英文缩写
ＰＶＲ
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７公
ＩＣＧ重庆医科大学硕士研究生学位论文英汉缩略语名词对照英文全称ＰｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅｖｉｔｒｅｏｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙＤｉａｂｅｔｉｃｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙＰｏｌｙｄｉｍｅｔｈｙｌｓｉｌｏｘａｎｅＣｅｎｔｉｓｔｏｋｅＦｉｂｒｏｎｅｃｔｉｎＰｌａｔｅｌｅｔ－ｄｅｒｉｖｅｄｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒＴｒａｎｓｃｏｎｊｕｎｃｔｉｖａｌｓｕｔｕｒｅｌｅｓｓｖｉｔｒｅｃｔｏｍｙＩｎｔｅｒｎａｌｌｉｍｉｔｉｎｇｍｅｍｂｒａｎｅＴｒｉａｍｃｉｎｏｌｏｎｅａｃｅｔｏｎｉｄｅＩｎｄｏｃｙａｎｉｎｅｇｒｅｅｎ中文全称增殖性玻璃体视网膜病变糖尿病视网膜病变聚二甲基硅氧烷系列厘沲（运动粘度单位）纤维连接蛋白血小板源性生长因子经结膜免缝合玻璃体切割内界膜去炎松吲哚青绿
重庆医科大学
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指导教师签名：【虱墨鱼
日期：趟：盘。曼翌
硅油取出后视网膜脱离复发危险因素的分析
摘要
联合玻璃体切割手术，硅油填充已经成为促使视网膜复位，阻止
复杂性视网膜脱离进程的一项标准技术。在硅油取出术后仍有部分病人视网膜脱离复发（２０．３０％）。本文对有完整住院病史和随访记录的１４３例病例１４３只眼行硅油取出术后的情况进行临床回顾分析，找出硅油取出术后视网膜脱离复发的主要危险因素，以期能降低手术后视网膜脱离的复发率。对疾病原因、硅油在眼内存在的时间、硅油取出后有无眼底出血、是否曾有过其他视网膜复位手术史以及第一次玻璃体切割手术后患眼有无玻璃体残留皮质的情况进行统计学分析。硅油取出后视网膜脱离复发的病例４０只眼，其中增殖性糖尿病视网膜病变７只眼，增生性玻璃体视网膜病变的病例中有３３只眼复发，复发病例中发生眼底出血的为９只眼，未复发病例中发生眼底出血的为１０只ＩＮ：（Ｐ＜Ｏ．０５），视网膜脱离复发的病例中有残留玻璃体皮质的为１２只眼，而未脱离的病例中有残留玻璃体皮质为１４只眼（Ｐ＜Ｏ．０５），复发病例与未复发病例中各有１５只眼曾有过其他视网膜复位术的手术史（Ｐ＜Ｏ．０５）。复发病例中硅油眼内填充的平均时间为与未复发病例硅油眼内填充的平均时间相比（Ｐ＞Ｏ．０５）、复发病例组患者平均年龄与未复发病例组患者平均年龄相比（Ｐ＞Ｏ．０５），都不具统计学意义。硅油取出后视网膜脱离的危险因素主要是增殖性玻璃体视网膜病变、手术后有残留的玻璃体皮质、
术后眼底出血的发生，以及多次视网膜复位术，这些因素直接导致了玻璃体的增殖、牵拉形成新裂孔，引起视网膜脱离的复发。
关键词：硅油取出手术，复发性视网膜脱离，玻璃体残留皮质，增殖性玻璃体视网膜病变
ＲＩＳＫＦＡＣＴＯＲＳｏＦＲＥＴＩＮＡＬＲＥＤＥＴＡＣＨＭＥＮＴＡＦＴＥＲ
ＲＥＭＯＶＡＬｏＦＩＮＴＲＡｏＣＵＬＡＲＳＩＬＩＣＯＮＥＯＩＬ
ＴＡＭＰｏＮＡＤＥ
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Ｔｏｉｎｖａｌｕａｔｅｔｈｅｍａｉｎｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｏｆｒｅｔｉｎａｌｒｅｄｅｔａｃｈｍｅｎｔａｆｔｅｒｒｅｍｏｖａｌ
ｏｆｓｉｌｉｃｏｎｅｏｉｌ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｔｈｅｃｌｉｎａｌｄａｔａｏｆ１４３ｅｙｅｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒｓｉｌｉｃｏｎｅｏｉｌｒｅｍｏｖａｌｆｒｏｍＭａｙ２００５ｔｏＪｕｎｅ２００７．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｉｎ４０ｏｆ１４３ｅｙｅｓ，ｔｈｅｒｅｔｉｎａｄｅｔａｃｈｅｄａｆｅｒｒｅｍｏｖａｌｏｆｓｉｌｉｃｏｎｅｏｉｌ，７ｅｙｅｓｗｉｔｈｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｅｄｉａｂｉｔｉｃｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙａｎｄ３３ｅｙｅｓｗｉｔｈｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｅｖｉｔｒｅｏｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙ，９ｏｆ４０ｒｅｔｉｎａｒｅｄｅｔａｃｈｅｄｅｙｅｓｗｉｔｈｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｖｉｔｒｅｏｕｓｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅ，１２ｏｆ４０ｒｅｔｉｎａｒｅｄｅｔａｃｈｅｄｅｙｅｓｗｉｔｈｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｍｏｖａｌｏｆｔｈｅｖｉｔｒｅｏｕｓｂａｓｅ，ａｎｄ１５ｏｆ４０ｒｅｔｉｎａｒｅｄｅｔａｃｈｅｄｅｙｅｓｗｉｔｈｐｒｅｖｉｏｕｓｒｅｔｉｎａｌｄｅｔａｃｈｍｅｎｔｓｕｒｇｅｒｉｅｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ＩＵｓｋｆａｃｔｏｒｏｆｒｅｃｕｒｒｅｎｔｄｅｔａｃｈｍｅｎｔａｆｔｅｒｓｉｌｉｃｏｎｅｏｉｌｒｅｍｏｖａｌｉｎｃｌｕｄｅｄｔｈｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇ：ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｅｖｉｔｒｅｏｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｖｉｔｒｅｏｕｓｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｍｏｖａｌｏｆｔｈｅｖｉｔｒｅｏｕｓｂａｓｅａｎｄｐｒｅｖｉｏｕｓｒｅｔｉｎａｌｄｅｔａｃｈｍｅｎｔｓｕｒｇｅｒｉｅｓ．
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｒｅｍｏｖａｌｏｆｓｉｌｉｃｏｎｅｏｉｌ，Ｒｅｔｉｎａｌｒｅｄｅｔａｃｈｍｅｎｔ，Ｖｉｔｒｅｏｕｓ
ｒｅｍｎａｎｔｓ，Ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｅｖｉｔｒｅｏｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙ
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硅油取出后视网膜脱离复发危险因素的分析
前言
视网膜脱离如延误治疗或治疗不当常导致失明。目前，无明显增殖性玻璃体
视网膜病变（ＰｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅＶｉｔｒｅｏｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙ，ＰＶＲ）的孔源性视网膜脱离巩膜外垫压手术复位率达９０％以上【１１。伴ＰＶＲ的视网膜脱离，采用巩膜环扎手术治疗，只能治愈１０％严重增殖性玻璃体视网膜病变，而应用玻璃体切割手术，剥除视网膜前及视网膜下的增殖膜，必要时配合视网膜切开，眼内光凝，眼内填塞，视网膜复位率已可达８０％一９０％【２１。
