第一部分 医院管理
1. “三甲”评审专家的评分方式是什么？标准条款的性质结果如何对应？（全院掌握）
（1） 评审结果表述方式：A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目）。
（2） 评审结果判定原则：要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 2. 迎检准备中对全院职工的要求有哪些？（全院掌握）
（1） 仪表端正、挂牌规范、用语文明、上班准时、保持通讯畅通。 （2） 牢记本人岗位职责、工作涉及的相关制度。 （3） 知晓科室接受检查的条款具体内容和要求。
（4） 正确掌握并能实际操作心肺复苏技术、灭火器使用和六步洗手法。 （5） 知晓本岗位相关的突发事件处置和应急预案的内容。 （6） 知晓不良事件报告制度内容。
（7） 熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关内容。 3. 如何应对检查者的提问？（全院掌握）
（1） 保持自信、镇静、友善的态度，并保持微笑。 （2） 只回答被问到的问题，只说你知道的。
（3） 在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，而应该说“我去查一下再回复您”。
（4） 必要时，可利用你的笔记、文件夹、计算机文件、网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
（5） 回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
（6） 在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
（7） 在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。 （8） 要有正面的态度，即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
4. 创建“平安医院”的九点要求是什么？（全院掌握）
（1） 要切实加强医德医风建设。 （2） 要强化医务人员的执业管理。 （3） 要严格执行医疗安全规章制度。
（4） 要增进医患沟通。 （5） 要规范投诉管理。 （6） 要做好预约诊疗服务。
（7） 要建立医疗纠纷应急处理机制预案。 （8） 要建立医疗安全责任追究制度。 （9） 要做好宣传工作。
5. 三重一大制度的定义? （全院掌握）
三重一大制度指的是医院重大决策、重要干部任免、重要项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 6. 院务/科务公开的内容？（全院掌握）
院务公开的内容：医院基本情况、医疗资质信息、医疗服务项目及价格信息等。 科务公开的内容：科内医护人员资质、医疗服务项目、绩效分配方案等。 7. 2017年医院脆弱性分析排序前五位的风险项目？（全院掌握）
（1）信息系统故障。 （2）暴力性医疗纠纷。 （3）暴雨洪灾。
（4）突发公共卫生事件件。 （5）电梯意外事。
8. 职工代表大会每年召开的时间？职工代表大会的主要内容？（全院掌握）
每年至少一次。听取和审议医院的工作报告、发展规划、重大决策等。 9. 医院有哪些征求病人、员工及社会意见的渠道？（全院掌握）
设立投诉办，由专人负责来电、来信、来访的接待；在各病区醒目位置均标识信访投诉流程，对外公示了市卫计委和医院的投诉电话；各楼层放置意见箱；医院网站设立意见箱；聘请行风社会监督员等。
10. 国家卫计委加强医疗卫生行风建设“九不准”要求是什么？（全院掌握）
（1） 不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩。 （2） 不准开单提成。 （3） 不准违规收费。
（4） 不准违规接受社会捐赠资助。
（5） 不准参与推销活动和违规发布医疗广告。 （6） 不准为商业目的统方。
（7） 不准违规私自采购使用医药产品。 （8） 不准收受回扣。
（9） 不准收受患者“红包”。 11. 医院是如何进行廉洁自律及警示教育的？（全院掌握）
（1） 集中学习、传达精神，提出要求。 （2） 节假日等重要节点明察暗访。 （3） 观看警示教育片，参观警示教育基地。
（4） 公示《医院廉洁服务承诺》及投诉举报电话，张贴“禁止医药代表入内”等警示语。 （5） 约谈供应商，供应商作出廉洁承诺。 （6） 多部门联动，及时进行警示提醒和处罚。
12. 我院是“无烟医院”吗？无烟医院标准是什么？(全院掌握)
是无烟医院。所有室内场所应做到无人吸烟、无烟味、无烟头。 13. 我院开展的健康教育形式有哪些？（全院掌握）
健康讲座、护患沟通会、义诊、健教宣传册/单、健教专栏、医院网站、微信、视频健康宣传等。
14. 突发公共事件时，新闻媒体到科室采访，科室能否自行接待？（全院掌握）
不能。采访接待需报经宣传科同意，由宣传科陪同采访。 15. 危险品是指什么？(全院掌握)
危险物品是指易燃易爆物品、危险化学品、放射性物品等能够危及人身安全和财产安全的物品。
16. 医院危险品有哪些？（全院掌握）
氧气瓶、液氮、乙炔、无水乙醇、过氧乙酸、硝酸、硫酸、二甲苯、乙酸、次氯酸钠、盐酸、甲醛、苯酚、氢氧化钠、环氧乙烷等。 17. 我院全院停电时的应对程序？(全院掌握)
（1） 接到停电通知→备好应急灯（手电）→准备动力电器备用。
（2） 突然停电后→开启应急灯→与动力运行班组联系→查询停电原因→科室加强巡视病房→安抚患者→防火、防盗。
18. 干粉灭火器的使用方法是什么？(全院掌握)
19. 发生火灾后医护人员应该怎么办？(全院掌握)
发生火灾后，当班医护人员应分组做好报警（院内：2341272，院外：119）、扑救初起火灾（使用灭火器）的同时，积极疏散病员和家属利用消防疏散通道（楼梯）进行疏散。 20. 网络瘫痪时患者住院诊治应急预案？（全院掌握）
信息系统（网络）瘫痪后，整体要求是所有业务转为手工处理、系统恢复后及时补录相关信息并确认记费，各科室具体应急处置按照《信息系统运行与安全应急处置流程》执行。 21. 医院信息安全管理要点？（全院掌握）
（1） 信息系统使用需经业务主管部门授权后，凭用户名和密码登录使用；数字签名需凭个人数字证书操作。
（2） 信息系统的用户密码必须进行定期更换，原则上密码必须由数字、字符和特殊字符组成且密码长度不能少于6个字符。
（3） 因科研、教学需使用病人病历信息或检查图像信息等，需经医务部批准，并作匿名化处理后方能拷贝使用，使用者必须做好保密工作。
（4） 对药品及高值耗材等重要信息的查阅和使用必须严格按照《药品、高值耗材信息分级查阅制度》执行。
（5） 严禁擅自将业务系统用计算机与互联网联接。 22. 如何进行设备保养？（医技护掌握） 一级保养：由使用科室设备使用人完成。 （1） 仪器设备表面清洁、废液的清除、消毒等。
（2） 整理各类连接线（电源线、导联线等）及附件，保持仪器设备整洁。 （3） 试机，检查仪器设备运转是否正常。
（4） 定期清洁滤尘网，对暂不使用或较长时间停用的仪器设备定期定时通电。 （5） 检查用电仪器设备的接地是否良好。
（6） 检查仪器设备的各项技术指标，发现异常，立即停用并通知医学装备部。 二级保养：由医学装备部技术人员完成。 23. 我院特种设备有哪些？（全院掌握）
我院特种设备有压力容器：氧气瓶，脉动真空灭菌器，医用婴儿氧舱；压力管道；电梯：载人电梯、自动扶梯。
第二部分 门急诊管理
24. 我院门诊诊疗的预约方式有哪些？（全院掌握）
微信预约、网站预约、114预约、电话（0816—2321317）预约、现场预约、诊间预约、出院复诊预约。
25. 医院通过哪些途径向患者提供咨询服务？（全院掌握）
现场、电话、网络。
26. 医院有节假日门诊吗？门诊提供了哪些便民措施？（全院掌握）
有。便民门诊、免费咨询、预约诊疗、平车、轮椅、雨伞、老花眼镜、创可贴、饮水、文印、包裹邮寄、自助查询、打印、红包等。
27. 医院有哪些保护患者隐私的措施？（全院掌握）
实行保护性医疗制度、门诊诊室实行一诊一患、进行隐私部位检查或治疗时配有隔帘和屏风，医学影像科为女患者检查专门设置了更衣区，男性医师为女患者进行隐私部位检查时有女护士或患者家属陪同。
28. 我院绿色通道确认方式有哪两种？（全院掌握）
一是工作平台建有 “绿色通道病房”，二是患者佩戴“绿色通道病房”标识的腕带。 凡“绿色通道病房”的病人，相关科室给予优先检查及优先处置。
第三部分 输血管理
29. 如何处理用过的血袋？（护士掌握）
输血完毕后，将血袋送回输血科（血库）至少保存24小时。
30. 对需要实施输血治疗的患者，输血前检查包括哪些内容？受血者配血试验的血标本必须是
输血前几天之内的？（医生掌握）
输血前检查包括血型、血红蛋白含量、肝功能、感染筛查(乙肝、丙肝抗体、HIV 抗体、梅毒抗体) 等。受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。 31. 三级医院要求成份输血使用率？（医生掌握）
答：达到90%以上。
32. 同一患者一天输血申请备血量的要求？（医生掌握）
备血量少于800毫升，由经治医师提出申请。
备血量在800毫升至1600毫升，由中级及以上医师申请。
备血量达到或超过1600毫升，由中级以上医师申请，科室主任签发报医务部批准。
第四部分 医疗药事管理
33. 我院采用的是什么疾病分类？（医生掌握）
ICD-10国际疾病分类、ICD-9-CM-3手术及操作分类。 34. 哪些病案资料可以复印？（医护掌握）
体温单、医嘱单、入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、医学影像、病理报告、检验报告等辅助检查报告单。 35. 复印时需要携带哪些身份证明？（医护掌握）
（1） 患者持本人身份证、出院证明。
（2） 代理人持代理人以及患者身份证、患者授权委托书、出院证明。
（3） 监护人持户口簿（监护人与患者在同一户口簿上）或关系证明、监护人身份证、出院证明。
（4） 死亡病历复印由办理人持本人身份证、患者死亡证明、办理人与死者为近亲属的法定证明材料。
36. 出院病历收集时间及移交是如何规定的？（医生掌握）
一般住院病历在患者出院后3个工作日、死亡患者病历在7个工作日内回归病历。临床科室将归档病历逐份登记，病案科签收。 37. 病例书写规范与管理？（医生掌握）
