹,紫雪丹,涤痰汤等加减协定处方4：（２）躁动型【治法】清热开窍、平肝熄风【方药】安宫牛黄丸\羚羊钩藤汤等加减协定处方5：1．5心阳欲脱证主证：心悸怔忡，畏寒肢冷汗出，紫暗，呼吸微弱，表情淡漠，四肢厥冷，脉微欲绝。【治法】回阳救逆，益气复脉【方药】可选用生脉散、参附汤、回逆汤急则以生脉注射液40-100ml静滴，参附注射液40-60ml静滴。缓解期1．6肺肾气虚证【临床表现】轻度咳嗽，气短，呼多吸少，动则由甚，咳痰清稀量少，声低自汗，腰腿软，或尿随咳出，舌暗紫，苔薄白，脉沉细。兼脾虚痰湿症：痰稀白量多，少食，乏力，苔白腻，脉滑或细无力。【治法】益肺补肾，佐以活血化瘀【方药】平喘固本汤、补肾汤、都气丸等加减1.7单味中药治疗1、川芎嗪注射液：320mg-400mg/次，静滴2、丹参注射液：20ml/次，静滴

2．西医诊疗常规

◇急性加重期积极控制感染；畅通呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭积极处理并发症。２．１控制感染参考痰菌培养及药敏实验选择抗生素。在没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素。社区获得性感染以革兰阳性菌为主，医院感染则以革兰阴性菌为主。重症感染选用二者兼顾的抗生素。常用的有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类抗感染药物，且必须注意可能继发真菌感染。社区获得性感染病原体以肺炎链球菌,肺炎支原体,流感杆菌,肺炎克雷伯,军团菌,金黄色葡萄球菌为主,可有绿脓杆菌等革兰阴性菌感染。２．１．１社区获得性感染的轻-中度患者，建议：（1）青霉素，半合成青霉素，I代头孢菌素+喹诺酮类或氨基糖苷类（2）新喹诺酮类+新大环内酯类。（3）III代头孢菌素+新大环内酯类或+喹诺酮类或氨基糖苷类。2．１。2社区获得性感染的重症患者，建议：（1）大环内酯类+具有抗假单胞菌活性广谱青霉素/ß内酰胺酶抑制剂或头孢菌素/ß内酰胺酶抑制

剂。（2）碳青霉烯类（亚胺培南）（3）青霉素过敏者选用喹诺酮类+氨基糖苷类。2．１．３医院获得性感染致病菌以流感嗜血杆菌，金葡菌（MSSA或MRSA）,绿脓杆菌,不动杆菌等.医院获得性感染的轻、中度患者,建议:（1）II代或III代头孢菌素+氟喹诺酮类。（2）广谱青霉素/ß内酰胺酶抑制剂或头孢菌素/ß内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类。（3）青霉素过敏者用喹诺酮或克林霉素+氨曲南2．１．4医院获得性感染的重症患者,建议:（1）喹诺酮类或氨基糖苷类+抗假单胞菌ß内酰胺类（氧哌嗪青霉素,三,四代头孢菌素,泰能。。。）。（2）喹诺酮类或氨基糖苷类+广谱青霉素/ß内酰胺酶抑制剂或头孢菌素/ß内酰胺酶抑制剂。（3）喹诺酮类或氨基糖苷类+碳青霉烯类（亚胺培南）2．１．5考虑MRSA（耐甲氧西林金葡萄株）时，联用万古霉素或去甲万古霉素。2．１．6绿脓杆菌感染,建议：

（1）头孢他定+喹诺酮类或氨基糖苷类（2）碳青霉烯类+氨基糖苷类2．2保持呼吸道通畅2．2．1．支气管扩张剂的运用（1）ß2受体激动剂:博利康尼2ml雾化吸入，2-4次/天，（2）抗胆碱能药物：爱全乐2ml雾化吸入，2-4次/天，

（3）氨茶碱针0.25g+5%/GS250m1ivgtt，0。5-1mg/kg.h,1-2次/天，避免静脉推注。以上三药如出现心率增快＞20次/分，消化道出血，新的心律失常，严重恶心、呕吐，或是入院即有严重的心律失常和严重低血钾症（ß2受体激动剂可使血钾降低）慎用.（4）口服可选择氨茶碱缓释片0。2bid,丙卡特罗片25ugbid,班布特罗片10mgqd.2．2．2糖皮质激素的使用；（1）应用ß2受体兴奋剂后FEV1较用药前增加≥15%其气道阻塞有一定的可逆性者。（2）对多种过敏原皮肤试验50%以上是阳性的特应质者。（3）痰或周围血嗜酸细胞计数增多者。（4）双肺可闻及哮鸣音。有以上四条之一可短期使用糖皮质激素治疗，建议选择甲基强的松龙针40-80mg/天。2．2．3减少气道分泌物（1）粘液溶解剂和祛痰剂1）粘液痰：沐舒坦30mg/ivgtt1-2次/天，可口服及雾化吸入，或必嗽平16mgtid。