５０年代，硅油已被证明有较好的生物耐受性，曾用于治疗视网膜巨大裂孔和
常规手术失败的视网膜脱离，然而由于手术技巧复杂以及其他领域应用硅油产生并发症，致使这一研究中断。７０年代Ｍａｃｈｅｍｅｒ等【３１，推广了扁平部玻璃体切割方法，使玻璃体手术臻于完善。１９８１年，Ｚｉｖｏｊｎｏｖｉｅ等【４】将玻璃体手术与硅油填充相结合，治疗复杂的视网膜脱离获得成功。复杂性视网膜脱离及增殖性糖尿病视网膜病变的治疗中，硅油作为一种长期有效的使视网膜解剖性复位的眼内填充物，近二十年己被广泛地应用，许多过去认为无法治疗的眼后段疾病，如伴严重ＰＶＲ的孔源性视网膜脱离、巨大裂孔视网膜脱离、严重眼外伤等，因为采用了硅油眼内填塞得以挽救。
联合玻璃体切割手术，硅油填充已经成为促使网膜复位，阻止复杂性视网膜
脱离进程的一项标准技术。与ＳＦ６及Ｃ３Ｆ８等气体相比较，硅油作为眼内填充物更能提高视网膜成功复位的几率，以获得更好的术后视力。然而其远期疗效仍不甚理想，因为硅油在眼内时间过长会导致白内障、青光眼、角膜病变等并发症，因此需待网膜情况稳定后适时将硅油取出。硅油取出后将增加视网膜脱离复发的危险性，有１８％．３０％的术眼在取出硅油后视网膜再脱离１５】。因此，为进一步了解硅油取出后视网膜脱离复发的危险因素，本文对我院硅油取出术后视网膜脱离复发的部分病例进行临床回顾分析。
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资料与方法
１一般资料
旧顾分析本院眼科２００５年１月～２００７年６月行硅油取出术的病例麸１４３只眼，排除带油眼视网膜脱离的病例，其中男性８ｌ例（８１只眼），女性６２例（６２只眼），右眼７７只眼，左眼６６只眼。患者年龄７岁一７８岁，平均年龄４９６９＝：１２７３岁。增殖性糖尿病视｝【）４膜病变（ＤＲ）４５只眼，其中１ｖ期糖尿病视网膜病变１９＿｝｛眼、ｖ期糖尿病视网膜病变１５只眼、ｖＩ期糖尿病视网膜病变１１只眼（图１），其他玻璃体增牛性视网膜病变粥只眼（高度近视性黄斑裂孔９只跟、孔源性视删膜脱离６５只跟、穿通性服外伤１６只眼、眼钝挫伤及玻璃体积血６只眼、Ｈ畏内炎２只眼），其中巨大裂孔及视网膜撕裂、锯齿缘离断者２４眼（裂孔范围＞９００），晶体混浊者１２只眼，无晶体者１１眼。本组病例首次玻璃体切除联合硅油填充术前，曾接受巩膜外挚压手术１７眼，玻璃体切割术结合巩膜外垫压手术、气体注入１３Ｈ［ｊｉ。２２［ＩＰ．曾行１次视网膜复位术（如巩膜外垫压手术、玻璃体切除术、玻璃体腔注气、眼内激光、巩膜冷凝等），８眼曾行２次复位术。１
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图１：接受手术各期糖尿病视网膜病变构成比
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图２：接受手术各种病因的ＰＶＲ患者构成比
Ｆｉ９２：ＤｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｏｆｃａｕｓｅｓｏｆＰＶＲ
２方法
２．１第一次手术
首次玻璃体切割联合硅油填充术，包括经睫状体平坦部标准二三切口玻璃体切割，术中晶体混浊妨碍手术视野行晶体切割１２只眼，尽量切除玻璃体基底部和前部ＰＶＲ，剥除视网膜前增殖膜及网膜下增殖膜。全氟化碳液体或水气交换将视网膜展平复位，行跟内激光封闭视网膜裂孔或视网膜切开处，１０６只眼补充巩膜冷凝，晶体切割眼行６点虹膜岗切术（做虹膜下方Ａｎｄｏ孔防止瞳孔阻滞型青光眼）。气液交换后，将硅油（３０００ｃｓ．５７００Ｃｓ）＇注－ｆｔ．玻璃体腔，达虹膜水平。１４３只眼硅油填充术毕视网膜完全复位。术后患者均保持俯卧位，全身及眼部用糖皮质激素、抗炎治疗，有高眼压症状予药物降眼压处理，前房渗出明显者予球旁注射激素治疗。所有患者手术皆由同一手术医生完成。
２．２第二次手术
硅油在跟内填充时阿为１．８个月，平均时间４４２±１５５月（有２只限硅油填充后１个月即发生明显硅油乳化，引起眼压增高，因此１个月后即取出硅油）。术前常规
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眼科检查，眼部Ｂ超等检查排除带油眼视网膜脱离复发的病例。发现视网膜前增殖膜形成１８只眼，出现继发性白内障或原发性白内障加重４２只眼，发生硅油乳化３６只眼。行常规玻璃体切割术之３切口取出硅油，取出后即发现视网膜再脱离９只眼，予以剥膜，光凝未闭合裂孔或新裂孔，再次填充硅油或Ｃ３Ｆ８气体。对于硅油取出后病人的随访【６】为最初３个月每２周随访一次，随后３个月每３－６周随访一次，最后每６个月随访１次（硅油取出后的３．６个月，视网膜再脱离的可能性比较小）。这种随访时间的设置，就使视网膜脱离能尽早的被发现，并且采取及时的措施处理。随访结果，另有３１只眼在硅油取出后视网膜脱离复发，时间为３．５８天，平均时间为２４．５８＋１３．６５天。再次手术予以眼内气体填充或是硅油填充，巩膜外加压，眼内光凝等。所有手术也由第一次手术的同一医生完成。
２．３分析
对复发病例组与未复发病例组的疾病原因、硅油在眼内存在的时间、硅油取出术后有无眼底出血的发生、既往有无其他视网膜复位手术史、接受手术患者的年龄因素以及第一次玻璃体切割手术后术眼玻璃体残留皮质的情况进行统计学分析（Ｔ检验及ｘ２检验）。
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牯里：口７Ｉ譬
所有硅油取出术后视网膜脱离复发的病例４０只眼，其中增殖性糖尿病视网膜病变７只眼（Ｖ期糖尿病视网膜病变２只眼、ｖＩ期糖尿病视网膜病变５只眼），增生性玻璃体视网膜病变的病例中有３３只眼复发（巨大视网膜撕裂及裂孔未闭９只眼，术后视网膜前膜形成及网膜下增殖牵拉引起复发的１７只眼，新裂孔形成７只眼）。
１ＰＶＲ与硅油取出后视网膜脱离复发的关系
增生性玻璃体视网膜病变（ＰＶＲ）９８眼中有３３眼在硅油取出术后视网膜脱离复发，复发率为３３．６７％，而糖尿病视网膜病变（ＤＲ）４５眼中有７眼在硅油取出后视网膜脱离复发，复发率是１５．５６％，这两组间的复发率相比具有统计学意义（Ｘ２＝５．０２，Ｐ＜０．０５），组间相比较，复发率由低到高依次为（尸＜０．０５）：高度近视黄斑裂孔引起的网脱、增殖性糖尿病视网膜病变、巨大视网膜撕裂及裂孔、其他原因引起的增生性玻璃体视网膜病变（表１）。
表１
Ｔａｂｌｅ１ＰＶＲ与硅油取出术后视网膜脱离复发的关系ＴｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎＰＶＲａｎｄｒｅｔｉｎａｌｒｅｄｅｔａｃｈｍｅｎｔａｆｔｅｒｒｅｍｏｖａｌｏｆ
ｓｉｌｉｃｏｎｅｏｉｌ
注：两组率的比较，有统计学意义，Ｐ＜Ｏ．０５．
２术后残留的玻璃体皮质的情况
由于玻璃体切除不彻底引起的复发率，可以通过眼底镜对手术后残留玻璃体皮质的情况进行观察，以及在硅油取出术中观察前次手术残留的玻璃体皮质情况。硅油取出术后视网膜脱离复发组的病例有１２只眼可观察到残留的玻璃体皮质，而硅油取出术后视网膜未脱离组的病例有１４只眼可观察到残留的玻璃体皮质，这两组间的比例相比具有统计学意义（Ｘ２＝５．２１，Ｐ＜Ｏ．０５）（表２）。
表２残留玻璃体皮质与硅油取出后视网膜脱离复发的关系
Ｔａｂｌｅ２Ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｍｏｖａｌｏｆｔｈｅｖｉｔｒｅｏｕｓｂａｓｅａｎｄｒｅｔｉｎａｌ
ｒｅｄｅｔａｃｈｍｅｎｔａｆｔｅｒｒｅｍｏｖａＩｏｆｓｉｌｉｃｏｎｅｏｉＩ