（1） 因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（2） 入院记录、再次或多次入院记录应在病人入院后24小时内完成。24小时内入出院记录应在病人出院后24小时内完成，24小时入院死亡记录应在病人死亡后24小时内完成。
（3） 首次病程记录在病人入院后8小时内由住院医师、值班医师完成。
（4） 病程记录时间：病危患者每天至少1次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。病重患者至少2天记录一次。病情稳定患者至少3天记录一次，出院当天一次。阶段小结每月一次。
38. 患者投诉流程？（全院掌握）
39. 医疗纠纷处理途径？（医技护掌握）
处理途径：协商解决、第三方协商解决、司法途径。
40. 我院是否实行非惩罚不良事件报上报管理、不良事件的上报途径有那三种？（医技护掌握）
是实行非惩罚不良事件报上报管理，鼓励主动上报，每上报1例奖励20元。上报途径有口头、书面或网络三种。
41. 医疗安全（不良）事件报告流程和时限？（医技护掌握）
报告流程：
（1） 医疗方面医疗安全（不良）事件报告医务部。 （2） 护理安全（不良）事件报告护理部。
（3） 感染相关安全（不良）事件报告医院感染管理科。 （4） 药品安全（不良）事件报告药学部。
（5） 器械、设备安全（不良）事件报告装备工程部。 （6） 设施安全（不良）事件报告后勤保障部。 （7） 服务及行业作风安全（不良）报告纪检监察室。
报告时限：Ⅰ级事件0.5小时内报告；Ⅱ、Ⅲ级事件48小时内报告。 42. 发生医疗纠纷争议时，封存病案资料的流程？（医护掌握）
医务部与患者或其代理人/公证机构同时在场→是“归档病历”在病案科共同对病历进行确认，“运行病历”在医务部共同对病历进行确认→复印/打印病历→封存病历复印件→患者或者其代理人/公证机构、医务部共同齐缝签字、手印确认→医院盖齐缝章→医务部保存封存病历→病历原件继续记录、使用。
43. 医疗器械不良事件报告流程？（医技护掌握）
发生医疗器械不良事件后，及时上报医学装备部，填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，由医学装备部上报监测技术机构。
44. 使用者/操作者失误也是医疗器械不良事件吗？（医技护掌握）
是的。因为，使用者/操作者失误也可能引发不良事件。 45. 2017年患者十大安全目标内容？（全院掌握）
（1） 正确识别患者身份。 （2） 强化手术安全核查。 （3） 确保用药安全。 （4） 减少医院相关性感染。 （5） 落实临床“危急值”管理制度。 （6） 加强医务人员有效沟通。 （7） 防范与减少意外伤害。 （8） 鼓励患者参与患者安全。 （9） 主动报告患者安全事件。
（10） 加强医学装备及信息系统安全管理。 46. 医院十九项核心制度有哪些？（医技护掌握）
《医疗质量管理办法》18项核心制度为：(1)首诊医师负责制度 (2)三级医师查房制度 (3)疑难病例讨论制度 (4)会诊制度 (5)急危重患者抢救制度 (6)手术分级管理制度 (7)术前讨论制度 (8)死亡病例讨论制度 (9)查对制度 (10)病历书写与管理制度 (11)值班与交接班制度 (12)分级护理制度 (13)新技术和新项目准入制度 (14)危急值报告制度 (15)抗菌药物分级管理制度 (16)手术安全核查制度(17)临床用血审核制度 (18)信息安全管理制度(19) 医患沟通制度。
47. 首诊负责制度要求？（医生掌握）
患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，首诊医师不得以任何理由推诿和拒诊患者，必须妥善及时的处理好患者。 48. 三级医师查房制度要求？（医生掌握）
三级医师是指主任医师、主治医师、住院医师。住院医师应每日至少巡查3次(上午1次、下午2次), 对新入院患者应立即进行检诊、处置或汇报请示；主治医师每日查房不少于1次, 对新入院患者应在48小时内完成首次查房；主任医师查房每周2—3次，对新入院患者应在72小时内完成首次查房。
49. 会诊制度要求？（医生掌握）
（1） 急会诊：电话通知，补电子病历系统申请，必须10分钟内到达现场。 （2） 院内会诊：电子病历系统申请，在24小时完成。
（3） 联合会诊和全院性会诊：紧急情况时应在2小时内完成，一般情况应在24小时内完成。
50. 术前讨论制度要求？（医生掌握）
术前讨论应在术前72小时内完成，凡二级以上手术均应进行术前讨论。对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。讨论内容包括：术前诊断、手术适应症、手术方式、术前准备情况、手术可能发生的风险及其预防措施、手术同意书签字手续、麻醉方式选择，手术配合要求、术后处理、护理具体要求、术后并发症的预防和处理。 51. 死亡病例讨论制度要求？（医生掌握）
答：凡死亡病例一般应当在患者死亡之后一周内完成讨论，特殊病例应当及时讨论。死亡病例讨论要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历，同时讨论情况及结论应记录在死亡病例讨论本上。
52. 手术安全核查制度要求？（医生、手术室护士掌握）
手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位与标识、手术方式、知情同意情况、麻醉安全等内容进行核查的工作，手术安全核查由麻醉医师主持。 53. 手术分级管理制度要求？（医生掌握）
手术依据其技术难度、复杂性和风险性分为一级、二级、三级及四级手术，并根据医师技术资质（住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及技术能力给予相应的分级授权。 54. 新技术、新项目准入申报流程？（医生掌握）
需经科室医疗技术临床应用评价小组、医务部、医院医疗技术临床应用管理委员会逐级审
批。
55. 非计划再次手术要求？ （医生掌握）
非预期再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因需进行计划外再次手术。择期非预期再次手术，术前24小时内由科室主任签字确认后上报医务部；急诊手术术前电话报告医务部或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务部。 56. 住院超过30天以上的病人处理要求？（医生掌握）
科室对住院时间超过30天患者应作重点管理，必须大查房或者会诊讨论，医务部定期对科室住院时间超长患者的管理及记录情况进行抽查，并纳入医疗质量管控。 57. 什么是危急值？危急值报告范围？（医技护掌握）
危急值是指当检验、检查结果出现时，表明患者可能处于有生命危险的边缘状态，临床医生需及时要得到检验、检查结果信息，迅速给与患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果失去最佳抢救机会。
医学检验科、放射科、超声科、心电图、内镜、病理检查危急值报告范围
临床检查危急值项目一览表
58. 我院药师对不合理用药干预方式？（医生掌握）
（1） 药师临床查房, 发现不合理用药, 及时与当事医生进行沟通。
（2） 参与会诊, 协助治疗方案制定。
（3） 全院合理用药专项培训及病区合理用药宣传。
（4） 每月门急诊、住院医嘱抽样点评。
（5） 医务部对不合理处方、医嘱的医生进行经济处罚。
59. 医院抗菌药物分级管理要求？（医生掌握）
抗菌药物分为“非限制使用、限制使用、特殊使用”三级。
医师经考核合格后授予初级职称医师非限制使用级；中级职称医师非限制使用级和限制使用；高级职称医师授予非限制使用级、限制使用、特殊使用抗菌药物处方权；药师经培训考核合格后授予抗菌药物调剂资格。
门诊禁用特殊使用级抗菌药物。
紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方量仅限于1天用量，并于24小时内补办手续。
60. 抗菌药物临床应用主要的控制目标有哪些? （医生掌握）
（1） 住院患者抗菌药物使用率不超过60%,使用强度控制在40DDDs 以下。
（2） 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
（3） 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
（4） I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。
（5） 接受清洁手术者术前0.5-2.0h 内给药百分率100%。
（6） 住院患者接受限制使用级抗菌药物治疗前的微生物检验样本送检率不低于50%。
（7） 住院患者接受特殊使用级抗菌药物治疗前的微生物送检率不低于80%。
61. Ⅰ类切口(清洁) 手术预防用抗菌药物的选择及给药方法? （医生掌握）
（1） 预防用抗菌药物一般首选一、二代头孢菌素作为预防用药, 不需联合用药。
（2） 预防用药的方法：切皮前0.5~2小时或麻醉诱导时给第1剂抗菌药物, 剖宫产术应在钳夹脐带后立即给药。手术时间超过3小时或失血量≥1500ml, 术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时, 总的预防用药时间24小时内。
62. 哪些手术原则上不预防性使用抗菌药物？（医生掌握）
腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术。
63. 医院建立细菌耐药预警机制，采取哪些相应措施？（医生掌握）
细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报医务人员；超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药；超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用；超过75%的抗菌药物，应暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。
64. 如何管理易混淆药品？（医技护掌握）
全院统一制作了高警示药品、听似、看似等易混淆药品的“警示标识”、“多规药品标识”、“看似药品标识”、“听似药品标识”。
易混淆药品应定点存放，不得与其他药物混合存放，账实相符。
