首都医科大学附属北京朝阳医院 刘兴鹏 来源：365心血管网
室性早搏（Premature Ventricular Contractions，PVCs）是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部位，但心室流出道是其好发部位。此处的室早导管消融的成功率可达90％～95％。体表心电图对室性早搏的定位诊断具有重要意义，准确判断消融靶点的位置可以节约手术时间，减少无效消融次数，从而减少发生并发症的风险。体表心电图是由心脏三维立体除极向量的二次投影而形成，心脏三维立体除极向量首先投影至一平面，形成平面除极向量环，再次投影至某一个心电图导联，形成这一导联的心电图波形。
流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
一、右室流出道起源的室性早搏
右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。Ⅰ导联以负向波为主时，提示起源点偏前，反之则偏后。右室流出道可进一步分为游离壁和间隔部。游离壁起源的室早移行更晚，通常在V4或以后，并且部分患者下壁导联QRS波存在顿挫。右室流出道间隔部起源的室早下壁导联通常没有顿挫，移行略早，通常在V3或V3、V4之间（图1）。
右室流出道延伸部位是指肺动脉主干，即肺动脉瓣上起源的室性早搏，其心电图特征和右室流出道很难区分。同右室流出道的早搏相比，肺动脉瓣上的早搏胸前导联移行更早，通常在V2/V3导联。Ⅰ导联R波更高或呈M型。这一现象与aVR和aVL导联QS波深浅与起源点位置前后高低不同相关（图2）。
二、左室流出道起源的室性心律失常
左室流出道起源的室性心律失常与右室流出道起源者主要区别在于右胸导联，前者移行更早，根据起源点不同，左室流出道起源的室早图形特点各不相同。
（一）左冠窦起源的室早
左冠窦起源的室早除下壁导联QRS波呈高大直立的R形外，左冠窦起源的室早通常胸前导联移行在V1或V1、V2之间，Ⅰ导联为rs（rRⅡ，QSaVL>QSaVR。其有效消融区通常在冠状动脉左主干前下方的主动脉窦壁上（图3）。
（二）右冠窦起源的室早
右冠窦起源的室早同左冠窦起源的室早相比，右冠窦起源的室早移行较晚，通常移行在V2，V3导联。其Ⅱ、Ⅲ、aVF也是直立呈单向R型，且RⅡ>RⅢ，QSaVR>QSaVL，但Ⅰ导联多呈直立的R型（图4）。
（三）左右冠窦之间交界处起源的室早
左右冠窦交界处也可以产生室早。此处的室早，V1～V3导联至少有一个呈qrS型具有较大的预测价值。我们的数据显示，如果胸前导联移行早，提示为左侧起源，而Ⅰ导联R波直立，呈R或Rs型，这种左右起源矛盾时提示室早起源点位于左、右窦之间（图5）。
（四）主动脉瓣和二尖瓣环连接处的室早（AMC）
主动脉瓣和二尖瓣环连接处的室早胸前导联R波单向直立，常有顿挫。QSaVL>QSaVR，下壁导联正向波为主，伴降支切迹（图6）。
（五）心大静脉远端起源的室早
心大静脉远端起源的室早在胸前移形较早（V1或V2），V6导联无S波，胸前导联R波可见顿挫波，Ⅰ导联呈Rs或rS（图7）。GDCV室早部位可经冠状静脉窦途径进行标测，但会有阻抗过高无法消融。另外，此处室早起源位置毗邻冠状动脉，消融前需行冠状动脉造影明确与冠状动脉的解剖关系，以免损伤冠状动脉。
三、结 语
文献报道过多种鉴别左右流出道的方法，总之，体表心电图对室性早搏的起源具有快速定位作用，可以缩短手术时间，减少术中X线曝光剂量，提高手术成功率，但是精确的定位需要心内电生理的细致标测。
首都医科大学附属北京朝阳医院 刘兴鹏 来源：365心血管网
室性早搏（Premature Ventricular Contractions，PVCs）是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部位，但心室流出道是其好发部位。此处的室早导管消融的成功率可达90％～95％。体表心电图对室性早搏的定位诊断具有重要意义，准确判断消融靶点的位置可以节约手术时间，减少无效消融次数，从而减少发生并发症的风险。体表心电图是由心脏三维立体除极向量的二次投影而形成，心脏三维立体除极向量首先投影至一平面，形成平面除极向量环，再次投影至某一个心电图导联，形成这一导联的心电图波形。
流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
一、右室流出道起源的室性早搏
右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。Ⅰ导联以负向波为主时，提示起源点偏前，反之则偏后。右室流出道可进一步分为游离壁和间隔部。游离壁起源的室早移行更晚，通常在V4或以后，并且部分患者下壁导联QRS波存在顿挫。右室流出道间隔部起源的室早下壁导联通常没有顿挫，移行略早，通常在V3或V3、V4之间（图1）。
右室流出道延伸部位是指肺动脉主干，即肺动脉瓣上起源的室性早搏，其心电图特征和右室流出道很难区分。同右室流出道的早搏相比，肺动脉瓣上的早搏胸前导联移行更早，通常在V2/V3导联。Ⅰ导联R波更高或呈M型。这一现象与aVR和aVL导联QS波深浅与起源点位置前后高低不同相关（图2）。
二、左室流出道起源的室性心律失常
左室流出道起源的室性心律失常与右室流出道起源者主要区别在于右胸导联，前者移行更早，根据起源点不同，左室流出道起源的室早图形特点各不相同。
（一）左冠窦起源的室早
左冠窦起源的室早除下壁导联QRS波呈高大直立的R形外，左冠窦起源的室早通常胸前导联移行在V1或V1、V2之间，Ⅰ导联为rs（rRⅡ，QSaVL>QSaVR。其有效消融区通常在冠状动脉左主干前下方的主动脉窦壁上（图3）。
（二）右冠窦起源的室早
右冠窦起源的室早同左冠窦起源的室早相比，右冠窦起源的室早移行较晚，通常移行在V2，V3导联。其Ⅱ、Ⅲ、aVF也是直立呈单向R型，且RⅡ>RⅢ，QSaVR>QSaVL，但Ⅰ导联多呈直立的R型（图4）。
（三）左右冠窦之间交界处起源的室早
左右冠窦交界处也可以产生室早。此处的室早，V1～V3导联至少有一个呈qrS型具有较大的预测价值。我们的数据显示，如果胸前导联移行早，提示为左侧起源，而Ⅰ导联R波直立，呈R或Rs型，这种左右起源矛盾时提示室早起源点位于左、右窦之间（图5）。
（四）主动脉瓣和二尖瓣环连接处的室早（AMC）
主动脉瓣和二尖瓣环连接处的室早胸前导联R波单向直立，常有顿挫。QSaVL>QSaVR，下壁导联正向波为主，伴降支切迹（图6）。
（五）心大静脉远端起源的室早
心大静脉远端起源的室早在胸前移形较早（V1或V2），V6导联无S波，胸前导联R波可见顿挫波，Ⅰ导联呈Rs或rS（图7）。GDCV室早部位可经冠状静脉窦途径进行标测，但会有阻抗过高无法消融。另外，此处室早起源位置毗邻冠状动脉，消融前需行冠状动脉造影明确与冠状动脉的解剖关系，以免损伤冠状动脉。
三、结 语
文献报道过多种鉴别左右流出道的方法，总之，体表心电图对室性早搏的起源具有快速定位作用，可以缩短手术时间，减少术中X线曝光剂量，提高手术成功率，但是精确的定位需要心内电生理的细致标测。