注：添组率的愆较，有统计学意义，Ｐ＜Ｏ．０５。
３术后眼底出血情况
硅油取出术薏视网膜脱离复发组病例中有９只眼发生眼底如血，两硅油取出术后视网膜脱离未复发组病例中有１０只眼发生眼底出血．两组病例中眼底出血的发生率相比较具有统计学差异（Ｘ２《．０９，Ｐ＜Ｏ．０５）（表３）。
表３拳君骥底出血与硅油取出后视壤膜脱蹇复发的关系
Ｔａｂｌｅ３Ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｖｉｔｒｅｏｕｓｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅａｎｄｒｅｔｉｎａｌ
．ｒｅｄｅｔａｃｈｍｅｎｔａｆｔｅｒｒｅｍｏｖａｌｏｆｓｉｌｉｃｏｎｅｏｉｌ
注：两组率的比较，有统计学意义，Ｐ＜Ｏ．０５．
４多次网膜复位手术史
硅油取出术后视网膜脱离复发组病例中有１５只眼于第一次硅油填充术前曾有其他视网膜复位手术史３７．５％，而未复发组病例中亦有１５只眼曾有其他视网膜复位手术史１４．戳。两组阉有多次视霹膜复位手术史患眼的比侧相比具有统计学差异（Ｘ２＝９．１４，Ｐ＜Ｏ．０５）（表４）。
表４多次网膜复位手术史与硅油取出后视网膜脱离复发的关系
Ｔａｂｌｅ４Ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｐｒｅｖｉｏｕｓｒｅｔｉｎａｌｄｅｔａｃｈｍｅｎｔｓｕｒｇｅｒｉｅｓ
ｒｅｄｅｔａｃｈｍｅｎｔａｆｔｅｒｒｅｍｏｖａＩｏｆｓｉｌｉｃｏｎｅｏｉｌａｎｄｒｅｔｉｎａｌ
注：两组率的比较，有统计学意义，Ｐ＜０．０５．
５硅油在眼内的填充时间
硅油取出术后视网膜脱离复发组患者硅油在眼内填充的平均时间为（４．５５－ｖ１．６８月），而未复发组患者硅油在眼内填充的平均时间为（４．３７士１．５１月），硅油眼内填充的时间长短在两组病例中无明显统计学差异（Ｔ＝Ｏ．５９５，Ｐ＞Ｏ．０５）。６患者的年龄因素
硅油取出术后视网膜脱离复发组患者的平均年龄为（４７．０５＋１３．８７岁），而硅油取出术后视网膜脱离未复发组患者的平均年龄为（５０．７２－王：１２．１８岁），两组患者的平均年龄相比不具有明显统计学差异（Ｔ＝Ｉ．４７，Ｐ＞０．０５）。
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讨论
硅油属聚二甲基硅氧烷系列（ｐｏｌｙｄｉｍｅｔｈｙｌｓｉｌｏｘａｎｅ，ＰＤＭＳ），其分子量范围广，常温下呈液态，光学透明。屈光系数为１．３７５．１．４０３５，与玻璃体屈光系数１．３３相似，比重为Ｏ．７６．１．２４。粘度为Ｏ．６５．２百万Ｃｓ（ｃｅｎｔｉｓｔｏｋｅ）当粘度大于５０ｃｓ时，对热稳定，可被消毒。临床上常用的比重是０．９７，粘度为１．５千Ｃｓ。硅油能够用于治疗视网膜脱离在于：（１）它具有光学透明性，屈光系数与玻璃体相似；（２）硅油与水的界面上有较高的表面张力【７】（５０ｅｒｇ／ｃｍ２），硅油能封闭裂孔并不在于它的粘度，而在于它的表面张力。表面张力还能挤出视网膜下液；（３）临床上用的硅油比水轻，这使得硅油能慢慢向四周扩展，铺开皱缩的视网膜，使其平复，而不易进入视网膜下。有些作者则认为比重为１．２４的重硅油能保持一定的位置，对视网膜后极部裂孔较为有利。Ｃｈ蛐ｇ等【８】认为比重为１．２８的氟硅油在开放式玻璃体手术中，有它独特的作用；（４）对眼的毒性小；（５）对热稳定，易被消毒；（６）注入玻璃体腔内不被吸收１９１；（７）硅油对视网膜前膜增殖有抑制作用。
硅油填充入眼内后对视网膜有一定的支撑和顶压作用，正是这种力量为视网膜的复位提供条件；但在硅油取出后，这种力量突然消失，眼球内各组织间的压力发生变化，在重新形成平衡过程中，可能会导致组织间结构亲和力新的变化，如视网膜神经上皮层与色素上皮层之间的黏附力仍不够牢固的话，可发生视网膜的再脱离，特别是裂孔周围；视网膜前或视网膜后的增生膜在失去硅油的支撑力后的收缩亦可使视网膜发生再脱离、裂孔再开放或新裂孔形成等变化；脉络膜及脉络膜血管周围压力的降低，可导致一些可能的渗出性因素，致渗出性的视网膜脱离或脉络膜脱离．此外，手术后的无菌性炎性渗出，也加剧了这种变化。
在本次研究病历中增生性糖尿病视网膜病变硅油取出后视网膜脱离复发的几率为１５．５６％，而增生性玻璃体视网膜病变硅油取出后视网膜脱离复发的几率为３３．６７％，这些数据与之前的一些报道【５，ｌｏ】得出的数据具有可比性。
增生性糖尿病视网膜病变与增生性玻璃体视网膜病变相比，其硅油取出后视网膜脱离复发的几率较低，可能是由于其生理学上的不同【１１，１２】，增殖性糖尿病视网膜病变其增殖的过程通常局限于视网膜近中心及赤道部视网膜，这样形成的裂孔及手术操作过程中医源性视网膜裂孔皆容易在手术中发现，便于手术缓解此处的
重庆医科大学硕士研究生学位论文
玻璃体视网膜牵拉。裂孔的存在使ＲＰＥ暴露并与玻璃体直接接触，使得ＲＰＥ细胞有机会脱离色素上皮层，移行进入玻璃体腔和脱离的视网膜下腔中．暴露的范围越大，时间越长，则移行的细胞数就越多，因而裂孔的大小和存在时间与ＰＶＲ发生率呈正相关。如巨大裂孔、超过３ＰＤ大裂孔、多发性裂孔，ＰＶＲ的发生率就相应高；长期未治的孔源性视网膜脱离，可形成严重的ＰＶＲ。
复杂性外伤性视网膜脱离常伴有角巩膜穿通伤、晶状体混浊及脱位、玻璃体大量出血、机化条索、视网膜前、后膜及睫状膜形成、脉络膜破裂或出血、眼内异物和外伤性增生性玻璃体视网膜病变等，其病情复杂，治疗非常棘手，是致盲的主要眼病之一。外伤性ＰＶＲ是外伤性视网膜脱离手术失败的重要的危险因素，术中关键是彻底的清除眼内增生组织和视网膜下出血，剥除视网膜前膜和后膜，松解视网膜嵌顿，切除僵硬的视网膜，视网膜切开和视网膜下膜的取除要彻底，否则视网膜难以复位。视网膜前部增生处理十分困难，前ＰＶＲ和视网膜前膜常与睫状体、晶状体后囊或虹膜粘连紧密，术中应切除晶状体，再仔细分离视网膜前膜，但要注意防止出血，仔细切除虹膜后的机化膜组织，防止术后瞳孔极度散大。外伤性ＰＶＲ复发是硅油注入术后发生率最高的，这是导致手术失败的严重并发症。对复杂性外伤性视网膜脱离眼内填充首选硅油，因硅油可长期填充，维持眼内压，减少眼内出血，为争取时机进一步手术或治疗创造条件。但复杂性外伤性视网膜脱离常伴有睫状体的损伤，视网膜大面积的缺损及大范围的松解性视网膜切开，硅油取除后严重低眼压，导致视网膜脱离复发和眼球萎缩。遇到这种患者应延长取油时间。
玻璃体腔内残留的玻璃体皮质也是其复发的一个重要危险因素，因此在玻璃体切割手术时，需尽可能的清除干净玻璃体后皮质。尤其是周边视网膜有缺损处的玻璃体。周边基底部残留的玻璃体可能会对视网膜产生牵拉力，这样使得眼内填充硅油对视网膜色素上皮产生的压力不能有效地发挥作用。同时，残留的玻璃体皮质为血管内皮细胞、纤维胶质细胞及玻璃体细胞的增殖提供了支架，发生术后增生性玻璃体视网膜病变。报道【１３】指出可以通过使用辅助染料（曲氨奈德）染色残余玻璃体皮质，更彻底清除玻璃，并且由于曲氨奈德较强的抑制炎症作用，减轻了术后网膜的水肿，术后眼底也更清晰可见。
硅油取出术后眼底出血也是视网膜脱离复发另一个具有统计学意义的因素，
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血一眼屏障破坏与ＰＶＲ发生密切相关。多次手术、术中冷凝、注气、放液等操作造成的创伤性炎症，进一步破坏血一眼屏障，这就是为什么ＰＶＲ在术后加重的一个原因。其机制是血一眼屏障受损后，使血清成分进入眼内，这种成分能刺激ＲＰＥ细胞的迁徒，并对ＲＰＥ细胞和成纤维细胞有趋化性。现已证实是其中的纤维连接蛋白（ｆｉｂｒｏｎｅｃｔｉｎ，ＦＮ）和血小板源性生长因子（ｐｌａｔｅｌｅｔ－ｄｅｒｉｖｅｄｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ，ＰＤＧＦ）在发挥作用。因此取硅油手术中，我们应当非常注重眼压的稳定性ｆｌ４１，术中仔细操作，防止压迫损伤涡静脉而造成脉络膜毛细血管内压力升高，引起渗出；剥膜时操作轻柔，尽量避免对视网膜的扰动或激惹。对于这部分病例要做好术后随访，并相应给予止血及促进其吸收的治疗，以避免由此引起不必要的２次玻切手术。