65. 麻醉药品、第一类精神药品应如何管理？（医技护掌握）
（1） 实行基数管理。
（2） 实行三级管理（一级药库、二级药房、三级临床科室）。
（3） 实行五专管理（专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专册登记）。
（4） 实行批号追踪管理。
66. 目前有哪几类药品属于特殊管理药品? （医技护掌握）
包括麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品。
67. 为门诊癌症、中/重度慢性疼痛患者，开具麻醉及第一类精神药品处方的常用量? （医生掌
握）
注射剂每张处方不得超过3日常用量; 控缓释制剂, 每张处方不得超过15日常用量; 其他剂型, 每张处方不得超过7日常用量。
68. 什么是药品不良反应(ADR）？其报告时限? （医护掌握）
药品不良反应(ADR)：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。发现或新获知的、严重的药品不良反应在15日内报告, 一般药品不良反应在30日内报告，其中死亡病例须立即报告，有随访信息的，应当及时报告。
第五部分 护理院感管理
69. 手卫生六步洗手法具体步骤包括哪些？（全院掌握）
答：手卫生是洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。六步洗手法具体步骤包括：内、外、夹、弓、大、立、腕。
70. 洗手指征是什么？手卫生揉搓的时间是多少? （全院掌握）
洗手指征：“两前三后”。即：接触患者前、无菌操作前。接触患者后、接触患者体液后、接触患者环境后。
手卫生揉搓的时间不少于15秒钟。
71. 多重耐药菌的管理？ （医技护掌握）
多重耐药菌（ MDRO ）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。主要防控措施包括：手卫生、严格实施隔离措施、遵守无菌技术操作规程、仪器设备专人专用、加强环境卫生清洁消毒。
72. 什么是安全注射？（医技护掌握）
安全注射是指对接受注射者无害、实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的风险、以及注射后的废弃物不对环境和他人造成危害。
73. 针刺伤和粘膜暴露后怎么进行局部紧急处理？（医技护、护工及清洁工掌握）
针刺伤的局部紧急处理：
（1） 一挤：在伤口近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，禁止进行伤口的局部按压。
（2） 二冲：用流动水进行冲洗。
（3） 三消毒：如用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，必要时包扎伤口。
皮肤、粘膜暴露后的局部紧急处理：
（1） 皮肤接触病人的血液、体液后应立即用流动水、皂液清洗被污染的皮肤。
（2） 粘膜暴露（如血液飞溅到眼睛内）应立即用生理盐水冲洗被污染的粘膜。
74. 职业暴露后如何报告处理？（医技护、护工及清洁工掌握）
（1） 发生职业暴露后，对伤口进行紧急处置。
（2） 向科室负责人报告；科室负责人核实后报院感科。
（3） 院感科进行登记、追踪调查。
（4） 感染科医师（专家）进行本底调查，指导预防用药。
（5） 到人力资源部申报工伤。
75. 医疗废物共分成哪几类？（医技护、护工及清洁工掌握）
（1） 感染性废物。
（2） 病理性废物。
（3） 损伤性废物。
（4） 药物性废物。
（5） 化学性废物。
76. 医院感染的三个环节（感染链）是什么？（医技护掌握）
(1)感染源、(2)感染途径、(3)易感人群。
77. 医院感染暴发的报告流程？（医技护掌握）
医务人员报告科主任→科主任报告院感科/医务部（下班时间、节假日报告总值班）。
78. 无菌物品、消毒液等管理使用时间规定？（医技护掌握）
（1） 无菌物品、消毒溶液一经开启后应注明开启时间。
（2） 灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。
（3） 无菌盘、无菌干罐持物钳，一经打开使用时间不超过4小时。
（4） 抽出的药液、启封的静脉输用无菌液体放置时间不得超过2小时；各种溶媒不得超过24小时。
（5） 盛放在容器内的碘酒、酒精，每周更换容器及溶液2次。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后不超过7天。
（6） 配制的含氯消毒剂使用时间不得超过24小时。
（7） 启封的速干手消毒剂有效期30天。
79. 我国目前法定管理的传染病有几类多少种？（医技护掌握）
我国目前法定管理的传染病有三类39种。其中：甲类传染病2种：鼠疫、霍乱；乙类传染病26种；丙类传染病11种。
80. 法定管理传染病的报告时限？（医护掌握）
甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎等按照甲类管理的传染病人，应于2小时内将传染病报告卡通过网络上报。
乙、丙类传染病病人在诊断后，应于24小时内进行网络报告。
81. 按照《医院隔离技术规范》的要求，隔离方式及标识颜色有哪几类？分别适用于哪些疾病？
（医技护掌握）
隔离方式分为：接触隔离（蓝色）、空气隔离（黄色）、飞沫隔离（粉红色）。
接触传播的疾病：如消化道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染、经血液传播疾病等。 空气传播的疾病：如开放性肺结核、水痘、麻疹等。
飞沫传播的疾病：如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等。
82. 卫生部“优质护理服务示范工程”活动是何时开始的？我院优质护理服务何时开始？（护
士掌握）
卫生部于2010年1月下发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》，标志着该项活动自此开始。我院于2010年3月启动“优质护理服务示范工程”活动。
83. 我院优质护理服务的目标是什么？（全院掌握）
优质护理服务目标:“患者满意、护士满意、社会满意、政府满意”。
84. 优质护理服务内涵？（全院掌握）
（1） 以患者为中心，根据患者需求，为患者提供全面、全程、连续的护理专业服务，通过“改模式、建机制、重临床”促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。
（2） 全面实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、协助治疗、心理支持、健康教育、康复指导等护理职责。
（3） 实行护士岗位管理，提升护士职业价值感，调动护士工作积极性，建立优质护理长效机制。
85. 我院优质护理服务示范病房的覆盖率是多少？（护士掌握）
病房覆盖率达100%。
86. 接获危急值报告后如何处理？（护士掌握）
护士接到“危急值”报告电话时，首先在科室《危急值报告登记本》上做好记录（日期、时间、姓名、结果、记录人、报告人），双方确认无误后及时通知主管医生或值班医生，并要求接到通知的医生在危急值登记本上记录处理意见及签字确认。随后，配合医生及时进行相应处置，并做好相关护理记录。
87. 护理交接班内容？（护士掌握）
患者概况、重点病人（新患者、手术患者、分娩患者、当日准备手术患者、危重症患者、死亡患者）、特殊检查、特殊治疗、护理要点、物品清点、床旁交接班、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。
88. 抢救患者时口头医嘱执行要求？（医护掌握）
医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认无误后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。
89. 抢救车内的药品、用物管理？（护士掌握）
统一规范放置，定期清点记录。做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）“一专”（专人管理）。
90. 医嘱查对要求？（护士掌握）
处理医嘱应做到班班查对。办公室护士每日与当班护士查对并双签名，夜班由两名护士查对并签名。护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。
91. 患者身份识别方法？（全院掌握）
2种以上方式：门诊、急诊患者：姓名+就诊卡号；住院患者：姓名+住院号；形式：腕带+询问。无法进行身份确认的无名氏患者，由接诊医护人员以WMS （0001、0002„ „）表示，在腕带和床头卡标示相关信息，患者身份确认后及时修改相关信息。
92. 腕带使用规定？（医技护掌握）
所有急诊留观、住院患者一律使用“腕带”作为患者身份标示，腕带项目内容填写齐全，传染患者腕带上标示红色“▲”，药物过敏患者腕带上标示红色“+”字样。 新生儿娩出后，助产士应让产妇确认性别，并在新生儿右踝、右手腕上系腕带，若有同姓名产妇，则腕带上还应标注新生儿父亲姓名。
93. 服药、注射、处置“三查八对”、“一注意”内容？（护士掌握）
三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号/住院号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；一注意：用药过程中须严密观察药效及副作用，及时做好记录。
94. 护理级别确定依据？（护士掌握）
患者在住院期间，医护人员根据患者病情等级和（或）自理能力进行评定而确定护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。
95. 特级护理要求？（护士掌握）
（1） 严密观察患者病情变化，监测生命体征。
（2） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（3） 根据医嘱，准确测量出入量。
（4） 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
（5） 保持患者的舒适和功能体位。
（6） 实施床旁交接班。
96. 一级护理要求？（护士掌握）
（1） 每小时巡视患者，观察患者病情变化。