2）脓性痰：a—糜蛋白酶（4000＂），雾化吸入2-4次/天（2）纠正失水、湿化气道病人要保证每日液体入量在2500ml，根据病人的饮食和饮水情况制定输液计划，一般要求静脉液体入量1500ml左右，同时以超声或空气雾化湿化气道。

（3）物理方法促进排痰：神志清醒可变换体位，鼓励用力咳嗽，以利排痰，虚弱、昏迷者不建议使用。

2．3．纠正缺O2和CO2潴留（１）有明显呼吸困难者应予鼻导管或面罩给氧，维持ＳaＯ２＞９４％。（２）呼吸兴奋剂：以下情况可考虑使用：（1）呼吸表浅，意识障碍不重（嗜睡昏睡浅昏迷）而且气道通畅的肺心病呼吸衰竭者（兴奋烦躁者慎用），（２）严重呼吸衰竭患者尚未建立人工气道者。（3）有机械通气禁忌症者。（３）机械通气：无创性正压机械通气（NIV）呼吸模式可选用压力支持通气（PSV）或容量保证下的压力支持（CPA），若NIV通气没有得到有效改善，应进行气管插管或气管切开，进行有创机械通气。（１）无创通气（NIV）的适应证和相对禁忌证COPD肺心病患者发生急性呼吸衰竭时，NIV的适应证包括中一重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动、中一重度酸中毒（pH≤7.35）和（或）高碳酸血症（PaCO2＞45mmHg）和呼吸＞25次/分，相对禁忌证包括呼吸暂停、心血管疾病（低血压、心律失常、心肌梗死）、精神状态改变而不能合作、易误吸者、分泌物黏绸或量大、最近的面部或胃食管手术、颅面部外伤、固定的鼻咽部异常、烧伤和过度肥胖。建议持续呼吸监护，至少于NIV治疗前，中，后常规监测SaO2,HR，并予患者相关指导，以适应治疗。无创通气治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸频率和气

短的额程度，降低气管插管率、住院天数和死亡率。（２）有创通气指征COPD肺心病患者急性呼吸衰竭时有创通气指征包括不能耐受NIV及NIV治疗失败（或不适合NIV），严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动，呼吸频率＞35次/分，威胁生命的低氧血症（PaO2＜40HgPaO2/FiO2＜200），严重酸中毒（pH＜7.25和（或）高碳酸血症（PaCO2＞60mmHg），呼吸暂停，嗜睡，精神障碍，心血管并发症（低血压、休克），以及其他并发症（代谢异常、败血症、肿炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）。强调患者斜坡位体位，避免吸入性感染。

2．4．控制心力衰竭：多数肺心病右心衰竭的患者经抗感染，改善呼吸功能后，右心衰竭可得以缓解，否则可使用适量的利尿剂，强心剂或血管扩张剂。１．利尿剂 可选择予氢氯塞嗪２５mgtid, 安体舒通２０mgtid,严重水肿欣衰可予速尿针１０-２０mg/次，静注。须防治低钾低氯性碱中毒，痰液粘稠，血液浓缩。２．强心剂 应用指征为（１）感染得以控制，呼吸功能改善，利尿后仍反复水肿者服（２）以右心衰为主要表现而无明确感染者（３）合并左心衰竭者。可予常规剂量１／２-１／３，如西地兰针０。２mg+１０﹪Ｇ。Ｓ２０ml静注（＞１０min），用药前应纠正缺氧及低血钾。３．血管扩张剂 可减轻心脏前 后负荷，降低心肌氧耗，改善心功，但有反射性心率增快等不良反应，合并高血压病是其较好适应症。ＡＣＥＩ及钙拮抗剂等均可使用，如卡托普利，25mgq8h或硝苯地平缓释片10mgq１２h。2．5 抗凝治疗可降低血液粘稠度，减少血栓栓塞的发生，提高生存率．治疗：肝素50-75mg/ivgttqd