多次视网膜复位手术亦成为硅油取出术后视网膜脱离复发的危险因素，以往手术使再手术时巩膜的暴露较困难且危险，容易损伤涡静脉，而且因巩膜变软而难以可靠缝合，手术意外的危险性增加，过去手术采用冷凝会造成严重的脉络膜和色素上皮萎缩，若在这些区域视网膜再脱离，视网膜常特别薄。手术次数的增多使预后越来越差。
距第一次玻璃体切割手术１个月（最好是３个月之后）行硅油取出术，这段时间以后硅油在眼内填充的时间对于视网膜脱离的复发没有统计学上的显著影响。视网膜的情况在玻切手术后的大约１．３个月可能已经稳定ｆ１５’１明了。在此之后，硅油可以取出，如果有视网膜前膜形成，也可以考虑再手术剥膜。当然也有组织学的研究表明在硅油眼内填充的４个星期后，视网膜会发生与硅油相关的显微镜下改变。
ＰＶＲ、残留的玻璃体皮质、手术中或者术后眼底出血、曾多次视网膜复位手术史等危险因素引起了玻璃体内发生增殖，视网膜前膜形成，牵拉形成新的裂孔等，直接导致了视网膜脱离的复发，再次手术需仔细剥膜，光凝新裂孔，对于难以闭合的巨大视网膜裂孔可以行巩膜外环扎加压等。
重庆医科大学硕士研究生学位论文
论文总结
硅油取出术后视网膜脱离复发与增生性玻璃体视网膜病变（ＰＶＲ）、术后残留的玻璃体皮质、术后眼底出血的发生以及曾有多次视网膜复位手术史等危险因素相关。
硅油在眼内填充的时间长短及患者的年龄因素与硅油取出术后视网膜脱离复发无明显相关性。
重庆医科大学硕士研究生学饿论文
参考文献
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文献综述
特发性黄斑裂孔的手术治疗进展
［摘要］：随着特发性黄斑裂孔发病机制的明确，特发性黄斑裂孔的手术方式近年来在各方面都有革新，焦点集中在内界膜的剥除，内界膜的染色方法，玻切器械的改革等。随着研究的深入，各种方法的优缺点也更加清楚，各种方法皆有其利弊，人们选择利大于弊的手术方式，从而提高黄斑裂孔的闭合率及术后视力的恢复，黄斑裂孔的手术治疗进展显著。
［关键词］：经结膜免缝合玻切，内界膜，去炎松，吲哚青绿，玻璃体内气体填充Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｍａｎｙｒｅｆｏｒｍｓ
ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｅｄｔｏｒｅｐａｉｒｔｈｅｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｍａｃｕｌａｒｈｏｌｅｂｙｓｍｉｍｎｇ，ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｆｏｃｕｓｉｓＯｌｌＩＬＭｐｅｅｌｉｎｇ，ＩＬＭ
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ｃｈｏｓｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｍｅｔｈｏｄｓｔｏｄｉｆｆｅｒｅｎｔｃａｓｅｓｗｈｉｃｈｆｉｔｔｏ，ＳＯ
ｍａｃｕｌａｒｈｏｌｅｓａｎｄｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅ，ｐｅｏｐｌｅｒａｔｅＣａｎｒａｉｓｅｔｈｅｃｌｏｓｕｒｅｏｆａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｓｉｇｈｔａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ．
ｓｕｔｕｒｅｌｅｓｓＫｅｙｗｏｒｄｓ：ｔｒａｎｓｃｏｎｊｕｎｃｔｉｖａｌｖｉｔｒｅｃｔｏｍｙ（ＴＳＶ），ｉｎｔｅｒｎａｌｌｉｍｉｔｉｎｇ
ｇｒｅｅｎ，ｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌｇａｓｍｅｍｂｒａｎｅ（ＩＬＭ），ｔｒｉａｍｃｉｎｏｌｏｎｅａｃｅｔｏｎｉｄｅ（ＴＡ），ｉｎｄｏｃｙａｎｉｎｅ
ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ
１９８８年，Ｇａｓｓ提出了关于特发性黄斑裂孔发病机制、分期及可行性研究方向的假说，他指出玻璃体切线方向的牵引力是发生黄斑裂孔的原因，此后玻璃体切割手术即被广泛应用于治疗特发性黄斑裂孔促其愈合。目前公认的黄斑裂孔修复的标准程序包括玻璃体切割，内界膜的剥除，应用Ｃ３Ｆ８等长效气体来进行气液交换。随着研究的深入，手术治疗特发性黄斑裂孔在各手术进程中技术运用都有所进展。
自从玻切手术问世的３０年以来，对于玻切仪器的要求也在向更精细更高功效的方向发展。具吸引力的精细玻切仪器是以减少巩膜切口的创伤性为基础上而设计的，通过巩膜切口的自动封闭，从而提高手术的效率，加快术后恢复。因此在传统的三切Ｄ２０Ｇ玻切器械的基础上诞生了２３Ｇ及２５Ｇ…玻切器械。这些新型的显微外科器械包括玻璃体切割、玻璃体剥膜器、及显微镊，运用这些器械可以进行经
结膜免缝合（ＴＳＶ）的玻切手术【２】。所谓的ＴＳＶ畏Ｐ运用小直径的器械直接从结膜插入巩膜进入玻璃体腔，形成的小口径通道可以不需缝合取出器械后自行愈合。当然２３Ｇ及２５Ｇ系统与２０Ｇ系统相比其灌注率及抽吸率都有所降低。ＴＳＶ２５Ｇ最好的适应证为黄斑手术，包括黄斑前膜（特发、继发）、黄班裂孔（特发性、外伤性）、玻璃体黄斑牵引综合征等。
１９９１年Ｋｅｌｌｙ和Ｗｅｎｄｅｌ【３】报道了通过玻璃体切割手术和玻璃体后界膜的剥除减轻黄斑裂孔处的牵引力而使全层黄斑裂孔解剖上的闭合率达到５８％。虽然玻切手术技术及器械在不断更新，但是由于玻璃体的透明性使玻璃体的切割仍旧是一个不确切的过程。２０００年，Ｐｅｙｍａｎ［４】等报道了玻切手术时眼内注射去炎松（ＴＡ）使透明的玻璃体可视化从而帮助手术医生将后部玻璃体与视网膜完全区分开。去炎松是一种不溶于水的类固醇，具有抑制炎症的作用，并且已经开始运用于各种眼内疾病（女【ＩＰＶＲ及眼内新生血管形成等）的治疗【５’６】。尽管Ｐｅｙｍａｎ等具体描述了整个手术过程，但是并没有提供有关去炎松运用于玻切手术的效力及毒性方面的足够数据。人们发现使用去炎松的玻切术后白内障的发生及术后高眼压成为最常见的手术并发症ｆ７，ｓｌ。随后，有学者［９１报道借助去炎松除了可以使玻璃体在手术中更清晰可见，从而使后部玻璃体的切除更加安全彻底外，与常规玻切手术相比还可以减低对血眼屏障的损害。通过去炎松的使用，术中负压吸引可以设置较低而使后部玻璃体可以轻易被分离，而且后部玻璃体的分割不必总从视盘处开始，可以从任何可见的切割中断位置继续，这样就可以避免不必要的术中视网膜撕裂，并且由于去炎松较强的抑制炎症作用，减轻了术后网膜的水肿，术后眼底也更清晰可见。报道９中同时指出术中眼内注射去炎松剂量小，并且绝大部分会被清除，所以术后高眼压发生的几率较低，而且手术中可以同时选择做白内障摘除。
通过玻切手术联合气体填塞及选择性的视网膜前膜剥除使手术的成功率达到６０％＿＿７０％［３，１０】。许多学者已经报道了内界膜（ＩＬＭ）的剥除对于黄斑裂孔的玻切手术是有益的，黄斑裂孑Ｌ手术中内界膜的剥除显示了超过９０％的裂孔封闭率…】并且降低了２次手术的几率【１２】。手术中剥除组织的显微结构显示内界膜上的细胞向成纤维细胞分化，这些细胞可能通过在内界膜表面上产生收缩力，导致了黄斑裂孔的形成、增大【１３】。虽然内界膜本身并不具收缩性质，但它为在切线方向产生牵拉力的收缩性组织提供了支架¨引。然而术中内界膜的剥除对于有经验的玻切手术医生
英文缩写
ＰＶＲ
ＤＲ
ＰＤＭＳ
Ｃｓ
ＦＮ
ＰＤＧＦ
ＴＳＶ
ＩＬＭ
７公