（2） 根据患者病情，测量生命体征。
（3） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（4） 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
（5） 提供护理相关的健康指导。
97. 二级护理要求？（护士掌握）
（1） 每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
（2） 根据患者病情，测量生命体征。
（3） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（4） 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。
（5） 提供护理相关的健康指导。
98. 自理能力分级？（护士掌握）
采用Barthel 指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel 指数总分确定自理能力等级。
第六部分 三甲标准要求100%掌握、落实内容
知晓率100%
1. 病理科标本交接制度与流程相关人员知晓率 100%，并有效执行。
2. 管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率 100%，并自觉落实执行，
成效良好。
3. 护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率 100%。
4. 有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率 100%。
5. 实验室建立化学危险品的管理制度，有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制
度和预案的知晓率100%。
6. 执行手卫生规范，实施依从性监管。医务人员手卫生知识知晓率100%、医务人员手卫生执
行率达100%、洗手法正确率达到95%以上。
7. 重点科室（新生儿、手术室等）手卫生洗手法正确率达100%。
8. 医务人员传染病处置流程知晓率 100%。
9. 相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率 100%。
10. “病历书写基本规范”及“病历质量管理”医师知晓率100%。
11. 医务人员熟悉输血严重危害（SHOT ）方案、处置规范与流程, 知晓率100%。
12. 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度，麻醉医师知晓率100%。
13. 麻醉医师对麻醉过程中的意外与并发症处理规范和流程知晓率100%。
14. 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。应急
预案与流程的员工知晓率达到100%。
15. 医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
16. 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。
17. 手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，要求手术医师知晓率100%。
18. 有定期手术医师能力评价与再授权的机制，手术医师知晓率100%。
19. 输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率 100%。
20. 相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100%。
21. 介入诊疗技术的适应证和禁忌证，履行知情同意，保障患者安全。知晓率 100%。有介入诊
疗病例适应证符合率 100%。
合格率100%
1. 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，消毒供应中心质量达到相关规
范，灭菌合格率 100%。
2. 检验报告格式规范、统一，检验报告合格率 100%。检验仪器设备规范操作合格率 100%。
3. 介入诊疗相关人员技术操作规范考核合格率 100%。
4. 康复治疗、训练过程有记录，记录真实、准确、完整，病历记录合格率 100%。
5. 康复科开展质量与安全的教育与培训，对重点内容的考核合格率为 100%。
6. 建立药品质量监控体系，有效控制药品质量，库房发出药品质量合格率 100%。
7. “三基三严”即：“严格要求、严密组织、严谨态度”，“基础理论、基本知识、基本技能”。
要求培训与考核，培训覆盖率100%，考核合格率100% 。
8. 医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%。
9. 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率 100%，病历书写考核合格率 100%。
10. 急诊人员的技能水平不断提高，急诊人员设备操作与技能考核 100%合格。
11. 麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率 100%。
12. 医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志。
13. 考查手术患者知情同意书签署是否规范、内容是否完整，合格率100%。
14. 手术记录和病程记录及时、完整, 合格率100%。
15. 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，消毒供应中心质量达到相关规
范，灭菌合格率 100%。
符合率100%
1. 病理报告单签字与授权文件符合率 100%。
2. 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药
品的存放区域、标识和贮存方法相关规定, 符合率100%。
3. 输血治疗病程记录100%符合规范要求（输血原因，输注成分、血型和数量, 输注过程观察情
况, 有无输血不良反应等内容；输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述）。
4. 相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率 100%。
5. 成分输血率 100%达至相关要求。
6. 输血前评估指征或检测指标 100%符合规范要求。
7. 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”, 符合率
100%。
执行率100%
1. 消毒供应中心（室）感染控制制度与措施的执行率 100%。
2. 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。正确执
行核对程序达到100%。
3. 手术核查、手术风险评估执行率100%。
4. 择期手术《手术安全核查》实际执行率 100%。
5. 有手术患者术前准备的相关管理制度，术前准备制度落实，执行率 100%。
6. 有手术部位识别标示相关制度与流程，涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行
率 100%。
完好率100%
1. 监控设备设施完好率 100%，监控安全有效。
2. 急救设备完好率100%，是否处于应急备用状态，有无应急调配机制。
3. 特种设备完好率 100%。
4. 急救类、生命支持类装备完好率100%。
完整率100%
1. 麻醉复苏室患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。
2. 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度，评估与讨论的病历记录完整性 100%。
3. 履行麻醉知情同意，要求知情同意书内容完整性达100%。
使用率100%
1. 100%使用腕带识别新生儿身份。
2. 医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行，处方药品通用名使用率达100%。
3. 血液的出入库记录完整率为 100%。血液有效期内使用率为 100%。
评估率100%
1. 对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率达 100%。
2. 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
3. 高危患者入院时压疮的风险评估率100%。
审核率100%
1. 输血申请单审核率为100%。
2. 大量用血报批审核率100%（单例患者用全血或红细胞超过10U ）。
送检率100%
1. 手术离体组织送检率100%。
2. 肿瘤手术切除组织送检率100%。
其他率100%
1. 医院使用的计量器100%在有效期内。
2. 病案首页诊断填写完整, 主要诊断的正确率达到100%。
3. 麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。
4. 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。上级医生对诊疗
活动核准率达100%。
5. 患者出院后，住院病历在 2 个工作日之内回归病案科达≥95％，在 7 个工作日内回归病
案科 100%。
6. 传染病报告及时率 100%。
7. 传染病报告登记项目完整，传染病报告率 100%。
8. ＰＯＣＴ项目比对达 100%。
9. 职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。
10. 患者与工作人员放射防护达到 100%。
11. 优质护理服务病房覆盖率 100%。
12. 出院小结：服药指导、营养指导、康复训练指导等服务, 包括在生活或工作中的注意事项等，
要求填写完整、规范率100%。
13. 执行输血前相关检测规定，输血前检测率 100%。输血治疗知情同意书签署率 100％。
