《安全生产许可证》申办
申 报 资 料
XXXXXXXXXX有限公司
2011年12月3日
资 料 目 录
一、安全生产许可证申请书
二、采矿许可证、工商营业执照复印件
三、主要负责人、安全管理人员、特种作业人员资格证书复
印件
四、安全管理机构设立及配备专职安全管理人员文件 五、从业人员缴纳工伤保险证明 六、作业场所治理危害检测报告 七、矿山救护协议 八、岗位责任制 九、安全生产管理制度 十、事故应急救援预案 十一、各工种目录清单
十二、从业人员接受企业内部安全生产教育培训花名 十三、验收评价报告
附件：关于企业申办《安全生产许可证》的请示及相关资料
文件
附件1
申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：
非煤矿矿山企业
安 全 生 产 许 可 证
申 请 书
申请单位 取证单位 联 系 人 联系电话 填写日期 2011年12月3日
国家安全生产监督管理总局制样
填 写 说 明
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或
用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其
余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。 三、申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记
地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应
当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：
1． 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、
××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采； 2． 尾矿库填写：尾矿库运行；
3． 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探； 4． 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；
5． 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井
下作业、油建、管道储运、海油工程。
六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表
人用钢笔或签字笔签字。
《安全生产许可证》申办
申 报 资 料
XXXXXXXXXX有限公司
2011年12月3日
资 料 目 录
一、安全生产许可证申请书
二、采矿许可证、工商营业执照复印件
三、主要负责人、安全管理人员、特种作业人员资格证书复
印件
四、安全管理机构设立及配备专职安全管理人员文件 五、从业人员缴纳工伤保险证明 六、作业场所治理危害检测报告 七、矿山救护协议 八、岗位责任制 九、安全生产管理制度 十、事故应急救援预案 十一、各工种目录清单
十二、从业人员接受企业内部安全生产教育培训花名 十三、验收评价报告
附件：关于企业申办《安全生产许可证》的请示及相关资料
文件
附件1
申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：
非煤矿矿山企业
安 全 生 产 许 可 证
申 请 书
申请单位 取证单位 联 系 人 联系电话 填写日期 2011年12月3日
国家安全生产监督管理总局制样
填 写 说 明
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或
用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其
余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。 三、申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记
地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应
当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：
1． 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、
××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采； 2． 尾矿库填写：尾矿库运行；
3． 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探； 4． 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；
5． 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井
下作业、油建、管道储运、海油工程。
六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表
人用钢笔或签字笔签字。