ＩＣＧ重庆医科大学硕士研究生学位论文英汉缩略语名词对照英文全称ＰｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅｖｉｔｒｅｏｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙＤｉａｂｅｔｉｃｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙＰｏｌｙｄｉｍｅｔｈｙｌｓｉｌｏｘａｎｅＣｅｎｔｉｓｔｏｋｅＦｉｂｒｏｎｅｃｔｉｎＰｌａｔｅｌｅｔ－ｄｅｒｉｖｅｄｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒＴｒａｎｓｃｏｎｊｕｎｃｔｉｖａｌｓｕｔｕｒｅｌｅｓｓｖｉｔｒｅｃｔｏｍｙＩｎｔｅｒｎａｌｌｉｍｉｔｉｎｇｍｅｍｂｒａｎｅＴｒｉａｍｃｉｎｏｌｏｎｅａｃｅｔｏｎｉｄｅＩｎｄｏｃｙａｎｉｎｅｇｒｅｅｎ中文全称增殖性玻璃体视网膜病变糖尿病视网膜病变聚二甲基硅氧烷系列厘沲（运动粘度单位）纤维连接蛋白血小板源性生长因子经结膜免缝合玻璃体切割内界膜去炎松吲哚青绿
重庆医科大学
研究生学位论文独创性声明
本人申明所呈交的论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研
究成果．据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他
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存论文．
论文作者签名：
指导教师签名：【虱墨鱼
日期：趟：盘。曼翌
硅油取出后视网膜脱离复发危险因素的分析
摘要
联合玻璃体切割手术，硅油填充已经成为促使视网膜复位，阻止
复杂性视网膜脱离进程的一项标准技术。在硅油取出术后仍有部分病人视网膜脱离复发（２０．３０％）。本文对有完整住院病史和随访记录的１４３例病例１４３只眼行硅油取出术后的情况进行临床回顾分析，找出硅油取出术后视网膜脱离复发的主要危险因素，以期能降低手术后视网膜脱离的复发率。对疾病原因、硅油在眼内存在的时间、硅油取出后有无眼底出血、是否曾有过其他视网膜复位手术史以及第一次玻璃体切割手术后患眼有无玻璃体残留皮质的情况进行统计学分析。硅油取出后视网膜脱离复发的病例４０只眼，其中增殖性糖尿病视网膜病变７只眼，增生性玻璃体视网膜病变的病例中有３３只眼复发，复发病例中发生眼底出血的为９只眼，未复发病例中发生眼底出血的为１０只ＩＮ：（Ｐ＜Ｏ．０５），视网膜脱离复发的病例中有残留玻璃体皮质的为１２只眼，而未脱离的病例中有残留玻璃体皮质为１４只眼（Ｐ＜Ｏ．０５），复发病例与未复发病例中各有１５只眼曾有过其他视网膜复位术的手术史（Ｐ＜Ｏ．０５）。复发病例中硅油眼内填充的平均时间为与未复发病例硅油眼内填充的平均时间相比（Ｐ＞Ｏ．０５）、复发病例组患者平均年龄与未复发病例组患者平均年龄相比（Ｐ＞Ｏ．０５），都不具统计学意义。硅油取出后视网膜脱离的危险因素主要是增殖性玻璃体视网膜病变、手术后有残留的玻璃体皮质、
术后眼底出血的发生，以及多次视网膜复位术，这些因素直接导致了玻璃体的增殖、牵拉形成新裂孔，引起视网膜脱离的复发。
关键词：硅油取出手术，复发性视网膜脱离，玻璃体残留皮质，增殖性玻璃体视网膜病变
ＲＩＳＫＦＡＣＴＯＲＳｏＦＲＥＴＩＮＡＬＲＥＤＥＴＡＣＨＭＥＮＴＡＦＴＥＲ
ＲＥＭＯＶＡＬｏＦＩＮＴＲＡｏＣＵＬＡＲＳＩＬＩＣＯＮＥＯＩＬ
ＴＡＭＰｏＮＡＤＥ
ＡＢＳＴＲＡＣＴ
Ｔｏｉｎｖａｌｕａｔｅｔｈｅｍａｉｎｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｏｆｒｅｔｉｎａｌｒｅｄｅｔａｃｈｍｅｎｔａｆｔｅｒｒｅｍｏｖａｌ
ｏｆｓｉｌｉｃｏｎｅｏｉｌ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｔｈｅｃｌｉｎａｌｄａｔａｏｆ１４３ｅｙｅｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒｓｉｌｉｃｏｎｅｏｉｌｒｅｍｏｖａｌｆｒｏｍＭａｙ２００５ｔｏＪｕｎｅ２００７．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｉｎ４０ｏｆ１４３ｅｙｅｓ，ｔｈｅｒｅｔｉｎａｄｅｔａｃｈｅｄａｆｅｒｒｅｍｏｖａｌｏｆｓｉｌｉｃｏｎｅｏｉｌ，７ｅｙｅｓｗｉｔｈｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｅｄｉａｂｉｔｉｃｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙａｎｄ３３ｅｙｅｓｗｉｔｈｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｅｖｉｔｒｅｏｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙ，９ｏｆ４０ｒｅｔｉｎａｒｅｄｅｔａｃｈｅｄｅｙｅｓｗｉｔｈｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｖｉｔｒｅｏｕｓｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅ，１２ｏｆ４０ｒｅｔｉｎａｒｅｄｅｔａｃｈｅｄｅｙｅｓｗｉｔｈｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｍｏｖａｌｏｆｔｈｅｖｉｔｒｅｏｕｓｂａｓｅ，ａｎｄ１５ｏｆ４０ｒｅｔｉｎａｒｅｄｅｔａｃｈｅｄｅｙｅｓｗｉｔｈｐｒｅｖｉｏｕｓｒｅｔｉｎａｌｄｅｔａｃｈｍｅｎｔｓｕｒｇｅｒｉｅｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ＩＵｓｋｆａｃｔｏｒｏｆｒｅｃｕｒｒｅｎｔｄｅｔａｃｈｍｅｎｔａｆｔｅｒｓｉｌｉｃｏｎｅｏｉｌｒｅｍｏｖａｌｉｎｃｌｕｄｅｄｔｈｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇ：ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｅｖｉｔｒｅｏｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｖｉｔｒｅｏｕｓｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｍｏｖａｌｏｆｔｈｅｖｉｔｒｅｏｕｓｂａｓｅａｎｄｐｒｅｖｉｏｕｓｒｅｔｉｎａｌｄｅｔａｃｈｍｅｎｔｓｕｒｇｅｒｉｅｓ．
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｒｅｍｏｖａｌｏｆｓｉｌｉｃｏｎｅｏｉｌ，Ｒｅｔｉｎａｌｒｅｄｅｔａｃｈｍｅｎｔ，Ｖｉｔｒｅｏｕｓ
ｒｅｍｎａｎｔｓ，Ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｅｖｉｔｒｅｏｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙ
重庆医科大学硕士研究生学位论文
硅油取出后视网膜脱离复发危险因素的分析
前言
视网膜脱离如延误治疗或治疗不当常导致失明。目前，无明显增殖性玻璃体
视网膜病变（ＰｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅＶｉｔｒｅｏｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙ，ＰＶＲ）的孔源性视网膜脱离巩膜外垫压手术复位率达９０％以上【１１。伴ＰＶＲ的视网膜脱离，采用巩膜环扎手术治疗，只能治愈１０％严重增殖性玻璃体视网膜病变，而应用玻璃体切割手术，剥除视网膜前及视网膜下的增殖膜，必要时配合视网膜切开，眼内光凝，眼内填塞，视网膜复位率已可达８０％一９０％【２１。