第一部分 医院管理
1. “三甲”评审专家的评分方式是什么？标准条款的性质结果如何对应？（全院掌握）
（1） 评审结果表述方式：A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目）。
（2） 评审结果判定原则：要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 2. 迎检准备中对全院职工的要求有哪些？（全院掌握）
（1） 仪表端正、挂牌规范、用语文明、上班准时、保持通讯畅通。 （2） 牢记本人岗位职责、工作涉及的相关制度。 （3） 知晓科室接受检查的条款具体内容和要求。
（4） 正确掌握并能实际操作心肺复苏技术、灭火器使用和六步洗手法。 （5） 知晓本岗位相关的突发事件处置和应急预案的内容。 （6） 知晓不良事件报告制度内容。
（7） 熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关内容。 3. 如何应对检查者的提问？（全院掌握）
（1） 保持自信、镇静、友善的态度，并保持微笑。 （2） 只回答被问到的问题，只说你知道的。
（3） 在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，而应该说“我去查一下再回复您”。
（4） 必要时，可利用你的笔记、文件夹、计算机文件、网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
（5） 回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
（6） 在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
（7） 在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。 （8） 要有正面的态度，即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
4. 创建“平安医院”的九点要求是什么？（全院掌握）
（1） 要切实加强医德医风建设。 （2） 要强化医务人员的执业管理。 （3） 要严格执行医疗安全规章制度。
（4） 要增进医患沟通。 （5） 要规范投诉管理。 （6） 要做好预约诊疗服务。
（7） 要建立医疗纠纷应急处理机制预案。 （8） 要建立医疗安全责任追究制度。 （9） 要做好宣传工作。
5. 三重一大制度的定义? （全院掌握）
三重一大制度指的是医院重大决策、重要干部任免、重要项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 6. 院务/科务公开的内容？（全院掌握）
院务公开的内容：医院基本情况、医疗资质信息、医疗服务项目及价格信息等。 科务公开的内容：科内医护人员资质、医疗服务项目、绩效分配方案等。 7. 2017年医院脆弱性分析排序前五位的风险项目？（全院掌握）
（1）信息系统故障。 （2）暴力性医疗纠纷。 （3）暴雨洪灾。
（4）突发公共卫生事件件。 （5）电梯意外事。
8. 职工代表大会每年召开的时间？职工代表大会的主要内容？（全院掌握）
每年至少一次。听取和审议医院的工作报告、发展规划、重大决策等。 9. 医院有哪些征求病人、员工及社会意见的渠道？（全院掌握）
设立投诉办，由专人负责来电、来信、来访的接待；在各病区醒目位置均标识信访投诉流程，对外公示了市卫计委和医院的投诉电话；各楼层放置意见箱；医院网站设立意见箱；聘请行风社会监督员等。
10. 国家卫计委加强医疗卫生行风建设“九不准”要求是什么？（全院掌握）
（1） 不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩。 （2） 不准开单提成。 （3） 不准违规收费。
（4） 不准违规接受社会捐赠资助。
（5） 不准参与推销活动和违规发布医疗广告。 （6） 不准为商业目的统方。
（7） 不准违规私自采购使用医药产品。 （8） 不准收受回扣。
（9） 不准收受患者“红包”。 11. 医院是如何进行廉洁自律及警示教育的？（全院掌握）
（1） 集中学习、传达精神，提出要求。 （2） 节假日等重要节点明察暗访。 （3） 观看警示教育片，参观警示教育基地。
（4） 公示《医院廉洁服务承诺》及投诉举报电话，张贴“禁止医药代表入内”等警示语。 （5） 约谈供应商，供应商作出廉洁承诺。 （6） 多部门联动，及时进行警示提醒和处罚。
12. 我院是“无烟医院”吗？无烟医院标准是什么？(全院掌握)
是无烟医院。所有室内场所应做到无人吸烟、无烟味、无烟头。 13. 我院开展的健康教育形式有哪些？（全院掌握）
健康讲座、护患沟通会、义诊、健教宣传册/单、健教专栏、医院网站、微信、视频健康宣传等。
14. 突发公共事件时，新闻媒体到科室采访，科室能否自行接待？（全院掌握）
不能。采访接待需报经宣传科同意，由宣传科陪同采访。 15. 危险品是指什么？(全院掌握)
危险物品是指易燃易爆物品、危险化学品、放射性物品等能够危及人身安全和财产安全的物品。
16. 医院危险品有哪些？（全院掌握）
氧气瓶、液氮、乙炔、无水乙醇、过氧乙酸、硝酸、硫酸、二甲苯、乙酸、次氯酸钠、盐酸、甲醛、苯酚、氢氧化钠、环氧乙烷等。 17. 我院全院停电时的应对程序？(全院掌握)
（1） 接到停电通知→备好应急灯（手电）→准备动力电器备用。
（2） 突然停电后→开启应急灯→与动力运行班组联系→查询停电原因→科室加强巡视病房→安抚患者→防火、防盗。
18. 干粉灭火器的使用方法是什么？(全院掌握)
19. 发生火灾后医护人员应该怎么办？(全院掌握)
发生火灾后，当班医护人员应分组做好报警（院内：2341272，院外：119）、扑救初起火灾（使用灭火器）的同时，积极疏散病员和家属利用消防疏散通道（楼梯）进行疏散。 20. 网络瘫痪时患者住院诊治应急预案？（全院掌握）
信息系统（网络）瘫痪后，整体要求是所有业务转为手工处理、系统恢复后及时补录相关信息并确认记费，各科室具体应急处置按照《信息系统运行与安全应急处置流程》执行。 21. 医院信息安全管理要点？（全院掌握）
（1） 信息系统使用需经业务主管部门授权后，凭用户名和密码登录使用；数字签名需凭个人数字证书操作。
（2） 信息系统的用户密码必须进行定期更换，原则上密码必须由数字、字符和特殊字符组成且密码长度不能少于6个字符。
（3） 因科研、教学需使用病人病历信息或检查图像信息等，需经医务部批准，并作匿名化处理后方能拷贝使用，使用者必须做好保密工作。
（4） 对药品及高值耗材等重要信息的查阅和使用必须严格按照《药品、高值耗材信息分级查阅制度》执行。
（5） 严禁擅自将业务系统用计算机与互联网联接。 22. 如何进行设备保养？（医技护掌握） 一级保养：由使用科室设备使用人完成。 （1） 仪器设备表面清洁、废液的清除、消毒等。
（2） 整理各类连接线（电源线、导联线等）及附件，保持仪器设备整洁。 （3） 试机，检查仪器设备运转是否正常。
（4） 定期清洁滤尘网，对暂不使用或较长时间停用的仪器设备定期定时通电。 （5） 检查用电仪器设备的接地是否良好。
（6） 检查仪器设备的各项技术指标，发现异常，立即停用并通知医学装备部。 二级保养：由医学装备部技术人员完成。 23. 我院特种设备有哪些？（全院掌握）
我院特种设备有压力容器：氧气瓶，脉动真空灭菌器，医用婴儿氧舱；压力管道；电梯：载人电梯、自动扶梯。
第二部分 门急诊管理
24. 我院门诊诊疗的预约方式有哪些？（全院掌握）
微信预约、网站预约、114预约、电话（0816—2321317）预约、现场预约、诊间预约、出院复诊预约。
25. 医院通过哪些途径向患者提供咨询服务？（全院掌握）
现场、电话、网络。
26. 医院有节假日门诊吗？门诊提供了哪些便民措施？（全院掌握）
有。便民门诊、免费咨询、预约诊疗、平车、轮椅、雨伞、老花眼镜、创可贴、饮水、文印、包裹邮寄、自助查询、打印、红包等。
27. 医院有哪些保护患者隐私的措施？（全院掌握）
实行保护性医疗制度、门诊诊室实行一诊一患、进行隐私部位检查或治疗时配有隔帘和屏风，医学影像科为女患者检查专门设置了更衣区，男性医师为女患者进行隐私部位检查时有女护士或患者家属陪同。
28. 我院绿色通道确认方式有哪两种？（全院掌握）
一是工作平台建有 “绿色通道病房”，二是患者佩戴“绿色通道病房”标识的腕带。 凡“绿色通道病房”的病人，相关科室给予优先检查及优先处置。
第三部分 输血管理
29. 如何处理用过的血袋？（护士掌握）
输血完毕后，将血袋送回输血科（血库）至少保存24小时。
30. 对需要实施输血治疗的患者，输血前检查包括哪些内容？受血者配血试验的血标本必须是
输血前几天之内的？（医生掌握）
输血前检查包括血型、血红蛋白含量、肝功能、感染筛查(乙肝、丙肝抗体、HIV 抗体、梅毒抗体) 等。受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。 31. 三级医院要求成份输血使用率？（医生掌握）
答：达到90%以上。
32. 同一患者一天输血申请备血量的要求？（医生掌握）
备血量少于800毫升，由经治医师提出申请。
备血量在800毫升至1600毫升，由中级及以上医师申请。
备血量达到或超过1600毫升，由中级以上医师申请，科室主任签发报医务部批准。
第四部分 医疗药事管理
33. 我院采用的是什么疾病分类？（医生掌握）
ICD-10国际疾病分类、ICD-9-CM-3手术及操作分类。 34. 哪些病案资料可以复印？（医护掌握）
体温单、医嘱单、入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、医学影像、病理报告、检验报告等辅助检查报告单。 35. 复印时需要携带哪些身份证明？（医护掌握）
（1） 患者持本人身份证、出院证明。
（2） 代理人持代理人以及患者身份证、患者授权委托书、出院证明。
（3） 监护人持户口簿（监护人与患者在同一户口簿上）或关系证明、监护人身份证、出院证明。
（4） 死亡病历复印由办理人持本人身份证、患者死亡证明、办理人与死者为近亲属的法定证明材料。
36. 出院病历收集时间及移交是如何规定的？（医生掌握）
一般住院病历在患者出院后3个工作日、死亡患者病历在7个工作日内回归病历。临床科室将归档病历逐份登记，病案科签收。 37. 病例书写规范与管理？（医生掌握）