５０年代，硅油已被证明有较好的生物耐受性，曾用于治疗视网膜巨大裂孔和
常规手术失败的视网膜脱离，然而由于手术技巧复杂以及其他领域应用硅油产生并发症，致使这一研究中断。７０年代Ｍａｃｈｅｍｅｒ等【３１，推广了扁平部玻璃体切割方法，使玻璃体手术臻于完善。１９８１年，Ｚｉｖｏｊｎｏｖｉｅ等【４】将玻璃体手术与硅油填充相结合，治疗复杂的视网膜脱离获得成功。复杂性视网膜脱离及增殖性糖尿病视网膜病变的治疗中，硅油作为一种长期有效的使视网膜解剖性复位的眼内填充物，近二十年己被广泛地应用，许多过去认为无法治疗的眼后段疾病，如伴严重ＰＶＲ的孔源性视网膜脱离、巨大裂孔视网膜脱离、严重眼外伤等，因为采用了硅油眼内填塞得以挽救。
联合玻璃体切割手术，硅油填充已经成为促使网膜复位，阻止复杂性视网膜
脱离进程的一项标准技术。与ＳＦ６及Ｃ３Ｆ８等气体相比较，硅油作为眼内填充物更能提高视网膜成功复位的几率，以获得更好的术后视力。然而其远期疗效仍不甚理想，因为硅油在眼内时间过长会导致白内障、青光眼、角膜病变等并发症，因此需待网膜情况稳定后适时将硅油取出。硅油取出后将增加视网膜脱离复发的危险性，有１８％．３０％的术眼在取出硅油后视网膜再脱离１５】。因此，为进一步了解硅油取出后视网膜脱离复发的危险因素，本文对我院硅油取出术后视网膜脱离复发的部分病例进行临床回顾分析。
重庆医科大学磺士研究生学位论文
资料与方法
１一般资料
旧顾分析本院眼科２００５年１月～２００７年６月行硅油取出术的病例麸１４３只眼，排除带油眼视网膜脱离的病例，其中男性８ｌ例（８１只眼），女性６２例（６２只眼），右眼７７只眼，左眼６６只眼。患者年龄７岁一７８岁，平均年龄４９６９＝：１２７３岁。增殖性糖尿病视｝【）４膜病变（ＤＲ）４５只眼，其中１ｖ期糖尿病视网膜病变１９＿｝｛眼、ｖ期糖尿病视网膜病变１５只眼、ｖＩ期糖尿病视网膜病变１１只眼（图１），其他玻璃体增牛性视网膜病变粥只眼（高度近视性黄斑裂孔９只跟、孔源性视删膜脱离６５只跟、穿通性服外伤１６只眼、眼钝挫伤及玻璃体积血６只眼、Ｈ畏内炎２只眼），其中巨大裂孔及视网膜撕裂、锯齿缘离断者２４眼（裂孔范围＞９００），晶体混浊者１２只眼，无晶体者１１眼。本组病例首次玻璃体切除联合硅油填充术前，曾接受巩膜外挚压手术１７眼，玻璃体切割术结合巩膜外垫压手术、气体注入１３Ｈ［ｊｉ。２２［ＩＰ．曾行１次视网膜复位术（如巩膜外垫压手术、玻璃体切除术、玻璃体腔注气、眼内激光、巩膜冷凝等），８眼曾行２次复位术。１
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图１：接受手术各期糖尿病视网膜病变构成比
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图２：接受手术各种病因的ＰＶＲ患者构成比
Ｆｉ９２：ＤｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｏｆｃａｕｓｅｓｏｆＰＶＲ
２方法
２．１第一次手术
首次玻璃体切割联合硅油填充术，包括经睫状体平坦部标准二三切口玻璃体切割，术中晶体混浊妨碍手术视野行晶体切割１２只眼，尽量切除玻璃体基底部和前部ＰＶＲ，剥除视网膜前增殖膜及网膜下增殖膜。全氟化碳液体或水气交换将视网膜展平复位，行跟内激光封闭视网膜裂孔或视网膜切开处，１０６只眼补充巩膜冷凝，晶体切割眼行６点虹膜岗切术（做虹膜下方Ａｎｄｏ孔防止瞳孔阻滞型青光眼）。气液交换后，将硅油（３０００ｃｓ．５７００Ｃｓ）＇注－ｆｔ．玻璃体腔，达虹膜水平。１４３只眼硅油填充术毕视网膜完全复位。术后患者均保持俯卧位，全身及眼部用糖皮质激素、抗炎治疗，有高眼压症状予药物降眼压处理，前房渗出明显者予球旁注射激素治疗。所有患者手术皆由同一手术医生完成。
２．２第二次手术
硅油在跟内填充时阿为１．８个月，平均时间４４２±１５５月（有２只限硅油填充后１个月即发生明显硅油乳化，引起眼压增高，因此１个月后即取出硅油）。术前常规
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眼科检查，眼部Ｂ超等检查排除带油眼视网膜脱离复发的病例。发现视网膜前增殖膜形成１８只眼，出现继发性白内障或原发性白内障加重４２只眼，发生硅油乳化３６只眼。行常规玻璃体切割术之３切口取出硅油，取出后即发现视网膜再脱离９只眼，予以剥膜，光凝未闭合裂孔或新裂孔，再次填充硅油或Ｃ３Ｆ８气体。对于硅油取出后病人的随访【６】为最初３个月每２周随访一次，随后３个月每３－６周随访一次，最后每６个月随访１次（硅油取出后的３．６个月，视网膜再脱离的可能性比较小）。这种随访时间的设置，就使视网膜脱离能尽早的被发现，并且采取及时的措施处理。随访结果，另有３１只眼在硅油取出后视网膜脱离复发，时间为３．５８天，平均时间为２４．５８＋１３．６５天。再次手术予以眼内气体填充或是硅油填充，巩膜外加压，眼内光凝等。所有手术也由第一次手术的同一医生完成。
２．３分析
对复发病例组与未复发病例组的疾病原因、硅油在眼内存在的时间、硅油取出术后有无眼底出血的发生、既往有无其他视网膜复位手术史、接受手术患者的年龄因素以及第一次玻璃体切割手术后术眼玻璃体残留皮质的情况进行统计学分析（Ｔ检验及ｘ２检验）。
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牯里：口７Ｉ譬
所有硅油取出术后视网膜脱离复发的病例４０只眼，其中增殖性糖尿病视网膜病变７只眼（Ｖ期糖尿病视网膜病变２只眼、ｖＩ期糖尿病视网膜病变５只眼），增生性玻璃体视网膜病变的病例中有３３只眼复发（巨大视网膜撕裂及裂孔未闭９只眼，术后视网膜前膜形成及网膜下增殖牵拉引起复发的１７只眼，新裂孔形成７只眼）。
１ＰＶＲ与硅油取出后视网膜脱离复发的关系
增生性玻璃体视网膜病变（ＰＶＲ）９８眼中有３３眼在硅油取出术后视网膜脱离复发，复发率为３３．６７％，而糖尿病视网膜病变（ＤＲ）４５眼中有７眼在硅油取出后视网膜脱离复发，复发率是１５．５６％，这两组间的复发率相比具有统计学意义（Ｘ２＝５．０２，Ｐ＜０．０５），组间相比较，复发率由低到高依次为（尸＜０．０５）：高度近视黄斑裂孔引起的网脱、增殖性糖尿病视网膜病变、巨大视网膜撕裂及裂孔、其他原因引起的增生性玻璃体视网膜病变（表１）。
表１
Ｔａｂｌｅ１ＰＶＲ与硅油取出术后视网膜脱离复发的关系ＴｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎＰＶＲａｎｄｒｅｔｉｎａｌｒｅｄｅｔａｃｈｍｅｎｔａｆｔｅｒｒｅｍｏｖａｌｏｆ
ｓｉｌｉｃｏｎｅｏｉｌ
注：两组率的比较，有统计学意义，Ｐ＜Ｏ．０５．
２术后残留的玻璃体皮质的情况
由于玻璃体切除不彻底引起的复发率，可以通过眼底镜对手术后残留玻璃体皮质的情况进行观察，以及在硅油取出术中观察前次手术残留的玻璃体皮质情况。硅油取出术后视网膜脱离复发组的病例有１２只眼可观察到残留的玻璃体皮质，而硅油取出术后视网膜未脱离组的病例有１４只眼可观察到残留的玻璃体皮质，这两组间的比例相比具有统计学意义（Ｘ２＝５．２１，Ｐ＜Ｏ．０５）（表２）。
表２残留玻璃体皮质与硅油取出后视网膜脱离复发的关系
Ｔａｂｌｅ２Ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｍｏｖａｌｏｆｔｈｅｖｉｔｒｅｏｕｓｂａｓｅａｎｄｒｅｔｉｎａｌ
ｒｅｄｅｔａｃｈｍｅｎｔａｆｔｅｒｒｅｍｏｖａＩｏｆｓｉｌｉｃｏｎｅｏｉＩ
注：添组率的愆较，有统计学意义，Ｐ＜Ｏ．０５。
３术后眼底出血情况