（1） 因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（2） 入院记录、再次或多次入院记录应在病人入院后24小时内完成。24小时内入出院记录应在病人出院后24小时内完成，24小时入院死亡记录应在病人死亡后24小时内完成。
（3） 首次病程记录在病人入院后8小时内由住院医师、值班医师完成。
（4） 病程记录时间：病危患者每天至少1次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。病重患者至少2天记录一次。病情稳定患者至少3天记录一次，出院当天一次。阶段小结每月一次。
38. 患者投诉流程？（全院掌握）
39. 医疗纠纷处理途径？（医技护掌握）
处理途径：协商解决、第三方协商解决、司法途径。
40. 我院是否实行非惩罚不良事件报上报管理、不良事件的上报途径有那三种？（医技护掌握）
是实行非惩罚不良事件报上报管理，鼓励主动上报，每上报1例奖励20元。上报途径有口头、书面或网络三种。
41. 医疗安全（不良）事件报告流程和时限？（医技护掌握）
报告流程：
（1） 医疗方面医疗安全（不良）事件报告医务部。 （2） 护理安全（不良）事件报告护理部。
（3） 感染相关安全（不良）事件报告医院感染管理科。 （4） 药品安全（不良）事件报告药学部。
（5） 器械、设备安全（不良）事件报告装备工程部。 （6） 设施安全（不良）事件报告后勤保障部。 （7） 服务及行业作风安全（不良）报告纪检监察室。
报告时限：Ⅰ级事件0.5小时内报告；Ⅱ、Ⅲ级事件48小时内报告。 42. 发生医疗纠纷争议时，封存病案资料的流程？（医护掌握）
医务部与患者或其代理人/公证机构同时在场→是“归档病历”在病案科共同对病历进行确认，“运行病历”在医务部共同对病历进行确认→复印/打印病历→封存病历复印件→患者或者其代理人/公证机构、医务部共同齐缝签字、手印确认→医院盖齐缝章→医务部保存封存病历→病历原件继续记录、使用。
43. 医疗器械不良事件报告流程？（医技护掌握）
发生医疗器械不良事件后，及时上报医学装备部，填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，由医学装备部上报监测技术机构。
44. 使用者/操作者失误也是医疗器械不良事件吗？（医技护掌握）
是的。因为，使用者/操作者失误也可能引发不良事件。 45. 2017年患者十大安全目标内容？（全院掌握）
（1） 正确识别患者身份。 （2） 强化手术安全核查。 （3） 确保用药安全。 （4） 减少医院相关性感染。 （5） 落实临床“危急值”管理制度。 （6） 加强医务人员有效沟通。 （7） 防范与减少意外伤害。 （8） 鼓励患者参与患者安全。 （9） 主动报告患者安全事件。
（10） 加强医学装备及信息系统安全管理。 46. 医院十九项核心制度有哪些？（医技护掌握）
《医疗质量管理办法》18项核心制度为：(1)首诊医师负责制度 (2)三级医师查房制度 (3)疑难病例讨论制度 (4)会诊制度 (5)急危重患者抢救制度 (6)手术分级管理制度 (7)术前讨论制度 (8)死亡病例讨论制度 (9)查对制度 (10)病历书写与管理制度 (11)值班与交接班制度 (12)分级护理制度 (13)新技术和新项目准入制度 (14)危急值报告制度 (15)抗菌药物分级管理制度 (16)手术安全核查制度(17)临床用血审核制度 (18)信息安全管理制度(19) 医患沟通制度。
47. 首诊负责制度要求？（医生掌握）
患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，首诊医师不得以任何理由推诿和拒诊患者，必须妥善及时的处理好患者。 48. 三级医师查房制度要求？（医生掌握）
三级医师是指主任医师、主治医师、住院医师。住院医师应每日至少巡查3次(上午1次、下午2次), 对新入院患者应立即进行检诊、处置或汇报请示；主治医师每日查房不少于1次, 对新入院患者应在48小时内完成首次查房；主任医师查房每周2—3次，对新入院患者应在72小时内完成首次查房。
49. 会诊制度要求？（医生掌握）
（1） 急会诊：电话通知，补电子病历系统申请，必须10分钟内到达现场。 （2） 院内会诊：电子病历系统申请，在24小时完成。
（3） 联合会诊和全院性会诊：紧急情况时应在2小时内完成，一般情况应在24小时内完成。
50. 术前讨论制度要求？（医生掌握）
术前讨论应在术前72小时内完成，凡二级以上手术均应进行术前讨论。对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。讨论内容包括：术前诊断、手术适应症、手术方式、术前准备情况、手术可能发生的风险及其预防措施、手术同意书签字手续、麻醉方式选择，手术配合要求、术后处理、护理具体要求、术后并发症的预防和处理。 51. 死亡病例讨论制度要求？（医生掌握）
答：凡死亡病例一般应当在患者死亡之后一周内完成讨论，特殊病例应当及时讨论。死亡病例讨论要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历，同时讨论情况及结论应记录在死亡病例讨论本上。
52. 手术安全核查制度要求？（医生、手术室护士掌握）
手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位与标识、手术方式、知情同意情况、麻醉安全等内容进行核查的工作，手术安全核查由麻醉医师主持。 53. 手术分级管理制度要求？（医生掌握）
手术依据其技术难度、复杂性和风险性分为一级、二级、三级及四级手术，并根据医师技术资质（住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及技术能力给予相应的分级授权。 54. 新技术、新项目准入申报流程？（医生掌握）
需经科室医疗技术临床应用评价小组、医务部、医院医疗技术临床应用管理委员会逐级审
批。
55. 非计划再次手术要求？ （医生掌握）
非预期再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因需进行计划外再次手术。择期非预期再次手术，术前24小时内由科室主任签字确认后上报医务部；急诊手术术前电话报告医务部或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务部。 56. 住院超过30天以上的病人处理要求？（医生掌握）
科室对住院时间超过30天患者应作重点管理，必须大查房或者会诊讨论，医务部定期对科室住院时间超长患者的管理及记录情况进行抽查，并纳入医疗质量管控。 57. 什么是危急值？危急值报告范围？（医技护掌握）
危急值是指当检验、检查结果出现时，表明患者可能处于有生命危险的边缘状态，临床医生需及时要得到检验、检查结果信息，迅速给与患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果失去最佳抢救机会。
医学检验科、放射科、超声科、心电图、内镜、病理检查危急值报告范围
临床检查危急值项目一览表
58. 我院药师对不合理用药干预方式？（医生掌握）
（1） 药师临床查房, 发现不合理用药, 及时与当事医生进行沟通。
（2） 参与会诊, 协助治疗方案制定。
（3） 全院合理用药专项培训及病区合理用药宣传。
（4） 每月门急诊、住院医嘱抽样点评。
（5） 医务部对不合理处方、医嘱的医生进行经济处罚。
59. 医院抗菌药物分级管理要求？（医生掌握）
抗菌药物分为“非限制使用、限制使用、特殊使用”三级。
医师经考核合格后授予初级职称医师非限制使用级；中级职称医师非限制使用级和限制使用；高级职称医师授予非限制使用级、限制使用、特殊使用抗菌药物处方权；药师经培训考核合格后授予抗菌药物调剂资格。
门诊禁用特殊使用级抗菌药物。
紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方量仅限于1天用量，并于24小时内补办手续。
60. 抗菌药物临床应用主要的控制目标有哪些? （医生掌握）
（1） 住院患者抗菌药物使用率不超过60%,使用强度控制在40DDDs 以下。
（2） 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
（3） 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
（4） I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。
（5） 接受清洁手术者术前0.5-2.0h 内给药百分率100%。
（6） 住院患者接受限制使用级抗菌药物治疗前的微生物检验样本送检率不低于50%。
（7） 住院患者接受特殊使用级抗菌药物治疗前的微生物送检率不低于80%。
61. Ⅰ类切口(清洁) 手术预防用抗菌药物的选择及给药方法? （医生掌握）
（1） 预防用抗菌药物一般首选一、二代头孢菌素作为预防用药, 不需联合用药。
（2） 预防用药的方法：切皮前0.5~2小时或麻醉诱导时给第1剂抗菌药物, 剖宫产术应在钳夹脐带后立即给药。手术时间超过3小时或失血量≥1500ml, 术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时, 总的预防用药时间24小时内。
62. 哪些手术原则上不预防性使用抗菌药物？（医生掌握）
腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术。
63. 医院建立细菌耐药预警机制，采取哪些相应措施？（医生掌握）
细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报医务人员；超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药；超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用；超过75%的抗菌药物，应暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。
64. 如何管理易混淆药品？（医技护掌握）
全院统一制作了高警示药品、听似、看似等易混淆药品的“警示标识”、“多规药品标识”、“看似药品标识”、“听似药品标识”。
易混淆药品应定点存放，不得与其他药物混合存放，账实相符。
65. 麻醉药品、第一类精神药品应如何管理？（医技护掌握）
（1） 实行基数管理。
（2） 实行三级管理（一级药库、二级药房、三级临床科室）。
（3） 实行五专管理（专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专册登记）。
（4） 实行批号追踪管理。
66. 目前有哪几类药品属于特殊管理药品? （医技护掌握）
包括麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品。
67. 为门诊癌症、中/重度慢性疼痛患者，开具麻醉及第一类精神药品处方的常用量? （医生掌
握）
注射剂每张处方不得超过3日常用量; 控缓释制剂, 每张处方不得超过15日常用量; 其他剂型, 每张处方不得超过7日常用量。
68. 什么是药品不良反应(ADR）？其报告时限? （医护掌握）
药品不良反应(ADR)：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。发现或新获知的、严重的药品不良反应在15日内报告, 一般药品不良反应在30日内报告，其中死亡病例须立即报告，有随访信息的，应当及时报告。
第五部分 护理院感管理
69. 手卫生六步洗手法具体步骤包括哪些？（全院掌握）
答：手卫生是洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。六步洗手法具体步骤包括：内、外、夹、弓、大、立、腕。
70. 洗手指征是什么？手卫生揉搓的时间是多少? （全院掌握）
洗手指征：“两前三后”。即：接触患者前、无菌操作前。接触患者后、接触患者体液后、接触患者环境后。
手卫生揉搓的时间不少于15秒钟。
71. 多重耐药菌的管理？ （医技护掌握）
多重耐药菌（ MDRO ）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。主要防控措施包括：手卫生、严格实施隔离措施、遵守无菌技术操作规程、仪器设备专人专用、加强环境卫生清洁消毒。
72. 什么是安全注射？（医技护掌握）
安全注射是指对接受注射者无害、实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的风险、以及注射后的废弃物不对环境和他人造成危害。
73. 针刺伤和粘膜暴露后怎么进行局部紧急处理？（医技护、护工及清洁工掌握）
针刺伤的局部紧急处理：
（1） 一挤：在伤口近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，禁止进行伤口的局部按压。
（2） 二冲：用流动水进行冲洗。
（3） 三消毒：如用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，必要时包扎伤口。
皮肤、粘膜暴露后的局部紧急处理：
（1） 皮肤接触病人的血液、体液后应立即用流动水、皂液清洗被污染的皮肤。
（2） 粘膜暴露（如血液飞溅到眼睛内）应立即用生理盐水冲洗被污染的粘膜。
74. 职业暴露后如何报告处理？（医技护、护工及清洁工掌握）
（1） 发生职业暴露后，对伤口进行紧急处置。
（2） 向科室负责人报告；科室负责人核实后报院感科。
（3） 院感科进行登记、追踪调查。
（4） 感染科医师（专家）进行本底调查，指导预防用药。
（5） 到人力资源部申报工伤。
75. 医疗废物共分成哪几类？（医技护、护工及清洁工掌握）
（1） 感染性废物。
（2） 病理性废物。
（3） 损伤性废物。
（4） 药物性废物。
（5） 化学性废物。
76. 医院感染的三个环节（感染链）是什么？（医技护掌握）
(1)感染源、(2)感染途径、(3)易感人群。
77. 医院感染暴发的报告流程？（医技护掌握）
医务人员报告科主任→科主任报告院感科/医务部（下班时间、节假日报告总值班）。
78. 无菌物品、消毒液等管理使用时间规定？（医技护掌握）
（1） 无菌物品、消毒溶液一经开启后应注明开启时间。
（2） 灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。
（3） 无菌盘、无菌干罐持物钳，一经打开使用时间不超过4小时。
（4） 抽出的药液、启封的静脉输用无菌液体放置时间不得超过2小时；各种溶媒不得超过24小时。
（5） 盛放在容器内的碘酒、酒精，每周更换容器及溶液2次。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后不超过7天。
（6） 配制的含氯消毒剂使用时间不得超过24小时。
（7） 启封的速干手消毒剂有效期30天。
79. 我国目前法定管理的传染病有几类多少种？（医技护掌握）
我国目前法定管理的传染病有三类39种。其中：甲类传染病2种：鼠疫、霍乱；乙类传染病26种；丙类传染病11种。
80. 法定管理传染病的报告时限？（医护掌握）
甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎等按照甲类管理的传染病人，应于2小时内将传染病报告卡通过网络上报。
乙、丙类传染病病人在诊断后，应于24小时内进行网络报告。
81. 按照《医院隔离技术规范》的要求，隔离方式及标识颜色有哪几类？分别适用于哪些疾病？
（医技护掌握）
隔离方式分为：接触隔离（蓝色）、空气隔离（黄色）、飞沫隔离（粉红色）。
接触传播的疾病：如消化道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染、经血液传播疾病等。 空气传播的疾病：如开放性肺结核、水痘、麻疹等。
飞沫传播的疾病：如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等。
82. 卫生部“优质护理服务示范工程”活动是何时开始的？我院优质护理服务何时开始？（护
士掌握）
卫生部于2010年1月下发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》，标志着该项活动自此开始。我院于2010年3月启动“优质护理服务示范工程”活动。
83. 我院优质护理服务的目标是什么？（全院掌握）
优质护理服务目标:“患者满意、护士满意、社会满意、政府满意”。
84. 优质护理服务内涵？（全院掌握）
（1） 以患者为中心，根据患者需求，为患者提供全面、全程、连续的护理专业服务，通过“改模式、建机制、重临床”促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。
（2） 全面实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、协助治疗、心理支持、健康教育、康复指导等护理职责。
（3） 实行护士岗位管理，提升护士职业价值感，调动护士工作积极性，建立优质护理长效机制。
85. 我院优质护理服务示范病房的覆盖率是多少？（护士掌握）
病房覆盖率达100%。
86. 接获危急值报告后如何处理？（护士掌握）
护士接到“危急值”报告电话时，首先在科室《危急值报告登记本》上做好记录（日期、时间、姓名、结果、记录人、报告人），双方确认无误后及时通知主管医生或值班医生，并要求接到通知的医生在危急值登记本上记录处理意见及签字确认。随后，配合医生及时进行相应处置，并做好相关护理记录。
87. 护理交接班内容？（护士掌握）
患者概况、重点病人（新患者、手术患者、分娩患者、当日准备手术患者、危重症患者、死亡患者）、特殊检查、特殊治疗、护理要点、物品清点、床旁交接班、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。
88. 抢救患者时口头医嘱执行要求？（医护掌握）
医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认无误后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。
89. 抢救车内的药品、用物管理？（护士掌握）
统一规范放置，定期清点记录。做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）“一专”（专人管理）。
90. 医嘱查对要求？（护士掌握）
处理医嘱应做到班班查对。办公室护士每日与当班护士查对并双签名，夜班由两名护士查对并签名。护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。
91. 患者身份识别方法？（全院掌握）
2种以上方式：门诊、急诊患者：姓名+就诊卡号；住院患者：姓名+住院号；形式：腕带+询问。无法进行身份确认的无名氏患者，由接诊医护人员以WMS （0001、0002„ „）表示，在腕带和床头卡标示相关信息，患者身份确认后及时修改相关信息。
92. 腕带使用规定？（医技护掌握）
所有急诊留观、住院患者一律使用“腕带”作为患者身份标示，腕带项目内容填写齐全，传染患者腕带上标示红色“▲”，药物过敏患者腕带上标示红色“+”字样。 新生儿娩出后，助产士应让产妇确认性别，并在新生儿右踝、右手腕上系腕带，若有同姓名产妇，则腕带上还应标注新生儿父亲姓名。
93. 服药、注射、处置“三查八对”、“一注意”内容？（护士掌握）
三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号/住院号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；一注意：用药过程中须严密观察药效及副作用，及时做好记录。
94. 护理级别确定依据？（护士掌握）
患者在住院期间，医护人员根据患者病情等级和（或）自理能力进行评定而确定护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。
95. 特级护理要求？（护士掌握）
（1） 严密观察患者病情变化，监测生命体征。
（2） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（3） 根据医嘱，准确测量出入量。
（4） 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
（5） 保持患者的舒适和功能体位。
（6） 实施床旁交接班。
96. 一级护理要求？（护士掌握）
（1） 每小时巡视患者，观察患者病情变化。