硅油取出术薏视网膜脱离复发组病例中有９只眼发生眼底如血，两硅油取出术后视网膜脱离未复发组病例中有１０只眼发生眼底出血．两组病例中眼底出血的发生率相比较具有统计学差异（Ｘ２《．０９，Ｐ＜Ｏ．０５）（表３）。
表３拳君骥底出血与硅油取出后视壤膜脱蹇复发的关系
Ｔａｂｌｅ３Ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｖｉｔｒｅｏｕｓｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅａｎｄｒｅｔｉｎａｌ
．ｒｅｄｅｔａｃｈｍｅｎｔａｆｔｅｒｒｅｍｏｖａｌｏｆｓｉｌｉｃｏｎｅｏｉｌ
注：两组率的比较，有统计学意义，Ｐ＜Ｏ．０５．
４多次网膜复位手术史
硅油取出术后视网膜脱离复发组病例中有１５只眼于第一次硅油填充术前曾有其他视网膜复位手术史３７．５％，而未复发组病例中亦有１５只眼曾有其他视网膜复位手术史１４．戳。两组阉有多次视霹膜复位手术史患眼的比侧相比具有统计学差异（Ｘ２＝９．１４，Ｐ＜Ｏ．０５）（表４）。
表４多次网膜复位手术史与硅油取出后视网膜脱离复发的关系
Ｔａｂｌｅ４Ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｐｒｅｖｉｏｕｓｒｅｔｉｎａｌｄｅｔａｃｈｍｅｎｔｓｕｒｇｅｒｉｅｓ
ｒｅｄｅｔａｃｈｍｅｎｔａｆｔｅｒｒｅｍｏｖａＩｏｆｓｉｌｉｃｏｎｅｏｉｌａｎｄｒｅｔｉｎａｌ
注：两组率的比较，有统计学意义，Ｐ＜０．０５．
５硅油在眼内的填充时间
硅油取出术后视网膜脱离复发组患者硅油在眼内填充的平均时间为（４．５５－ｖ１．６８月），而未复发组患者硅油在眼内填充的平均时间为（４．３７士１．５１月），硅油眼内填充的时间长短在两组病例中无明显统计学差异（Ｔ＝Ｏ．５９５，Ｐ＞Ｏ．０５）。６患者的年龄因素
硅油取出术后视网膜脱离复发组患者的平均年龄为（４７．０５＋１３．８７岁），而硅油取出术后视网膜脱离未复发组患者的平均年龄为（５０．７２－王：１２．１８岁），两组患者的平均年龄相比不具有明显统计学差异（Ｔ＝Ｉ．４７，Ｐ＞０．０５）。
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讨论
硅油属聚二甲基硅氧烷系列（ｐｏｌｙｄｉｍｅｔｈｙｌｓｉｌｏｘａｎｅ，ＰＤＭＳ），其分子量范围广，常温下呈液态，光学透明。屈光系数为１．３７５．１．４０３５，与玻璃体屈光系数１．３３相似，比重为Ｏ．７６．１．２４。粘度为Ｏ．６５．２百万Ｃｓ（ｃｅｎｔｉｓｔｏｋｅ）当粘度大于５０ｃｓ时，对热稳定，可被消毒。临床上常用的比重是０．９７，粘度为１．５千Ｃｓ。硅油能够用于治疗视网膜脱离在于：（１）它具有光学透明性，屈光系数与玻璃体相似；（２）硅油与水的界面上有较高的表面张力【７】（５０ｅｒｇ／ｃｍ２），硅油能封闭裂孔并不在于它的粘度，而在于它的表面张力。表面张力还能挤出视网膜下液；（３）临床上用的硅油比水轻，这使得硅油能慢慢向四周扩展，铺开皱缩的视网膜，使其平复，而不易进入视网膜下。有些作者则认为比重为１．２４的重硅油能保持一定的位置，对视网膜后极部裂孔较为有利。Ｃｈ蛐ｇ等【８】认为比重为１．２８的氟硅油在开放式玻璃体手术中，有它独特的作用；（４）对眼的毒性小；（５）对热稳定，易被消毒；（６）注入玻璃体腔内不被吸收１９１；（７）硅油对视网膜前膜增殖有抑制作用。
硅油填充入眼内后对视网膜有一定的支撑和顶压作用，正是这种力量为视网膜的复位提供条件；但在硅油取出后，这种力量突然消失，眼球内各组织间的压力发生变化，在重新形成平衡过程中，可能会导致组织间结构亲和力新的变化，如视网膜神经上皮层与色素上皮层之间的黏附力仍不够牢固的话，可发生视网膜的再脱离，特别是裂孔周围；视网膜前或视网膜后的增生膜在失去硅油的支撑力后的收缩亦可使视网膜发生再脱离、裂孔再开放或新裂孔形成等变化；脉络膜及脉络膜血管周围压力的降低，可导致一些可能的渗出性因素，致渗出性的视网膜脱离或脉络膜脱离．此外，手术后的无菌性炎性渗出，也加剧了这种变化。
在本次研究病历中增生性糖尿病视网膜病变硅油取出后视网膜脱离复发的几率为１５．５６％，而增生性玻璃体视网膜病变硅油取出后视网膜脱离复发的几率为３３．６７％，这些数据与之前的一些报道【５，ｌｏ】得出的数据具有可比性。
增生性糖尿病视网膜病变与增生性玻璃体视网膜病变相比，其硅油取出后视网膜脱离复发的几率较低，可能是由于其生理学上的不同【１１，１２】，增殖性糖尿病视网膜病变其增殖的过程通常局限于视网膜近中心及赤道部视网膜，这样形成的裂孔及手术操作过程中医源性视网膜裂孔皆容易在手术中发现，便于手术缓解此处的
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玻璃体视网膜牵拉。裂孔的存在使ＲＰＥ暴露并与玻璃体直接接触，使得ＲＰＥ细胞有机会脱离色素上皮层，移行进入玻璃体腔和脱离的视网膜下腔中．暴露的范围越大，时间越长，则移行的细胞数就越多，因而裂孔的大小和存在时间与ＰＶＲ发生率呈正相关。如巨大裂孔、超过３ＰＤ大裂孔、多发性裂孔，ＰＶＲ的发生率就相应高；长期未治的孔源性视网膜脱离，可形成严重的ＰＶＲ。
复杂性外伤性视网膜脱离常伴有角巩膜穿通伤、晶状体混浊及脱位、玻璃体大量出血、机化条索、视网膜前、后膜及睫状膜形成、脉络膜破裂或出血、眼内异物和外伤性增生性玻璃体视网膜病变等，其病情复杂，治疗非常棘手，是致盲的主要眼病之一。外伤性ＰＶＲ是外伤性视网膜脱离手术失败的重要的危险因素，术中关键是彻底的清除眼内增生组织和视网膜下出血，剥除视网膜前膜和后膜，松解视网膜嵌顿，切除僵硬的视网膜，视网膜切开和视网膜下膜的取除要彻底，否则视网膜难以复位。视网膜前部增生处理十分困难，前ＰＶＲ和视网膜前膜常与睫状体、晶状体后囊或虹膜粘连紧密，术中应切除晶状体，再仔细分离视网膜前膜，但要注意防止出血，仔细切除虹膜后的机化膜组织，防止术后瞳孔极度散大。外伤性ＰＶＲ复发是硅油注入术后发生率最高的，这是导致手术失败的严重并发症。对复杂性外伤性视网膜脱离眼内填充首选硅油，因硅油可长期填充，维持眼内压，减少眼内出血，为争取时机进一步手术或治疗创造条件。但复杂性外伤性视网膜脱离常伴有睫状体的损伤，视网膜大面积的缺损及大范围的松解性视网膜切开，硅油取除后严重低眼压，导致视网膜脱离复发和眼球萎缩。遇到这种患者应延长取油时间。
玻璃体腔内残留的玻璃体皮质也是其复发的一个重要危险因素，因此在玻璃体切割手术时，需尽可能的清除干净玻璃体后皮质。尤其是周边视网膜有缺损处的玻璃体。周边基底部残留的玻璃体可能会对视网膜产生牵拉力，这样使得眼内填充硅油对视网膜色素上皮产生的压力不能有效地发挥作用。同时，残留的玻璃体皮质为血管内皮细胞、纤维胶质细胞及玻璃体细胞的增殖提供了支架，发生术后增生性玻璃体视网膜病变。报道【１３】指出可以通过使用辅助染料（曲氨奈德）染色残余玻璃体皮质，更彻底清除玻璃，并且由于曲氨奈德较强的抑制炎症作用，减轻了术后网膜的水肿，术后眼底也更清晰可见。
硅油取出术后眼底出血也是视网膜脱离复发另一个具有统计学意义的因素，
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血一眼屏障破坏与ＰＶＲ发生密切相关。多次手术、术中冷凝、注气、放液等操作造成的创伤性炎症，进一步破坏血一眼屏障，这就是为什么ＰＶＲ在术后加重的一个原因。其机制是血一眼屏障受损后，使血清成分进入眼内，这种成分能刺激ＲＰＥ细胞的迁徒，并对ＲＰＥ细胞和成纤维细胞有趋化性。现已证实是其中的纤维连接蛋白（ｆｉｂｒｏｎｅｃｔｉｎ，ＦＮ）和血小板源性生长因子（ｐｌａｔｅｌｅｔ－ｄｅｒｉｖｅｄｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ，ＰＤＧＦ）在发挥作用。因此取硅油手术中，我们应当非常注重眼压的稳定性ｆｌ４１，术中仔细操作，防止压迫损伤涡静脉而造成脉络膜毛细血管内压力升高，引起渗出；剥膜时操作轻柔，尽量避免对视网膜的扰动或激惹。对于这部分病例要做好术后随访，并相应给予止血及促进其吸收的治疗，以避免由此引起不必要的２次玻切手术。