（2） 根据患者病情，测量生命体征。
（3） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（4） 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
（5） 提供护理相关的健康指导。
97. 二级护理要求？（护士掌握）
（1） 每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
（2） 根据患者病情，测量生命体征。
（3） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（4） 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。
（5） 提供护理相关的健康指导。
98. 自理能力分级？（护士掌握）
采用Barthel 指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel 指数总分确定自理能力等级。
第六部分 三甲标准要求100%掌握、落实内容
知晓率100%
1. 病理科标本交接制度与流程相关人员知晓率 100%，并有效执行。
2. 管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率 100%，并自觉落实执行，
成效良好。
3. 护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率 100%。
4. 有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率 100%。
5. 实验室建立化学危险品的管理制度，有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制
度和预案的知晓率100%。
6. 执行手卫生规范，实施依从性监管。医务人员手卫生知识知晓率100%、医务人员手卫生执
行率达100%、洗手法正确率达到95%以上。
7. 重点科室（新生儿、手术室等）手卫生洗手法正确率达100%。
8. 医务人员传染病处置流程知晓率 100%。
9. 相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率 100%。
10. “病历书写基本规范”及“病历质量管理”医师知晓率100%。
11. 医务人员熟悉输血严重危害（SHOT ）方案、处置规范与流程, 知晓率100%。
12. 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度，麻醉医师知晓率100%。
13. 麻醉医师对麻醉过程中的意外与并发症处理规范和流程知晓率100%。
14. 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。应急
预案与流程的员工知晓率达到100%。
15. 医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
16. 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。
17. 手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，要求手术医师知晓率100%。
18. 有定期手术医师能力评价与再授权的机制，手术医师知晓率100%。
19. 输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率 100%。
20. 相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100%。
21. 介入诊疗技术的适应证和禁忌证，履行知情同意，保障患者安全。知晓率 100%。有介入诊
疗病例适应证符合率 100%。
合格率100%
1. 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，消毒供应中心质量达到相关规
范，灭菌合格率 100%。
2. 检验报告格式规范、统一，检验报告合格率 100%。检验仪器设备规范操作合格率 100%。
3. 介入诊疗相关人员技术操作规范考核合格率 100%。
4. 康复治疗、训练过程有记录，记录真实、准确、完整，病历记录合格率 100%。
5. 康复科开展质量与安全的教育与培训，对重点内容的考核合格率为 100%。
6. 建立药品质量监控体系，有效控制药品质量，库房发出药品质量合格率 100%。
7. “三基三严”即：“严格要求、严密组织、严谨态度”，“基础理论、基本知识、基本技能”。
要求培训与考核，培训覆盖率100%，考核合格率100% 。
8. 医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%。
9. 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率 100%，病历书写考核合格率 100%。
10. 急诊人员的技能水平不断提高，急诊人员设备操作与技能考核 100%合格。
11. 麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率 100%。
12. 医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志。
13. 考查手术患者知情同意书签署是否规范、内容是否完整，合格率100%。
14. 手术记录和病程记录及时、完整, 合格率100%。
15. 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，消毒供应中心质量达到相关规
范，灭菌合格率 100%。
符合率100%
1. 病理报告单签字与授权文件符合率 100%。
2. 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药
品的存放区域、标识和贮存方法相关规定, 符合率100%。
3. 输血治疗病程记录100%符合规范要求（输血原因，输注成分、血型和数量, 输注过程观察情
况, 有无输血不良反应等内容；输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述）。
4. 相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率 100%。
5. 成分输血率 100%达至相关要求。
6. 输血前评估指征或检测指标 100%符合规范要求。
7. 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”, 符合率
100%。
执行率100%
1. 消毒供应中心（室）感染控制制度与措施的执行率 100%。
2. 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。正确执
行核对程序达到100%。
3. 手术核查、手术风险评估执行率100%。
4. 择期手术《手术安全核查》实际执行率 100%。
5. 有手术患者术前准备的相关管理制度，术前准备制度落实，执行率 100%。
6. 有手术部位识别标示相关制度与流程，涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行
率 100%。
完好率100%
1. 监控设备设施完好率 100%，监控安全有效。
2. 急救设备完好率100%，是否处于应急备用状态，有无应急调配机制。
3. 特种设备完好率 100%。
4. 急救类、生命支持类装备完好率100%。
完整率100%
1. 麻醉复苏室患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。
2. 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度，评估与讨论的病历记录完整性 100%。
3. 履行麻醉知情同意，要求知情同意书内容完整性达100%。
使用率100%
1. 100%使用腕带识别新生儿身份。
2. 医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行，处方药品通用名使用率达100%。
3. 血液的出入库记录完整率为 100%。血液有效期内使用率为 100%。
评估率100%
1. 对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率达 100%。
2. 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
3. 高危患者入院时压疮的风险评估率100%。
审核率100%
1. 输血申请单审核率为100%。
2. 大量用血报批审核率100%（单例患者用全血或红细胞超过10U ）。
送检率100%
1. 手术离体组织送检率100%。
2. 肿瘤手术切除组织送检率100%。
其他率100%
1. 医院使用的计量器100%在有效期内。
2. 病案首页诊断填写完整, 主要诊断的正确率达到100%。
3. 麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。
4. 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。上级医生对诊疗
活动核准率达100%。
5. 患者出院后，住院病历在 2 个工作日之内回归病案科达≥95％，在 7 个工作日内回归病
案科 100%。
6. 传染病报告及时率 100%。
7. 传染病报告登记项目完整，传染病报告率 100%。
8. ＰＯＣＴ项目比对达 100%。
9. 职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。
10. 患者与工作人员放射防护达到 100%。
11. 优质护理服务病房覆盖率 100%。
12. 出院小结：服药指导、营养指导、康复训练指导等服务, 包括在生活或工作中的注意事项等，
要求填写完整、规范率100%。
13. 执行输血前相关检测规定，输血前检测率 100%。输血治疗知情同意书签署率 100％。