多次视网膜复位手术亦成为硅油取出术后视网膜脱离复发的危险因素，以往手术使再手术时巩膜的暴露较困难且危险，容易损伤涡静脉，而且因巩膜变软而难以可靠缝合，手术意外的危险性增加，过去手术采用冷凝会造成严重的脉络膜和色素上皮萎缩，若在这些区域视网膜再脱离，视网膜常特别薄。手术次数的增多使预后越来越差。
距第一次玻璃体切割手术１个月（最好是３个月之后）行硅油取出术，这段时间以后硅油在眼内填充的时间对于视网膜脱离的复发没有统计学上的显著影响。视网膜的情况在玻切手术后的大约１．３个月可能已经稳定ｆ１５’１明了。在此之后，硅油可以取出，如果有视网膜前膜形成，也可以考虑再手术剥膜。当然也有组织学的研究表明在硅油眼内填充的４个星期后，视网膜会发生与硅油相关的显微镜下改变。
ＰＶＲ、残留的玻璃体皮质、手术中或者术后眼底出血、曾多次视网膜复位手术史等危险因素引起了玻璃体内发生增殖，视网膜前膜形成，牵拉形成新的裂孔等，直接导致了视网膜脱离的复发，再次手术需仔细剥膜，光凝新裂孔，对于难以闭合的巨大视网膜裂孔可以行巩膜外环扎加压等。
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论文总结
硅油取出术后视网膜脱离复发与增生性玻璃体视网膜病变（ＰＶＲ）、术后残留的玻璃体皮质、术后眼底出血的发生以及曾有多次视网膜复位手术史等危险因素相关。
硅油在眼内填充的时间长短及患者的年龄因素与硅油取出术后视网膜脱离复发无明显相关性。
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文献综述
特发性黄斑裂孔的手术治疗进展
［摘要］：随着特发性黄斑裂孔发病机制的明确，特发性黄斑裂孔的手术方式近年来在各方面都有革新，焦点集中在内界膜的剥除，内界膜的染色方法，玻切器械的改革等。随着研究的深入，各种方法的优缺点也更加清楚，各种方法皆有其利弊，人们选择利大于弊的手术方式，从而提高黄斑裂孔的闭合率及术后视力的恢复，黄斑裂孔的手术治疗进展显著。
［关键词］：经结膜免缝合玻切，内界膜，去炎松，吲哚青绿，玻璃体内气体填充Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｍａｎｙｒｅｆｏｒｍｓ
ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｅｄｔｏｒｅｐａｉｒｔｈｅｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｍａｃｕｌａｒｈｏｌｅｂｙｓｍｉｍｎｇ，ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｆｏｃｕｓｉｓＯｌｌＩＬＭｐｅｅｌｉｎｇ，ＩＬＭ
ｍｉｃｒｏｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔａｔｉｏｎｅｔｃ．Ｅｖｅｒｙｍｅｔｈｏｄｈａｓｉｔｓａｄｖａｎｔａｇｅ
ｃｈｏｓｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｍｅｔｈｏｄｓｔｏｄｉｆｆｅｒｅｎｔｃａｓｅｓｗｈｉｃｈｆｉｔｔｏ，ＳＯ
ｍａｃｕｌａｒｈｏｌｅｓａｎｄｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅ，ｐｅｏｐｌｅｒａｔｅＣａｎｒａｉｓｅｔｈｅｃｌｏｓｕｒｅｏｆａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｓｉｇｈｔａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ．
ｓｕｔｕｒｅｌｅｓｓＫｅｙｗｏｒｄｓ：ｔｒａｎｓｃｏｎｊｕｎｃｔｉｖａｌｖｉｔｒｅｃｔｏｍｙ（ＴＳＶ），ｉｎｔｅｒｎａｌｌｉｍｉｔｉｎｇ
ｇｒｅｅｎ，ｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌｇａｓｍｅｍｂｒａｎｅ（ＩＬＭ），ｔｒｉａｍｃｉｎｏｌｏｎｅａｃｅｔｏｎｉｄｅ（ＴＡ），ｉｎｄｏｃｙａｎｉｎｅ
ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ
１９８８年，Ｇａｓｓ提出了关于特发性黄斑裂孔发病机制、分期及可行性研究方向的假说，他指出玻璃体切线方向的牵引力是发生黄斑裂孔的原因，此后玻璃体切割手术即被广泛应用于治疗特发性黄斑裂孔促其愈合。目前公认的黄斑裂孔修复的标准程序包括玻璃体切割，内界膜的剥除，应用Ｃ３Ｆ８等长效气体来进行气液交换。随着研究的深入，手术治疗特发性黄斑裂孔在各手术进程中技术运用都有所进展。
自从玻切手术问世的３０年以来，对于玻切仪器的要求也在向更精细更高功效的方向发展。具吸引力的精细玻切仪器是以减少巩膜切口的创伤性为基础上而设计的，通过巩膜切口的自动封闭，从而提高手术的效率，加快术后恢复。因此在传统的三切Ｄ２０Ｇ玻切器械的基础上诞生了２３Ｇ及２５Ｇ…玻切器械。这些新型的显微外科器械包括玻璃体切割、玻璃体剥膜器、及显微镊，运用这些器械可以进行经
结膜免缝合（ＴＳＶ）的玻切手术【２】。所谓的ＴＳＶ畏Ｐ运用小直径的器械直接从结膜插入巩膜进入玻璃体腔，形成的小口径通道可以不需缝合取出器械后自行愈合。当然２３Ｇ及２５Ｇ系统与２０Ｇ系统相比其灌注率及抽吸率都有所降低。ＴＳＶ２５Ｇ最好的适应证为黄斑手术，包括黄斑前膜（特发、继发）、黄班裂孔（特发性、外伤性）、玻璃体黄斑牵引综合征等。
１９９１年Ｋｅｌｌｙ和Ｗｅｎｄｅｌ【３】报道了通过玻璃体切割手术和玻璃体后界膜的剥除减轻黄斑裂孔处的牵引力而使全层黄斑裂孔解剖上的闭合率达到５８％。虽然玻切手术技术及器械在不断更新，但是由于玻璃体的透明性使玻璃体的切割仍旧是一个不确切的过程。２０００年，Ｐｅｙｍａｎ［４】等报道了玻切手术时眼内注射去炎松（ＴＡ）使透明的玻璃体可视化从而帮助手术医生将后部玻璃体与视网膜完全区分开。去炎松是一种不溶于水的类固醇，具有抑制炎症的作用，并且已经开始运用于各种眼内疾病（女【ＩＰＶＲ及眼内新生血管形成等）的治疗【５’６】。尽管Ｐｅｙｍａｎ等具体描述了整个手术过程，但是并没有提供有关去炎松运用于玻切手术的效力及毒性方面的足够数据。人们发现使用去炎松的玻切术后白内障的发生及术后高眼压成为最常见的手术并发症ｆ７，ｓｌ。随后，有学者［９１报道借助去炎松除了可以使玻璃体在手术中更清晰可见，从而使后部玻璃体的切除更加安全彻底外，与常规玻切手术相比还可以减低对血眼屏障的损害。通过去炎松的使用，术中负压吸引可以设置较低而使后部玻璃体可以轻易被分离，而且后部玻璃体的分割不必总从视盘处开始，可以从任何可见的切割中断位置继续，这样就可以避免不必要的术中视网膜撕裂，并且由于去炎松较强的抑制炎症作用，减轻了术后网膜的水肿，术后眼底也更清晰可见。报道９中同时指出术中眼内注射去炎松剂量小，并且绝大部分会被清除，所以术后高眼压发生的几率较低，而且手术中可以同时选择做白内障摘除。
通过玻切手术联合气体填塞及选择性的视网膜前膜剥除使手术的成功率达到６０％＿＿７０％［３，１０】。许多学者已经报道了内界膜（ＩＬＭ）的剥除对于黄斑裂孔的玻切手术是有益的，黄斑裂孑Ｌ手术中内界膜的剥除显示了超过９０％的裂孔封闭率…】并且降低了２次手术的几率【１２】。手术中剥除组织的显微结构显示内界膜上的细胞向成纤维细胞分化，这些细胞可能通过在内界膜表面上产生收缩力，导致了黄斑裂孔的形成、增大【１３】。虽然内界膜本身并不具收缩性质，但它为在切线方向产生牵拉力的收缩性组织提供了支架¨引。然而术中内界膜的剥除对于有经验的玻切手术医生